Protocolo de tratamento para mordida cruzada posterior unilateral

A mordida cruzada posterior durante o período da dentição mista deve ser corrigida o mais precocemente possível, pois garante o correto posicionamento dos ossos, dentes e articulação temporomandibular durante o crescimento e desenvolvimento de todo o sistema dentário. Este artigo relata um paciente de 9 anos com mordida cruzada posterior unilateral funcional que foi tratado com parafuso expansor Hyrox modificado. O artigo discute um protocolo de tratamento simples, barato e eficaz. A patologia foi corrigida afrouxando ativamente o parafuso por 15 dias, utilizando-o para retenção por 5 meses e observando por 5 anos após o término do tratamento.

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A consistência do resultado durante o tratamento a longo prazo depende em grande parte do diagnóstico precoce e da eliminação oportuna do fator etiológico, bem como do uso do dispositivo corretamente selecionado.

A mordida cruzada posterior pode ser definida como uma discrepância transversal entre os maxilares; esse fenômeno é observado em crianças com dentição decídua e mista com prevalência de 7 a 23%. Esse tipo de má oclusão é comum, por isso corrigi-la é uma tarefa importante do odontopediatra.

Esta prevalência da doença torna esta má oclusão um desafio particularmente importante para a prática de odontopediatras.

As crianças que sofrem desta má oclusão apresentam um complexo craniofacial estreitado.

A etiologia é multifatorial e inclui respiração bucal, disfunção muscular e/ou hábitos de sucção prolongados. Dentre todos os casos de mordida cruzada posterior, 97% dos indivíduos apresentam contatos prematuros entre fissura e tubérculo durante os movimentos habituais da mandíbula, o que cria um deslocamento lateral, estabelecendo uma mordida cruzada unilateral funcional. Estudos tomográficos demonstraram assimetria condilar em crianças com decussação posterior, mas a simetria é restaurada após o tratamento. Se esta condição não for tratada, o côndilo pode sofrer reestruturação à medida que a criança cresce para compensar a assimetria. A autocorreção é rara, acredita-se que durante a correção da má oclusão durante o período de crescimento e desenvolvimento sejam resolvidos problemas associados ao esqueleto craniomandibular. A maioria dos casos de mordida posterior funcional requer um dispositivo de expansão maxilar.

Embora um grande número de artigos tenha sido publicado sobre este assunto, o objetivo deste artigo é relatar um protocolo simples, barato e eficaz para o tratamento da mordida posterior funcional pelos médicos atuais.

Descrição do caso

O paciente é um menino de 9 anos e 10 meses com queixa de defeito estético ao sorrir; foi examinado no programa de ortodontia preventiva da Faculdade de Odontologia de Arazatuba da Universidade Estadual de São Paulo.

Diagnóstico

A avaliação intraoral inicial revelou que o paciente estava no primeiro estágio da dentição mista. Havia falta de espaço para um incisivo lateral superior direito permanente. O quiasma posterior estendia-se do canino decíduo ao primeiro molar permanente, e no lado esquerdo havia apenas o canino decíduo no quiasma. Havia inclinação lingual excessiva dos processos alveolares maxilares e mandibulares, além de leve desvio da linha média na posição de oclusão cêntrica (fig. 1).

Figura 1

À direita, apesar da decussação, são mostradas a relação sagital normal dos caninos decíduos, uma leve inclinação mesial do segundo molar decíduo e a posição do primeiro molar permanente de acordo com a primeira classe da classificação de Engle (Fig. 2) .

Figura 2

No lado esquerdo, foi revelada uma relação sagital normal dos caninos decíduos, apesar de sua completa decussação, e os molares decíduos e permanentes estavam em posição normal (fig. 3).

Figura 3

Apinhamento moderado foi detectado entre os incisivos centrais superiores permanentes (fig. 4).

Figura 4

Os sinais clínicos descritos foram observados no paciente em posição de oclusão central. A análise dinâmica demonstrou diferenças na posição mandibular durante a relação cêntrica e a oclusão cêntrica, o que é um fator importante na determinação da oclusão funcional. O diagnóstico foi feito: mordida cruzada funcional posterior com prognóstico favorável.

Tratamento de mordida cruzada

A mordida cruzada foi tratada com parafuso expansor Hyrax modificado. O dispositivo foi confeccionado com parafuso expansor de 9 mm fixado nos molares decíduos e caninos com fios rígidos (o anel foi cimentado nos segundos molares decíduos com cimento de ionômero de vidro) (fig. 5).

Figura 5

Sequência de tratamento

Sequência de tratamento:

1. introdução do dispositivo Hyrax;
2. radiografia oclusal antes da expansão (fig. 6);
3. 2 turnos de ativação a 1/4 por dia, um pela manhã e outro à noite;
4. trituração de caninos temporários para remover bloqueio de expansão;
5. alcançar hipercorreção transversal (Fig. 7);
6. radiografia oclusal após expansão final (fig. 8);
7. período de retenção de 150 dias usando o próprio dispositivo;
8. retirada do aparelho e monitoramento periódico a cada 6 meses.

Figura 6

Figura 7

Figura 9

resultados

Em relação aos resultados intraorais, a vista anterior mostrou melhora acentuada na sobreposição vertical e restauração da dimensão transversal. A inclinação vestibular dos dentes foi restaurada, levando em consideração o desenvolvimento morfogenético da mandíbula superior (Fig. 9). Vale ressaltar que a linha média também ficou centralizada após a correção.

Figura 9

No plano oclusal, na fase inicial do tratamento, ficou evidente a falta de espaço para o incisivo lateral superior permanente e o apinhamento dos incisivos centrais estava presente (fig. 10). Porém, houve então uma notável melhora no contorno da mandíbula superior e na inclinação axial dos dentes posteriores, e um aumento nas distâncias intercaninos e intermolares.

Figura 10

Os resultados obtidos mostraram estabilidade satisfatória durante o período pós-contenção de 1 ano (Fig. 11).

Figura 11

O acompanhamento realizado durante os 5 anos seguintes revelou que o paciente apresentava oclusão normal (Fig. 12 e Fig. 13) e ilustrou a importância de tratar esta má oclusão no momento adequado.

Figura 12

Figura 13

Discussão

O protocolo de tratamento descrito neste artigo incluiu o uso de um dispositivo fixo conhecido como expansor Hyrax modificado, ativações duplas diárias de 1/4 de volta até atingir a correção máxima e retenção por 150 dias e acompanhamento a cada 6 meses. Este protocolo é amplamente utilizado neste ambiente clínico e tem alta garantia de sucesso.

O aparelho utilizado foi desenvolvido com base no aparelho Biederman. Possui formato simplificado com ganchos nos caninos e derivações distais à superfície palatina dos primeiros dentes mastigadores permanentes. Este dispositivo possui uma estrutura rígida, é facilmente adaptado e fixado aos dentes de suporte, é fácil de limpar e permite um controle preciso do processo, o que poderia resultar em correção excessiva. Vários tipos de aparelhos, como placa de acrílico com parafuso expansor e hélice torcida, podem ser utilizados para corrigir uma mordida cruzada posterior funcional. A descrição dada neste protocolo não indica a superioridade de um dispositivo sobre outro, mas oferece evidências clínicas de um método de tratamento simples e eficaz.

Um estudo anterior recomendou a ativação de meia rotação por dia e utilizou um aparelho com expansor que simulava a extensão rápida da maxila. No presente protocolo de tratamento, a essência foi utilizar o mesmo número de ativações, ajustadas à ausência de dor ou desconforto do paciente. O período de retenção de 150 dias está de acordo com a literatura, na qual os autores realizaram um estudo clínico em crianças nas mesmas condições clínicas deste caso.

Em 2013, Lippold et al. realizaram um ensaio clínico randomizado para avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico em crianças com dentição decídua ou mista com crossover posterior funcional e concluíram que os aparelhos utilizados para corrigir esse problema são eficazes e melhoram as relações oclusais e o crescimento craniofacial. Os autores enfatizaram a importância do tratamento ortodôntico precoce.

Se o paciente ainda apresentar mordida cruzada posterior no final da puberdade, isso não permitirá que a maxila se desenvolva normalmente no plano transverso. Portanto, um problema de origem dentoalveolar pode se tornar um problema para todo o esqueleto, podendo posteriormente necessitar de intervenção cirúrgica para correção.

Segundo Pinto et al., 2001, durante o período de crescimento craniofacial, a mordida cruzada posterior funcional não tratada não resultará em crescimento do lado não afetado da maxila, enquanto o lado afetado apresentará crescimento limitado. Alguns estudos mostraram que esse crescimento causará assimetria facial.

Crianças com dentição decídua ou mista não apresentam necessariamente sinais de disfunção craniomandibular com esta patologia de má oclusão; podem desenvolver-se num período posterior de crescimento. Portanto, o diagnóstico precoce e a correção desta má oclusão em pacientes que se encontram na fase de crescimento e desenvolvimento da dentição é de vital importância, pois o principal objetivo do tratamento é o desenvolvimento normal do esqueleto craniomandibular.

Dispositivo Hyrax modificado

Este protocolo de tratamento concluiu que o aparelho Hyrax modificado é fácil de usar e eficaz na correção da mordida cruzada posterior funcional em curtos períodos de tempo. Não requer cooperação estrita com o paciente.

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