Pigmentação das gengivas. Tratamento, erros e complicações

Nos últimos anos, houve uma mudança na odontologia em que a estética se tornou uma prioridade mais alta do que no passado. As expectativas estéticas dos pacientes aumentam constantemente, por isso a pigmentação gengival, especialmente nas áreas que são visíveis ao sorrir e ao falar, tornou-se um componente importante da estética e de um sorriso atraente.

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Embora a pigmentação gengival ocorra em todas as raças, é mais comumente observada em populações de pele escura. As gengivas são os mais pigmentados de todos os tecidos orais. A pigmentação melanina fisiológica é relativamente comum em indivíduos de pele escura e geralmente o grau de pigmentação melanina gengival se correlaciona bem com o grau de pigmentação melanina da pele. A etiologia mais comum dos pigmentos que alteram a cor normal das gengivas é a deposição de melanina pelos melanócitos, que por sua vez depende da atividade da enzima tirosinase.

A despigmentação gengival é um procedimento de cirurgia plástica periodontal para remover gengivas pigmentadas. O procedimento de despigmentação gengival pode ser realizado com laser; porém, conforme descrito neste relato de caso, queimaduras de laser podem estar associadas a esse procedimento e, caso isso ocorra, devem ser tratadas posteriormente.

Caso clínico

Neste caso clínico, o paciente apresentava extensa ulceração elíptica no lado direito da mandíbula superior na região dos pré-molares. O osso alveolar subjacente foi exposto e as margens gengivais circundantes estavam inflamadas. Após desbridamento da área e retirada do tecido ósseo sequestrado, foram colocados enxerto ósseo e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial por meio de técnicas microcirúrgicas para correção do defeito. Este relato de caso tem como objetivo aumentar a conscientização sobre as potenciais complicações da cirurgia de despigmentação gengival e apresentar uma possível abordagem para o tratamento de tais complicações.

Devido à pandemia de pigmentação melânica oral e às altas demandas cosméticas atuais, o tema da pigmentação gengival ganhou grande importância. A despigmentação gengival é um procedimento de cirurgia plástica periodontal em que as gengivas pigmentadas são removidas. Até o momento, diversas técnicas diferentes têm sido utilizadas para despigmentação gengival, incluindo técnicas mecânicas, cirúrgicas, eletrocirúrgicas e criocirurgias; cauterização com agentes químicos; enxertos de gengiva e lasers. A cirurgia com bisturi para despigmentação foi testada ao longo do tempo e continua sendo o padrão ouro.

Laser para remover pigmentação gengival

Os lasers comumente usados para despigmentação gengival são dióxido de carbono (CO2) (10.600 nm) e granada de ítrio-alumínio dopada com neodímio (Nd:YAG) (1.064 nm), embora granada de ítrio-alumínio dopada com érbio (Er:YAG) (2.940 nm ) tem atraído recentemente cada vez mais atenção. A terapia a laser remove o pigmento melanina por ablação (da palavra ablação) do tecido epitelial. Isso exige que os melanócitos estejam dentro do alcance de penetração do laser e contenham melanina para absorver e converter a energia luminosa em calor por meio da fototermólise. A intensidade e o intervalo de tempo das repetições dependem dos métodos de tratamento utilizados. Existem inúmeras opções de tratamento para despigmentação, mas o laser está emergindo como o método mais eficaz, aceitável e confiável. O uso do laser está associado a menos dor em comparação com outros métodos de tratamento.

No presente caso clínico ocorreu queimadura de laser em decorrência do uso indevido durante o procedimento de despigmentação. Uma revisão dos incidentes relacionados ao laser relatados na literatura mostrou que a maioria deles envolvia lesões oculares ou cutâneas. Poucos artigos na literatura relataram queimaduras de laser em membranas mucosas e nenhum relatou queimaduras de laser associadas a procedimentos de despigmentação gengival. Segundo o autor, este é o primeiro relato de caso clínico de queimadura gengival a laser em decorrência da despigmentação a laser e sua eliminação.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 28 anos, recebeu correção estética de gengiva ulcerada com exposição óssea no maxilar superior direito, na região pré-molar, em decorrência de despigmentação gengival a laser, realizada há 2 meses em clínica particular. A paciente relatou que o procedimento deixou uma área exposta que não cicatrizava e que não houve melhora nas semanas seguintes. Como resultado, ela decidiu buscar uma opinião sobre o assunto junto ao Departamento de Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade King Abdulaziz, Jeddah, Arábia Saudita.

Cirurgia plástica para reparar queimaduras nas gengivas

Ao exame, foi observada uma grande ulceração elíptica estendendo-se da borda mesial do dente nº 3 até a borda mesial do dente nº 5 (Figura 1). O osso alveolar subjacente foi exposto e as margens gengivais circundantes estavam inflamadas. Foi realizada cirurgia plástica periodontal corretiva, incluindo remoção do sequestro ósseo, aumento da camada óssea subjacente e reconstrução do tecido mole sobrejacente. Além disso, devido à ferida fina e à dificuldade de reparo posterior, foram utilizadas técnicas de microcirurgia periodontal.

Figura 1: Fotografia intraoral preliminar da região dos pré-molares superiores à direita, que mostra osso alveolar exposto com margens gengivais inflamadas na ferida.

Após anestesia local, foi feita uma incisão medial ao sulco gengival, que foi limitada à superfície vestibular do dente nº 4 com lâmina microcirúrgica (SM Blade, Hartzell, denmat.com) (Figura 2). As bordas da ferida foram cuidadosamente desbridadas com a mesma lâmina para criar uma ferida recente. Um elevador periosteal microcirúrgico (Micro Elevator, Hartzell) foi usado para elevar suavemente as margens gengivais coronais e para criar uma bolsa usando dissecção romba (Figura 3 e Figura 4). O sequestro ósseo foi removido e o osso alveolar subjacente foi recontornado usando uma faca piezoelétrica (Piezotome, Satelec Acteon, dental-bone-surgery.com) (Figura 5).

Foto 2. A incisão é feita com lâmina microcirúrgica.

Foto 3. O deslocamento da borda marginal é realizado com elevador periosteal microcirúrgico.

Foto 4

Foto 5. Recontorno ósseo e estimulação do sangramento ósseo

Após a indução do sangramento, 0,5 cm3 de osso desmineralizado liofilizado (Ace Surgical Supply, acesurgical.com) foi enxertado para cobrir o osso exposto e as raízes (Figura 6). Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi retirado do palato ipsilateral (Figura 7) e colocado sob a bolsa gengival e sobre o enxerto ósseo. O enxerto gengival foi fixado e a incisão suturada com categute cromado com pontos simples interrompidos (Figura 8). Após suturar a área doadora (palato), a área receptora foi protegida com curativo periodontal (COE-Pak™, GC America, gcamerica.com).

Foto 6: Osso liofilizado desmineralizado adicionado sobre osso e raízes expostas.

Foto 7. Mucosa do palato após retirada do enxerto de tecido conjuntivo.

Foto 8. As costuras finais são feitas sem tensão. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi suturado às papilas e o retalho bucal foi suturado sobre o enxerto com catgut cromado.

O paciente foi encaminhado para casa com prescrição de antibiótico (500 mg de amoxicilina, três vezes ao dia durante 7 dias) para minimizar o risco de infecção e antiinflamatório não esteroidal (400 mg de ibuprofeno). Ela foi instruída a enxaguar com clorexidina duas vezes ao dia durante 2 semanas. O paciente foi prescrito uma vez por semana durante as primeiras 2 semanas (foto 9 e foto 10) e depois uma vez por mês durante 3 meses. Após 3 meses de acompanhamento pós-operatório, a recuperação foi adequada tanto no local receptor quanto no doador (Figura 11 e Figura 12), e o paciente ficou satisfeito com o resultado.

Foto 9. Local receptor pós-operatório após 2 semanas. Foto 10. Área doadora pós-operatória após 2 semanas.

Foto 11. Local receptor pós-operatório após 3 meses.

Foto 12. Área doadora pós-operatória após 3 meses.

Laser

O laser é um dispositivo simples que revolucionou a prática clínica. No entanto, a diversidade das tecnologias laser em termos de diferentes comprimentos de onda, modos de energia e configurações levou ao surgimento de uma variedade de protocolos clínicos na odontologia geral e na periodontia em particular. Dada esta variedade, os médicos só devem implementar tratamentos a laser depois de obterem um conhecimento profundo da tecnologia e de como utilizá-la corretamente para maximizar os benefícios e minimizar o risco de lesões.

Despigmentação a laser

O prognóstico da despigmentação a laser costuma ser favorável. À medida que o uso de lasers se torna mais comum e suas aplicações se tornam mais diversificadas, a regulamentação do uso de lasers e o monitoramento de segurança são considerações importantes. O acompanhamento após esse tratamento é importante, pois todos os procedimentos a laser apresentam riscos inerentes, incluindo queimaduras, e o prestador do tratamento deve fornecer os cuidados necessários.

Como nem todos os lasers funcionam da mesma forma, os médicos devem ser treinados em cada um deles. O médico deve considerar o tipo de laser utilizado e suas indicações, bem como compreender a biofísica do laser, as configurações adequadas para um determinado procedimento e o que fazer caso ocorram complicações. Neste relato de caso, o paciente foi encaminhado à clínica do autor e não tinha certeza do tipo de laser utilizado no tratamento anterior do paciente.

Giannelli et al estudaram a eficácia clínica de dois lasers diferentes para despigmentação gengival, o laser de diodo e o laser Er:YAG. Eles relataram que o laser de diodo deu melhores resultados. Eles também concluíram que o laser Er:YAG deve ser usado com cautela, pois muitas vezes resulta na ablação incompleta do epitélio gengival com cristas epiteliais mais profundas, exigindo procedimentos repetidos e, portanto, aumentando o risco de danos à lâmina própria. Faz com que os vasos sanguíneos se dilatem, o que resulta no atraso na cicatrização de feridas. Esses e outros dados confirmam que o laser diodo tem o benefício do uso seguro e bem-sucedido em casos de hiperpigmentação gengival com mínimo trauma intra e pós-operatório.

O paciente deste caso sofreu complicações causadas pelo uso inadequado do laser durante a despigmentação gengival. Presumivelmente, seus ferimentos não foram intencionais e seu dentista não fez nada de errado de propósito.

Felizmente, a mucosa oral é altamente tratável em comparação com os fibroblastos da pele. Histologicamente, os fibroblastos da mucosa oral são fenotipicamente diferentes dos fibroblastos da pele e estão mais intimamente relacionados aos fibroblastos embrionários. Tais diferenças contribuem para a rápida cicatrização da mucosa oral. Outra razão para a cura rápida é que a mucosa oral está constantemente coberta de saliva, que contém muitos fatores de crescimento e peptídeos e proteínas biologicamente ativos. Estas substâncias promovem o crescimento e a diferenciação dos tecidos, promovendo assim a cicatrização de feridas. Vale ressaltar que se a lesão for profunda (atinge o osso, como neste caso), estará indicado o tratamento das bordas necróticas da ferida e, em seguida, o transplante de tecido nesta área.

Outro elemento importante associado à cicatrização prejudicada de feridas é a hipóxia. As feridas devem ter pressão mínima de oxigênio de 30 mmHg. Arte. para divisão celular normal e um mínimo de 15 mm Hg. Arte. para proliferação de fibroblastos. A oxigenação adequada é crítica para a proliferação celular, angiogênese, síntese de colágeno e reepitelização. Portanto, neste caso, o desbridamento cuidadoso do osso necrótico para expor novo osso saudável com neovascularização foi obrigatório para obter pressão mínima de oxigênio e subsequente cicatrização normal da ferida.

Além da presença de osso morto, outra possível contribuição para a cronicidade e atraso na cicatrização neste caso foi o fato de a ferida esticar a membrana basal através do tecido conjuntivo e criar necrose óssea. Como os principais elementos da membrana basal incluem colágeno tipo IV e moléculas de adesão (lamininas e fibronectina), que são importantes para a ligação do fator de crescimento de fibroblastos e do fator de crescimento endotelial vascular, eles influenciam a angiogênese e aceleram o processo de cicatrização.

Para evitar complicações, se o médico tiver dúvidas, pode ser aconselhável utilizar um comprimento de onda mais longo, com baixa fluência e alta duração de pulso. Isto se baseia no princípio da conservadoridade, segundo o qual um tratamento mais intensivo pode ser aplicado posteriormente. Porque o tratamento que já começou e se tornou excessivamente intensivo não pode ser cancelado. Além disso, embora todos os técnicos de laser devam tomar todas as precauções para evitar a ocorrência de queimaduras, eles também devem estar cientes das técnicas fundamentais pelas quais as queimaduras podem ser tratadas, caso ocorram.

O principal obstáculo para a realização da operação neste caso clínico foi o correto tratamento do osso necrótico, pois dentro de uma pequena ferida o autor tinha que alcançar (chegar ao) osso vivo para garantir um bom suprimento sanguíneo ao enxerto sobrejacente posteriormente introduzido. Clinicamente, o osso necrótico aparece como uma área exposta, branca ou amarelada, indolor. Porém, em casos com grande área, pode apresentar sintomas de infecção secundária, levando a inflamação, formação de pus, odor desagradável e dor. As tentativas de cobrir osso necrótico com retalhos locais ou enxertos de tecidos moles muitas vezes falham, resultando em subsequente exposição óssea e perda de tecido mole sobrejacente. Neste caso, a operação foi realizada com instrumentos de ampliação e o cirurgião tentou remover o osso necrótico até que o osso vital fosse exposto antes da sutura. No entanto, foi extremamente difícil.

Despigmentação gengival com laser

Complicações potenciais podem surgir da despigmentação das gengivas a laser. Os profissionais que utilizam lasers devem ter extremo cuidado e compreender como prevenir o tipo de lesão descrita aqui. No entanto, o risco de queimadura a laser nunca pode ser completamente eliminado. Todos os profissionais de laser devem estar familiarizados com as técnicas apropriadas para tratar queimaduras, caso elas ocorram.

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