Uso da terapia com plasma autólogo no tratamento integrado da periodontite moderada a grave em pacientes com doenças sistêmicas (diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares): relato de caso

Relevância

Os pacientes com diabetes mellitus continuam sendo um grupo específico de pessoas para as quais qualquer intervenção cirúrgica ou periodontal é difícil. Isso está relacionado à piora de todos os processos reconstrutivos e/ou regenerativos devido a alterações metabólicas e micro e macrovasculares, que levam a danos irreversíveis nos órgãos e sistemas. Os pacientes com diabetes mellitus são sempre considerados um grupo de risco específico.

De acordo com a análise das publicações médicas internacionais mais recentes, a terapia com plasma autólogo tornou-se quase a única possibilidade de salvar os membros de pacientes com alterações tróficas evidentes, como, por exemplo, o “pé diabético”. Na odontologia, esse método não é amplamente utilizado para patologias semelhantes.

Considerando a relevância do problema descrito acima, desenvolvemos um protocolo que combina o protocolo periodontal clássico com a terapia com plasma autólogo, com o objetivo de melhorar os processos reconstrutivos do tecido ósseo e dos tecidos periodontais em pacientes com diabetes mellitus.

Em janeiro de 2017, um paciente de 53 anos procurou a clínica com queixas de mobilidade dentária, sangramento gengival durante a escovação, mau hálito e dificuldade para mastigar devido à ausência de alguns dentes.

Estado geral: face simétrica, ligeiramente hiperemiada. Linfonodos periféricos não palpáveis. A abertura da boca está ligeiramente limitada.

Está em acompanhamento ambulatorial com endocrinologista devido ao diabetes mellitus tipo II. Uma vez por ano, realiza tratamento hospitalar programado para a doença de base. Está em acompanhamento com cardiologista. Doença arterial coronariana. Hipertensão arterial. Aterosclerose.

Esteatose hepática. Faz uso regular dos medicamentos: Concor, Tritace, Teveten, Clibonet, Ezetrol, Tulip, Norvasc.

História da doença atual. A última reabilitação protética foi realizada há 10 anos. Devido à atrofia do tecido ósseo em mais de ?, foram extraídos os incisivos centrais inferiores 4.2-3.2 e os dentes posteriores 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6. Posteriormente, foram instalados implantes nas regiões 3.6,4.6,4.1,3.2. Os incisivos superiores foram desvitalizados. Foi instalada uma prótese metalocerâmica com função de contenção, de 1.3-2.3. O paciente procurou a clínica para dar continuidade à reabilitação protética.

Fórmula dentária

0 – dente ausente. Pt – periodontite. П – restauração. Impl. – implante. К – coroa.

И – dente artificial. Recessão – recessão.

PA 158/98 FC 82

Exame objetivo:

Mucosa de coloração arroxeada-azulada, pastosa, com sangramento à sondagem. A papila interdental entre 1.2-1.1 está penetrada por massas caseosas, que estão aderidas aos tecidos circundantes. Sangramento abundante à sondagem, especialmente na região de 1.3-2.3 e na superfície palatina de 1.6-2.4. À palpação, há exsudato purulento de 1.3 - 2.3. A profundidade de sondagem das bolsas periodontais varia de 3 mm a 11 mm; mobilidade dentária de grau II–III; recessões gengivais de até 4 mm — as marcações foram registradas no periodontograma (Fig. 8-A).

Fenótipo gengival médio. Vestíbulo bucal raso; bridas bucais e frênulo do lábio superior inserem-se na crista do processo alveolar. Na região do segmento 4.3-3.2 da parte alveolar da mandíbula, há alterações cicatriciais pós-operatórias. (Fig. 1)

Fig. 1. Fotografia do paciente antes do início do tratamento periodontal.

Índices: PMA=84%, PI (modificação de Rassel) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Oclusão

Oclusão dentária do tipo ortognática. Devido às alterações destrutivas nos tecidos periodontais e à mobilidade dentária, identificam-se áreas de contatos prematuros. Oclusão dinâmica traumática.

Exames complementares

Tomografia computadorizada (TCFC).

1.6 -1.3, 2.4 - atrofia óssea horizontal de ? do comprimento da raiz,

1.2-2.2 – atrofia óssea horizontal superior a ? do comprimento da raiz,

1.4 – alterações periapicais, rarefação óssea de 2x2 mm,

2.4 – alargamento uniforme do espaço periodontal de natureza oclusal traumática,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – atrofia horizontal de 1/3 do comprimento da raiz (Fig. 2).

Fig. 2. Tomografia computadorizada do paciente antes do tratamento periodontal. A – projeção panorâmica. В – corte horizontal da maxila.

Г- corte sagital de 1.2. Д-1.1- corte sagital. Е -2.1 – corte sagital.

Resultados dos exames laboratoriais antes do início do tratamento (Fig. 3).

Fig. 3. Resultados dos exames de sangue: nível de hemoglobina glicada excessivamente elevado (há risco de eventos vasculares), presença de trombocitopenia (fator que influencia o retardo dos processos regenerativos) e alterações no perfil lipídico (marcador de alterações ateroscleróticas e de risco aumentado de doenças cardiovasculares).

Com base nos dados obtidos, foi estabelecido o diagnóstico.

Diagnóstico: Periodontite crônica generalizada de grau moderado a grave. Exacerbação. Edentulismo parcial secundário na maxila e na mandíbula, classe II de Kennedy. Oclusão traumática. Diabetes mellitus tipo II. Doença arterial coronariana. Hipertensão arterial. Esteatose hepática.

Recomendado:

Devido ao diabetes mellitus do paciente, à insuficiência de tecido ósseo para a instalação de implantes na maxila e à recusa categórica do paciente em usar prótese removível, mesmo temporária, foi definida uma conduta voltada à preservação dos dentes.

O paciente está ciente dos possíveis riscos e da possibilidade de extração dos dentes caso o resultado do tratamento não seja eficaz, em razão de seu estado somático complexo.

Foi elaborado um plano de tratamento complexo, por etapas, que inclui:

1. Tratamento periodontal segundo a metodologia desenvolvida por nós, voltada à aceleração e à melhora da reconstrução dos tecidos periodontais em pacientes com microangiopatia acentuada associada a doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

a. Criação de condições favoráveis aos processos de reconstrução tecidual: uso de vitamina D, ômega-3 em alta dose, vitaminas e oligoelementos.

b. Controle da inflamação aguda dos tecidos periodontais (realização de raspagem subgengival fechada, associada à terapia antibacteriana). Terapia com PRP – plasma autólogo obtido por centrifugação suave, sem). Procedimento: no mesmo dia após a raspagem subgengival fechada e repetição a cada 2 semanas, por 3 vezes, a cada 3 meses.

2. Repetição do tratamento endodôntico dos incisivos 1.2-2.2 e desvitalização dos dentes -1.4,1.3, 2.3, para melhorar o perfil bacteriano dos tecidos periodontais.

3. Elevação do seio maxilar à esquerda, 1 mês após a realização da raspagem subgengival fechada. Instalação de cicatrizadores gengivais, com correção da região das cicatrizes pós-operatórias previamente formadas, seguida de reabilitação protética de 43,33.

4. Ajuste oclusal seletivo após a estabilização dos tecidos periodontais.

5. Consulta com endocrinologista e cardiologista. Internação programada. Exames laboratoriais de triagem.

6. Controle e novo tratamento da região de 1.3-2.3. Novo ciclo de terapia com PRP.

7. Após 1 mês, instalação de implantes na região de 1.5-1.6.

8. Após a estabilização do estado gengival, refazer as próteses considerando o novo nível da margem gengival.

9. Consultas de controle para procedimentos terapêuticos e preventivos destinados à manutenção dos tecidos periodontais, a cada 3 meses.

Tratamento

Foi prescrita terapia antibacteriana – Trichopol (conforme o esquema), e tratamento de suporte:

Ômega-3, complexo vitamínico para diabéticos, Bifiform.

Após 3 dias.

PA 148/92 FC74

Exame objetivo: o sangramento gengival persiste; à palpação, não há drenagem de pus.

Tratamento: sob anestesia infiltrativa. Foi realizada raspagem subgengival fechada, utilizando ultrassom e curetas manuais, até a profundidade total das bolsas periodontais dos dentes superiores e inferiores. Foi realizada a desepitelização do terço superior da bolsa periodontal. Tratamento medicamentoso. Terapia com PRP, com injeções submucosas na maxila e na mandíbula. Foi aplicado o curativo periodontal Reso Pac.

Recomendações de higiene bucal: escova dental cirúrgica, gel dental oxigenado e produtos para higiene da língua.

Ao longo de 1,5 mês, foram realizadas 3 sessões de terapia com PRP, com intervalo de 2 semanas.

Repetição do tratamento endodôntico dos incisivos centrais superiores do segmento 1.2-2.2 e tratamento endodôntico inicial de 1.4-1.3. Elevação do seio maxilar à esquerda. Foram instalados cicatrizadores gengivais em 43,33, seguidos de reabilitação com coroas provisórias parafusadas.

Após 4 meses.

PA 142/84 FC 72

Exame objetivo: mucosa cianótica, com áreas de coloração arroxeada, pastosa (Fig. 4). Sangramento à sondagem em 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Pequena quantidade de biofilme dentário mole e duro nas regiões cervicais de 1.2-2.2, 4.3-3.2, nos contatos interproximais e na superfície oral, em extensão inferior a 1/3. Higiene satisfatória.

1.2-1.1, 2.1-2.2 – à palpação, há exsudato seroso na região dos contatos interproximais; a profundidade de sondagem das bolsas periodontais nas superfícies de contato é de até 8 mm, de até 5 mm na superfície vestibular e de até 4 mm na superfície palatina. Mobilidade dentária de grau I-II.

Índices: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Oclusão.

Após a estabilização dos tecidos periodontais, observa-se contato prematuro entre os dentes centrais superiores e inferiores, o que resulta em oclusão traumática crônica.

Fig. 4. Estado da mucosa 4 meses após a realização do primeiro conjunto de procedimentos periodontais e de intervenções (tratamento endodôntico do segmento 1.4-2.3, elevação do seio maxilar à esquerda e reabilitação protética provisória de 3.3, 4.3)

Na TC e nas radiografias periapicais: 13-23 – aumento do volume ósseo de até 1/3 - ?, observam-se depósitos dentários subgengivais na superfície das raízes, no terço médio da raiz; ausência da cortical óssea nas regiões interdentais; espaço periodontal ligeiramente alargado; ausência de alterações periapicais.

1.2 – observa-se padrão de estruturação do tecido ósseo (Fig. 5).

Fig. 5. No corte horizontal da maxila, em 1.2, observa-se reabsorção óssea focal (Б); na série de cortes sagitais da TCFC nas regiões de 1.2-1.1 (Г) e 2.1-2.2 (Д), observa-se aumento do volume ósseo no terço apical. Nas radiografias periapicais de 1.2-2.2 (А), nas superfícies radiculares de 2.1-2.2 (Д), observam-se depósitos dentários radiopacos.

Tratamento

Foi realizado desgaste oclusal de 1 mm na altura dos incisivos centrais inferiores e ajuste da superfície palatina de 1.2,1.1,2.2. No segmento 1.3-2.3, sob anestesia infiltrativa, foi realizada raspagem subgengival fechada até a profundidade total das bolsas periodontais, limpeza das raízes dentárias com glicina em pó e tratamento medicamentoso da região das bolsas periodontais. Membranas de PRF foram suturadas nas áreas dos defeitos ósseos (Fig. 6-А, Б). Foi aplicado um curativo periodontal

Prescrição medicamentosa: doxiciclina, ômega-3, complexo vitamínico para diabéticos, Bifiform.

Fig. 6. А – preparação da membrana de PRF. Б – aspecto da mucosa após a cirurgia, com suturas de Prolen 5 -0.

В, Г – estado da mucosa 2 semanas após a intervenção cirúrgica.

Após 2 semanas.

Queixas: nenhuma.

Exame objetivo: 1.3- 2.3 – cicatrização por segunda intenção. Suturas preservadas. Higiene satisfatória. Ausência de exsudato à palpação.

Tratamento: remoção das suturas. Terapia com PRP.

Conjunto de procedimentos cirúrgicos e protéticos:

- Após 3 semanas, foram instalados implantes nas regiões de 2.5, 2.6. Após 5 meses, foram instalados cicatrizadores gengivais na região dos implantes 2.5, 2.6.

- Após 1 mês, foram instaladas coroas provisórias parafusadas sobre os implantes 2.5-2.6; foi realizado ajuste oclusal seletivo e moldagem para as próteses definitivas 2.5, 2.6.

- Após 1 semana: foram instaladas coroas definitivas em 2.5-2.6, confeccionada uma chave de silicone para o segmento 1.3-2.3, removidas as próteses antigas de 1.3-2.3 e instaladas próteses provisórias (Fig. 7).

Fig. 7. Estado da gengiva 7 meses após a intervenção periodontal na região de 1.3-2.3 e o conjunto de procedimentos protéticos.

PA 133/80 FC 69

Queixas: nenhuma. Refere ausência completa de sangramento.

Exame objetivo: mucosa rosa-pálida, moderadamente úmida. Ausência de sangramento à sondagem; não são identificadas bolsas periodontais (Fig. 8-Б). À palpação, não há exsudato sob a margem gengival.

Índices de higiene: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Fig. 8. А – periodontograma do estado dos tecidos periodontais antes do início do tratamento.

Б – periodontograma do estado dos tecidos periodontais 1 ano e 4 meses após o término do tratamento periodontal.

Dados da tomografia computadorizada (Fig. 9).

Fig. 9. Tomografia computadorizada do paciente no último exame periodontal de controle.

А – projeção panorâmica. Б – corte frontal na região de 1.3 -2.1: aumento da altura e da densidade dos septos interdentais. В – corte horizontal da maxila.

Г- corte sagital de 1.2. Д - corte sagital de 1.1. Е – corte sagital de 2.1.

Tratamento

1.3 – 2.3 ajuste das coroas provisórias na região cervical (Fig. 10. В-Г).

Terapia com PRP.

Recomendado: após 2 semanas, iniciar a reabilitação protética complexa subsequente – reabilitação com próteses cerâmicas sem metal de 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Realizar acompanhamento programado e procedimentos periodontais terapêuticos e preventivos a cada 3 meses. Manter acompanhamento ambulatorial com endocrinologista e cardiologista.

Conclusão:

A inclusão da terapia com PRP no tratamento complexo da periodontite moderada a grave em pacientes com patologias somáticas (diabetes mellitus tipo II e doenças cardiovasculares) permitiu acelerar o processo de reconstrução dos tecidos periodontais e melhorar os resultados esperados quanto à preservação dos dentes anteriores. Também permitiu alcançar remissão em longo prazo. Obtivemos ganho ósseo horizontal, mesmo com nível criticamente elevado de hemoglobina glicada no sangue do paciente, sem o uso de materiais osteoplásticos, utilizando uma combinação de diferentes formas de plasma autólogo. Após o tratamento, o paciente relata melhora da qualidade de vida.

É importante destacar a necessidade de estudar a eficácia do efeito do plasma autólogo no processo de reconstrução e regeneração dos tecidos periodontais, bem como sua incorporação à prática diária de cirurgiões-dentistas periodontistas e cirurgiões.

Fig. 10. Estado da mucosa na maxila antes do tratamento periodontal, А-Б. Estado da mucosa após o término do tratamento periodontal, В-Г.