Fraturas do maxilar inferior em crianças

Uma fratura mandibular pode causar dor intensa para uma criança e extrema ansiedade para os pais ou responsáveis. Embora o padrão de fraturas e lesões relacionadas seja semelhante em crianças e adultos, a incidência é bastante baixa. Devido a uma série de fatores, incluindo a complexidade anatômica da mandíbula em desenvolvimento em uma criança, o tratamento dessas fraturas difere daquele em adultos e pode representar grandes desafios para o odontopediatra.

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Várias opções de tratamento para fratura mandibular estão disponíveis, como protetor bucal fechado/aberto com fixação ao redor da mandíbula, fixação com arco e protetor bucal cimentado. Este artigo examina 19 casos de fratura utilizando vários métodos de tratamento.

As fraturas da mandíbula estão entre as mais comuns em pacientes jovens. A incidência de fraturas mandibulares em crianças varia de 0,6% a 1,2%. As causas mais comuns de fratura em crianças foram quedas (64%), acidentes automobilísticos (22%) e acidentes esportivos (9%). As fraturas de mandíbula costumam causar lesões dentárias (39,3%). Além disso, acredita-se amplamente que os padrões de fratura mudam com a idade. McGraw e Cole relataram que as fraturas se movem da região superior para a inferior da face com o aumento da idade.

As fraturas da mandíbula podem ser diagnosticadas clinicamente, mas devem ser confirmadas radiograficamente. As fraturas que ocorrem em crianças apresentam desafios para alcançar e manter a estabilidade. O tratamento de crianças é difícil devido à complexidade anatômica do desenvolvimento da mandíbula inferior, à presença de germes dentários e à erupção de dentes temporários e permanentes. Os métodos de tratamento mais comuns são talas com fixação ao redor do maxilar inferior, cimentação da moldeira na arcada dentária e fixação da arcada dentária segundo Erich.

Este artigo apresenta vários métodos de tratamento para fraturas mandibulares em crianças.

Casos clínicos: seleção de pacientes

Dezenove pacientes com idades entre 3 e 12 anos com lesões maxilofaciais (Fig. 1 e Fig. 2) foram avaliados pelo Departamento de Odontopediatria e Odontologia Preventiva do KD Dental College and Hospital, Mathura, Índia.

Figura 1

Figura 2

Foram coletados históricos detalhados de casos e realizados exames clínicos e radiográficos, como ortopantomografia, radiografia oclusal e radiografia periapical intraoral (Figura 3 a Figura 8). Após uma avaliação minuciosa, foi feito o diagnóstico do tipo de fratura e criado um plano de tratamento para cada paciente. O consentimento informado foi obtido dos pais e, em alguns casos, o tratamento foi realizado sob anestesia geral com consentimento por escrito obtido dos pais.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Preparação de talas acrílicas

Para cada paciente, foram feitas impressões de alginato nos maxilares superior e inferior e modelos foram preparados. Nos casos de fratura desviada, a cirurgia foi realizada em modelos fundidos (fig. 9 e fig. 10). Após o preparo nos modelos, eles foram instalados em posição modificada, obtendo-se a oclusão correta com o maxilar superior oposto. Ambos os modelos foram estabilizados e instalados no articulador. A tala foi confeccionada com resina acrílica autopolimerizável incorporando projeções labial e bucal (Figura 11).

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Para fraturas deslocadas

Nas crianças com fraturas desviadas, a arcada dentária da mandíbula foi reduzida manualmente sob anestesia geral com oclusão na posição recomendada e uma tala de acrílico foi instalada. Incisões perfurantes foram colocadas nas áreas submandibular e submentoniana para facilitar a passagem do furador ósseo mandibular Kelsey-Fry, que foi passado lingualmente ao longo do corpo da mandíbula através da incisão e perfurando a mucosa lingual. Um fio ortodôntico de calibre 26 foi aplicado ao furador. Uma vez que o fio foi preso ao furador, ele não foi removido até que a ponta do furador atingisse a borda inferior da mandíbula, e então o fio foi cuidadosamente movido para dentro do sulco bucal ao longo do corpo da mandíbula para evitar lesões. Um fio foi passado de cada lado, tomando precauções para evitar lesão do feixe neurovascular no forame mentoniano. (Fig. 12).

Figura 12

Para fraturas não deslocadas

Nas crianças com fraturas não deslocadas, uma tala acrílica preparada foi colocada no arco mandibular e a oclusão foi verificada. Uma vez alcançada a oclusão adequada, a placa foi cimentada diretamente na arcada dentária com cimento de ionômero de vidro. (Ketac™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (Figura 13).

Figura 13

Consertando o arco

Antes da colocação do arco, a oclusão foi verificada para confirmar se os dentes estavam totalmente deslocados em seu contato normal. O arco de fábrica foi cuidadosamente ajustado em forma e comprimento para evitar danos ao tecido gengival. O arco foi adaptado próximo à arcada dentária e colocado entre o equador do dente e a gengiva. O arco foi estendido até o último dente em ambos os lados da boca. Os braquetes foram colocados simetricamente nos maxilares superior e inferior para atingir as forças de tensão projetadas (confiáveis) em ambos os arcos para treinamento funcional usando materiais elásticos. Para fixação do fio, foi preparada uma ligadura de cada lado na região dos pré-molares. A arcada dentária foi posicionada e fixada com twister de fio. O fio foi cortado com uma fresa e as pontas afastadas da gengiva para evitar danos. A fixação da região maxilofacial foi realizada com elásticos (hastes elásticas) para controle intraoperatório da oclusão (fig. 14).

Figura 14

Cada paciente recebeu instruções pós-operatórias, foi recomendada dieta pastosa e líquida e foi prescrita profilaxia antibiótica.

resultados

Em todos os pacientes, as talas e os arcos foram removidos após 2 a 4 semanas. Radiografias pós-operatórias foram obtidas para confirmar a consolidação do local da fratura antes da remoção da tala (Figura 5 e Figura 8), e todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses. Nenhum paciente apresentou complicações no pós-operatório; consolidação e consolidação inéditas dos segmentos fraturados ocorreram em todos os pacientes. Em um paciente, o tempo de cicatrização foi prolongado devido ao deslocamento da tala, que foi cimentada novamente. Houve uma ligeira discrepância na oclusão em alguns pacientes, que foi autocorrigida ao longo do tempo.

Lesões maxilofaciais em crianças

Lesões maxilofaciais em crianças são incomuns. Pode ser observado em diversas áreas da mandíbula, incluindo côndilo, alvéolo, corpo, sínfise, parassínfise, ângulo, ramo e processo coronoide, segundo Haug e Foss. Dos 19 casos apresentados neste artigo, oito foram fraturas de sínfise/parassínfise, quatro de corpo de mandíbula, quatro de parassínfise, e houve casos isolados de fratura de corpo e côndilo, corpo e parassínfise, ramo e sínfise (Tabela 1). Nesta série de casos, a etiologia mais comum foram as quedas, representando 80% de todas as crianças. A maioria das crianças tinha menos de 6 anos de idade (12 crianças), com uma proporção de homens para mulheres de 4:1.

O tratamento de fraturas mandibulares em crianças difere um pouco daquele em adultos, incluindo alterações anatômicas, taxa de cicatrização, grau de cooperação do paciente e potencial para alterações no desenvolvimento mandibular. O método de tratamento de fraturas da mandíbula em crianças depende da idade e do estágio de desenvolvimento dentário. Fraturas minimamente deslocadas podem ser tratadas com dieta leve, analgésicos e antibióticos. Contudo, em crianças muito pequenas, a cura pode ser prolongada devido à falta de cooperação. Nesses casos, a confecção de uma tala e sua cimentação na arcada dentária podem ser utilizadas para superar esses obstáculos.

Na presente série de casos, seis pacientes relataram fratura irregular de sínfise/parassínfise tratada com talas acrílicas fixadas na arcada dentária por um período médio de 2 semanas. Todos os 19 pacientes apresentaram cura satisfatória em 2-3 semanas sem complicações. Além disso, a redução da lacuna oral era uma característica comum em crianças após fratura mandibular, que melhorou com o tempo (Fig. 15 e Fig. 16). As fraturas deslocadas devem ser reduzidas e imobilizadas. As crianças demonstram maior potencial osteogênico e maiores taxas de cura do que os adultos. Portanto, o deslocamento anatômico em crianças deve ser realizado mais precocemente e o tempo de imobilização deve ser menor (2 semanas).

Figura 15

Figura 16

Na presente série de casos, sete fraturas desviadas foram reduzidas e imobilizadas com talas com fios ao redor da mandíbula, dois casos foram tratados com fixação com fio e um caso teve tala fixada na arcada dentária. Um caso em que a tala foi cimentada apresentou retardo na cicatrização devido ao deslocamento da tala ocorrido devido à dissolução do cimento. Estudos anteriores demonstraram que o uso do arco restringe a ingestão normal de alimentos em crianças, resultando em perda significativa de peso. Aqui, na presente série de casos, a fixação maxilofacial foi realizada com elásticos para que um programa de exercícios ativos pudesse ser iniciado assim que a criança conseguisse cooperar. Períodos prolongados de fixação maxilofacial podem levar à anquilose em crianças e devem ser evitados. Nos casos de fraturas musculares, a reabilitação não cirúrgica é muito popular porque as complicações são mínimas e os resultados são bons tanto em adultos como em crianças. Além disso, em crianças mais velhas, o osso tem menos capacidade de adaptação e remodelação, e a altura do ramo não pode ser restaurada.

Nesta série de casos, a fratura condilar estava associada à sínfise/parassínfise, ramo ou corpo da mandíbula. Nesses casos, foi recomendado o uso emergencial de gesso cilíndrico junto com dieta pastosa e líquida até a imobilização da mandíbula com tala. Os músculos mostraram remodelação ao longo do tempo. O deslocamento aberto com fixação interna rígida raramente é usado para fraturas condilares, a menos que o fragmento deslocado crie uma obstrução mecânica. As fraturas condilares são mais comuns em crianças do que em adultos (50% das fraturas mandibulares versus 30%) porque o côndilo altamente vascularizado e o pescoço fino da criança são pouco resistentes às forças de impacto geradas pelas quedas. Em crianças com menos de 6 anos de idade, as fraturas do côndilo são mais frequentemente intracapsulares do que extracapsulares. Em crianças com mais de 6 anos de idade, a maioria das fraturas do côndilo geralmente ocorre devido a trauma no pescoço. Embora uma abordagem conservadora seja preferida em crianças, às vezes é necessária redução aberta e fixação interna é necessária em casos de fraturas ósseas associadas a fraturas de sínfise/parassínfise para garantir a estabilização da região de sínfise/parassínfise e para facilitar a cicatrização. A dor detectada imediatamente após a lesão em crianças com fratura condilar é causada por espasmo muscular, que remite após 3-4 dias sem o uso de fixação maxilofacial.

Correção de fraturas mandibulares

Reparar fraturas mandibulares em crianças é um desafio dada a idade e as alterações anatômicas da criança. Neste artigo, a fratura mais comum foi a sínfise/parassínfise (42%). O papel do odontopediatra é vital na reabilitação de crianças com tais fraturas. Se os princípios adequados forem seguidos, resultados satisfatórios poderão ser alcançados em crianças com desconforto mínimo.

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