Classificação de Miller da recessão gengival: classes I, II, III e IV

O que é a classificação de Miller da recessão gengival?

A classificação original da recessão gengival, publicada há mais de três décadas, descrevia quatro classes de recessão. Por exemplo, a recessão Miller classe III incluía várias variações sem recobrimento radicular completo. No entanto, hoje em dia, novas técnicas cirúrgicas permitiram aos médicos alcançar potencialmente o recobrimento radicular completo em casos de perda óssea interdental. Atualmente, a papila interdental desempenha um papel importante na odontologia. Este artigo apresenta uma nova classificação da forma da papila interdental, que enfatiza a importância da largura e da altura da papila. Além disso, será apresentada uma classificação atualizada dos termos periodontais.

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 O artigo original, publicado há mais de 30 anos, descrevia quatro classes de recessão na classificação. Uma característica comum das recessões Miller classes I e II era a ausência de perda de osso interalveolar ou tecido mole. A diferença entre as recessões classe I e classe II era se a recessão se estendia além da inserção periodontal.

No entanto, o artigo original não enfatizava a distinção entre gengiva inserida e não inserida. A recessão classe III indicava duas variantes nas quais não havia recobrimento radicular completo. O primeiro caso descrevia um dente extraído sem perda de osso interalveolar nem de tecido mole, enquanto o segundo, pelo contrário, estava associado à perda de osso e tecido mole. As novas técnicas cirúrgicas permitem ao médico alcançar o recobrimento radicular completo em casos de perda de osso interalveolar. A classe IV de Miller descreve a recessão interdental com ausência da papila, o que significa que a raiz não pode ser recoberta.

Como há certa confusão na terminologia periodontal que requer revisão, será apresentada uma nova classificação desses termos (Tabela 1).

Cirurgia plástica periodontal

Quando a classificação original da recessão gengival marginal foi publicada, os periodontistas enfatizavam o tratamento da doença periodontal mais do que a estética. A cirurgia não relacionada à doença era denominada cirurgia mucogengival. Desde a introdução do conceito de cirurgia plástica periodontal, a periodontia entrou em uma nova etapa de desenvolvimento.

Diferentemente da cirurgia mucogengival, a cirurgia plástica periodontal buscava não só alcançar o melhor resultado funcional possível, mas também obter um componente estético. Ao mesmo tempo, as opções de tratamento para a recessão marginal se limitavam ao retalho posicionado lateralmente (LPF) e ao retalho posicionado coronalmente (CPF) e, na região palatina, ao enxerto epitelizado (EPG).

Apesar dos resultados estéticos positivos do uso de LPF e CPF, o EPG tinha sérias desvantagens que não só levavam à repetição da cirurgia, mas também à descoloração da gengiva, seguida da proliferação de tecido conjuntivo, que levava à formação de cicatrizes.

Um grande avanço no tratamento da recessão ocorreu com a introdução do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG). Nesse método, o enxerto era recoberto com SCTG, o que proporcionava circulação bilaminar, suprimento sanguíneo adicional e melhor sobrevivência do enxerto. O enxerto era retirado da região palatina, o que reduzia o desconforto. Os materiais de aloenxerto e xenoenxerto foram substituídos por tecido nativo, o que evitava danos ao palato.

Assim, considerando o desenvolvimento dos métodos cirúrgicos para o tratamento da recessão, a classificação original de Miller foi ampliada e acrescentou-se uma nova classificação da papila gengival.

Classificação de Miller: classes I, II, III e IV

Recessão classe I e II

As recessões classe I e II caracterizam-se pela preservação do osso ou do tecido mole, o que sugere a possibilidade de recobrimento radicular completo. A diferença entre as duas classes é a presença ou ausência de gengiva inserida (Figura 1).

Fig.1 Recessão classe I. Observe que o sulco gengival livre separa a gengiva não inserida da gengiva inserida.

A recessão classe I foi inicialmente descrita como uma recessão que não se estendia até a junção periodontal (MGJ). Se a gengiva permanecesse na superfície vestibular, essa condição era classificada como recessão classe I. Na verdade, se a gengiva não estiver inserida, há uma “recessão oculta”, que deve ser classificada como recessão classe II (Fig. 2).

Fig.2 Recessão classe II. Embora possa haver gengiva na superfície vestibular, se ela não estiver inserida, trata-se de uma recessão classe II. A única maneira de determinar isso com precisão é verificar se a sonda se estende além da inserção periodontal.

Portanto, nos locais onde há gengiva na superfície vestibular, é necessário examiná-la cuidadosamente e determinar se está inserida ou não.
Embora se alcance o recobrimento radicular completo tanto nas recessões classe I quanto nas classe II, as modalidades de tratamento podem variar. Por exemplo, se houver tecido epitelial queratinizado normal na recessão classe I, pode-se sugerir o procedimento mais simples de recobrimento radicular, o CPF. Na recessão classe II, será necessário um retalho de tecido mole. O tratamento da recessão classe II requer procedimentos de enxerto de tecido mais complexos. Combinar as classes I e II em um único ponto da classificação pode gerar confusão na escolha do tratamento. Na opinião do autor, a nova classificação da recessão apresentada no Workshop Mundial sobre a Classificação das Doenças Periodontais de 2017 não levou isso em conta.

Recessão classe III

A recessão classe III foi inicialmente descrita como perda de osso interalveolar e/ou tecido mole ou extração dentária. Nesse quadro clínico, só é possível alcançar o recobrimento radicular parcial. Isso é possível com o uso da técnica do túnel, mas nem sempre se consegue um recobrimento radicular maior na recessão classe III (Fig. 3 e Fig. 4). Na época da classificação original, o foco do tratamento periodontal era manter a saúde e a função gengivais, e não a estética gengival. Na maioria dos casos, o problema subjacente era mais estético do que funcional, e nem sequer se considerava a tentativa de recobrir parcialmente a raiz. 

Fig. 3 A recessão classe III (Fig. 3) foi originalmente descrita como perda de osso e/ou tecido mole ou extração dentária. Só é possível alcançar o recobrimento radicular parcial. O uso de uma técnica de túnel, com descolamento e elevação da papila, pode proporcionar recobrimento radicular adicional em algumas recessões classe III (Figura 4).

Arroz. 4

Recessão classe IV

Na recessão classe IV, independentemente de sua gravidade, não é possível alcançar o recobrimento radicular porque não há papila interdental (Fig. 5).

Fig. 5 Na recessão classe IV, independentemente da gravidade da recessão, não é possível alcançar o recobrimento radicular completo porque não há papila.

Importância das papilas interdentais no recobrimento radicular

Em 1992, Tarnow et al. demonstraram que a altura da papila interdental normal é de 5 mm. Em 1998, Nordland e Tarnow publicaram uma classificação da recessão papilar interdental. No entanto, ela não levava em conta a largura nem a dimensão vestibulolingual da papila. Com o advento da técnica do túnel, as papilas interdentais adquirem um volume normal, especialmente na direção mesiodistal. Uma papila de tamanho suficiente na superfície vestibular proporciona um bom suprimento sanguíneo ao enxerto. Isso ajuda a melhorar o recobrimento radicular nas áreas proximais, conforme a classe III de Miller.

Classificação das papilas interdentais: tipos A, B e C

Com base nas observações do autor, as papilas podem ser divididas em três tipos: A, B e C (Tabela 2).

Os tipos A e B são semelhantes porque o osso interalveolar está preservado. A papila se estende 5 mm coronalmente à crista alveolar.
Eles diferem na largura. Uma papila tipo A tem ≥3 mm de largura na base (Fig. 6) e uma papila tipo B tem <3 mm de largura (Fig. 7). Uma papila tipo C caracteriza-se pela ausência de tecido ósseo interalveolar ou pela perda dentária. (Figura 8). Ou seja, em todos os casos de ausência de osso interalveolar, a papila é classificada como tipo C.

Arroz. 6 Recessão classe II com papilas tipo A. Papilas ≥3 mm.

Fig. 7 Recessão classe II com papila tipo B entre os incisivos centrais. Papila <3 mm.

Arroz. 8 A papila entre os dentes 2.4 e 2.5 é do tipo A. A papila entre os dentes 2.2 e 2.3 é do tipo C. Observe a recessão interdental distal no dente 2.3 e mesial no 2.2.

Quando há perda óssea, a papila pode se estender ≥5 mm em direção coronal. Às vezes é difícil identificar e classificar com precisão uma papila como tipo C porque o formato da papila nem sempre corresponde ao formato do osso. Como há perda óssea no espaço interdental, mas a papila permanece inalterada, observa-se uma recessão oculta. Uma característica distintiva é a perda do septo interdental. A largura da papila tipo C pode ser ≤3 mm.

As recessões classe I e classe II têm papilas do tipo A ou tipo B. A recessão classe III tem uma papila do tipo C e a recessão classe IV não tem papila. As papilas tipo A proporcionam um ambiente favorável à sobrevivência do enxerto, enquanto as papilas tipo B proporcionam uma fonte mais limitada de suprimento sanguíneo e estabilidade à medida que sua largura diminui, reduzindo a previsibilidade do recobrimento radicular completo.
Na região anterior da maxila, a largura da papila tipo A é ≥3 mm. Em contrapartida, na mandíbula, as papilas interdentais raramente são largas, especialmente quando os dentes estão apinhados. A largura, a altura e a distância em relação à crista afetam a quantidade de recobrimento radicular que pode ser alcançada na recessão classe III. A experiência clínica mostra que é necessária uma largura papilar adequada para um suprimento sanguíneo apropriado e para a colocação da sutura no tecido mole.

Conclusão

Com o advento da técnica do túnel e suas modificações posteriores, tornou-se possível o recobrimento radicular completo nas recessões classe III. O formato das papilas torna-se um fator importante nessas áreas. Além das características da papila tipo C descritas acima, a papila deve ter volume suficiente na direção labi lingual para sobreviver ao deslocamento em direção coronal. Em condições ideais, é possível alcançar um aumento de até 2 mm na altura papilar. As vantagens da técnica do túnel incluem o recobrimento completo do enxerto, a delaminação e a elevação das papilas interdentais, além de evitar incisões externas verticais ou horizontais.

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