Aplicação de retalho de retenção papilar

Existem muitas técnicas de utilização do retalho papilar tanto para fins ressectivos quanto regenerativos. Este artigo descreve o desenho de um retalho de retenção papilar que depende de uma abordagem palatina e demonstrou resultados bem-sucedidos em longo prazo.

Saiba mais sobre os tipos de retalhos e seu desenho no webinar Trabalhando com tecidos moles ao redor de implantes: técnicas de incisão e formação de retalhos .

A técnica de preservação papilar descrita aqui é uma modificação do retalho palatino chanfrado de Friedman que contorna o tecido interproximal e bucal, deixando o tecido papilar intacto. As indicações para tal manipulação são muito específicas e seu uso é um tanto limitado. Entretanto, o retalho papilar é projetado para reduzir a profundidade da bolsa periodontal superior a 5 mm e regenerar o tecido duro e conjuntivo nessas áreas.

O tratamento da periodontite inclui idealmente: remoção do patógeno, correção da resposta imunológica do hospedeiro e regeneração de estruturas perdidas de tecidos duros e moles. Pode não ser possível atingir plenamente os objetivos individuais, muito menos todos eles, seja através de tratamento não cirúrgico ou cirúrgico. Contudo, existe um compromisso clínico aceitável: se o médico conseguir pelo menos uma redução na profundidade da bolsa, então o paciente, utilizando práticas adequadas de higiene oral e aderindo a um cronograma rigoroso com o seu médico, pode manter essa profundidade da bolsa, evitando ao mesmo tempo piorando. Na maioria dos casos, a redução da profundidade da bolsa ocorre devido à retração (ou ressecção) da gengiva e não através da restauração do tecido conjuntivo. Em um paciente com risco de sextante anterior maxilar, qualquer tratamento, incluindo SRP (raspagem e alisamento radicular), pode causar “doença do triângulo negro”.

Os pacientes devem estar cientes da possibilidade de recessão dos tecidos moles e suas consequências (aprisionamento de alimentos, dificuldades de fala, imperfeições cosméticas) após a cirurgia não cirúrgica inicial. Os médicos podem influenciar o nível da mucosa no pós-operatório até certo ponto, projetando retalhos que minimizem as alterações na anatomia papilar. Existem muitas técnicas de utilização do retalho papilar tanto para fins ressectivos quanto regenerativos. Uma revisão e análise sistemática dos procedimentos de retalho desde 2012 sugeriu que eles estão se tornando mais populares e apresentando melhores resultados.

Este artigo descreve o desenho de um retalho de retenção papilar que depende de abordagem palatina e tem resultado em longo prazo (28 anos). Ao utilizar a técnica de retalho palatino chanfrado de Friedman modificado, evitamos qualquer manipulação do tecido interproximal ou bucal. Portanto, existem indicações e limitações específicas para seu uso. As indicações incluem defeitos intraósseos e periosteais da região palatina e defeitos interproximais com parede bucal intacta. Para áreas estéticas, defeitos intraósseos >4mm são contraindicação. Para bolsas na superfície palatina >5 mm (defeitos periosteais), defeitos intraósseos nas superfícies bucais podem ser uma contraindicação. SRP e higiene bucal profissional são recomendadas com antecedência em todos os casos. Para defeitos limitados às superfícies palatinas e proximais, as contraindicações são: necessidade de próteses faciais e posterior alongamento da coroa.

O objetivo do retalho de retenção papilar é reduzir a profundidade da bolsa periodontal além de 5 mm e, se possível, regenerar o tecido duro e conjuntivo nestas áreas.

Técnica

A técnica, ilustrada nas fotografias 1 a 25, inclui etapas não cirúrgicas e cirúrgicas. A fase não cirúrgica inclui RAR, tratamento da inflamação gengival e controle rigoroso da placa bacteriana. Se esses problemas não forem resolvidos na primeira fase, o curso do processo após a cirurgia pode ser imprevisível.

Após a conclusão da primeira etapa do tratamento, o médico aprova o tratamento - retalho de retenção papilar. Seu uso permite evitar a manipulação da mucosa nas superfícies proximais na região da borda esmalte-cemento. Reconstruímos a bolsa com tecido palatino. A primeira incisão horizontal com bisel para dentro é feita aproximadamente na metade da profundidade das bolsas palatinas (fotos 1-4). Um palato com abóbada mais alta (e área mucosa maior) exige que a linha de incisão esteja a uma profundidade de 1-2 mm. Se tivermos um palato mais raso, o corte começa na metade da profundidade da bolsa. Em ambos os casos, a incisão inicial é feita em ângulo, distal aos dentes envolvidos, e permanece tortuosa.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

A segunda incisão é feita paralelamente e orientada coronalmente. É tortuoso e está localizado em ângulo com a crista óssea (foto 2-5). O tecido proximal permanece intacto. Feita a segunda incisão, retiramos o tecido mole (fotos 4-5). As degranulações que cobrem defeitos ósseos palatinos ou interdentais podem ser tratadas por alisamento radicular combinado com recontorno ou regeneração. Defeitos verticais podem ser regenerados. Normalmente, um autoenxerto ósseo liofilizado e uma membrana de colágeno reabsorvível são usados para isso. O enxerto pode incluir: modificadores biológicos, fibrina rica em plaquetas, plasma rico em plaquetas, proteína óssea e outros agentes bioindutores.

Figura 5

O retalho palatino é suturado às superfícies intactas da mucosa proximal e bucal com suturas horizontais ou verticais em colchão para garantir uma boa fixação do retalho ao osso, conforme mostrado nas Fotos 6,7,10,11,19.

Figura 6

Arroz. 7

Caso 1: periodontite progressiva generalizada – acompanhamento de 3 anos

Mulher de 34 anos, saudável e não fumante. Há perda óssea horizontal e vertical significativa. A radiografia panorâmica mostrou perda de 50% de osso alveolar (Figura 8). Bolsa periodontal com 6-9 mm de profundidade. A terapia inicial incluindo educação em higiene oral e SRP (4 vezes) foi concluída.

Figura 8

Após esta etapa, as gengivas pareciam menos inflamadas (foto 9). O estágio cirúrgico foi realizado com retalho de retenção papilar desde a borda mesial do dente 5 até a borda mesial do dente 12 (Figura 10-12). Superfícies radiculares palatinas e interproximais, incluindo a superfície vestibular da raiz proximal. Foram aplicadas suturas: suturas simples intermitentes e verticais em colchão. O uso de suturas verticais em colchão permitiu evitar o desenvolvimento da “doença do triângulo negro” após a cirurgia, minimizando a tensão nas pontas das papilas (fotos 11, 12).

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

A cicatrização transcorreu sem complicações, o paciente cumpriu o cronograma de observação de 3 meses. Três anos após a cirurgia. O paciente apresenta uma profundidade de bolsa estável de 3 mm ou menos (foto 13). Com o tempo, nenhuma recessão significativa foi observada e a margem gengival no palato permaneceu no nível apical (Figura 14, 15).

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Caso 2: Periodontite crônica generalizada de gravidade grave, acompanhamento por 31 anos

Homem de 42 anos, saudável, não fumante, com periodontite crônica generalizada grave (Figura 16, 17). A mobilidade inicial dos dentes anteriores da mandíbula superior é de 1-2 graus, a profundidade da bolsa é de 7-9 mm (palatina - 8 mm, vestibular - 2-3 mm). O paciente notou mobilidade e cárie dentária. Além disso, estava preocupado com a estética (presença de diastema).

Figura 16

Figura 17

Figura 18

A terapia inicial incluiu higiene oral e RAR. Depois disso a bolsa do lado vestibular passou a ser de 1-2 mm, e na superfície palatina permaneceu a mesma (foto 18). Após a terapia inicial, aplicamos um retalho de retenção papilar no sextante anterior da maxila.

Após a conclusão do tratamento periodontal, foi realizado um pequeno tratamento ortodôntico para corrigir os espaços entre os dentes e corrigir a mordida.

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Caso 3: Apoio aos “Dentes Desesperados” durante 28 anos

Um paciente de 38 anos, saudável, não fumante, apresentou-se para exame periodontal após ser encaminhado para extração de todos os dentes. O diagnóstico é periodontite progressiva generalizada de gravidade grave. Uma radiografia revelou perda óssea de 60-70% (Figura 23). As bolsas interdentais e palatinas tinham profundidade de 6 a 9 mm. Havia mobilidade.

Figura 22

Figura 23

O paciente foi orientado sobre higiene bucal e RAR. Após isso, a profundidade das bolsas passou a ser de 6 mm, optando-se então pelo tratamento cirúrgico para reduzir ainda mais as bolsas. Na região do sextante anterior da maxila a cirurgia foi realizada com retalho de Widmann. O paciente foi cadastrado e submetido a exames periódicos.

Após 28 anos, o paciente manteve todos os dentes, exceto um, que teve que ser removido por motivos endodônticos. A perda óssea foi interrompida e o nível de atrofia permaneceu estável (Figuras 24,25).

Figura 24

Figura 25

Conclusão

O desenho do retalho proposto por Friedman incluiu: incisões com formato especial, tratamento da superfície radicular, recontorno ósseo e sutura na ordem correta. O desenho do retalho aqui apresentado permite que o tecido papilar permaneça intacto.

Conforme demonstrado nos exemplos acima, os resultados na redução da bolsa e na restauração estética alcançados com o uso do retalho de retenção papilar resistiram ao teste do tempo. Os pacientes que foram submetidos a este tratamento continuam a fazer check-ups regulares com o seu médico e a manter uma higiene adequada. Portanto, os médicos devem examinar cuidadosamente os pacientes antes da cirurgia para selecionar aqueles que irão posteriormente aderir às recomendações. Somente neste caso o resultado alcançado será preservado por muito tempo.

Informações mais detalhadas e atualizadas no webinar Retalho de deslocamento coronal - eliminação cirúrgica da recessão gengival na área de um ou vários dentes .

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