Tratamento da Hiperplasia Fibrosa Induzida por Dentadura com Laser de Dióxido de Carbono

Resumo

A hiperplasia fibrosa induzida por dentaduras é um crescimento adaptativo localizado sobre os tecidos moles do sulco vestibular, causado por irritação crônica de próteses mal adaptadas. A capacidade hemostática do laser de dióxido de carbono é amplamente descrita como sendo um instrumento útil para a cirurgia oral. O objetivo deste artigo é apresentar um caso de uma grande hiperplasia fibrosa induzida por dentadura em um paciente em uso de medicação antitrombótica, demonstrando a utilidade do laser de dióxido de carbono para o tratamento dessa lesão. Um procedimento de excisão foi realizado com laser de dióxido de carbono, com adição de vestibuloplastia sob anestesia local. Após três semanas, a cicatrização da ferida foi concluída sem complicações. Nenhuma complicação foi registrada, como hemorragia, dor, inchaço ou infecção. Um ano após o tratamento, o paciente estava livre de recorrência. O uso de lasers de dióxido de carbono pode ser muito útil na excisão desse tipo de patologia.

Introdução

A hiperplasia fibrosa induzida por dentaduras (epulis fissuratum) é um crescimento adaptativo localizado sobre os tecidos moles do sulco vestibular, causado por irritação crônica de próteses mal adaptadas, com graus variáveis de hipertrofia e hiperplasia. O termo epulis, usado pela primeira vez por Virchoff, que significa “sobre as gengivas”, não é apropriado para essas lesões, pois a mucosa afetada é a mucosa oral do sulco vestibular e não a mucosa gengival. Por outro lado, o termo epulis refere-se apenas ao local. Nesse sentido, concordamos com alguns autores que preferem chamar essas lesões de hiperplasia fibrosa induzida por dentadura.

Clinicamente, esta lesão adaptativa apresenta uma lesão sessil elevada na forma de pregas, com uma superfície lisa e coloração normal da mucosa. Dependendo da intensidade do trauma, a superfície pode se tornar ulcerada. O tratamento definitivo é a excisão com reconstrução protética apropriada. As recidivas são raras, desde que as fontes de trauma e/ou os hábitos do paciente sejam eliminados e a reabilitação protética adequada seja fornecida. Em sociedades modernas, há um número crescente de pacientes mais velhos tratados com terapia antitrombótica, especialmente aqueles com doenças sistêmicas comuns, como doenças cardiovasculares. Nesse contexto, há um aumento do risco de sangramento em procedimentos cirúrgicos dentários.

Os lasers de alta potência são um dos maiores avanços tecnológicos na área da odontologia. Em 1989, o primeiro laser especificamente projetado para uso em odontologia, um laser de dióxido de carbono (CO₂), foi introduzido. O laser CO₂ emite energia com um comprimento de onda de 10,6µm na zona infravermelha que é absorvida pela água. O alto teor de água dos tecidos moles orais torna este laser uma ferramenta útil na cirurgia de tecidos moles orais, com muitas vantagens em relação à cirurgia convencional, incluindo remoção conveniente da mucosa, alta precisão na destruição de tecidos, excelente hemostasia com um campo sem sangue e sem necessidade de suturas. Além disso, a cirurgia sem contato e as propriedades bactericidas do feixe de laser minimizam a possibilidade de infecção pós-operatória, dor e edema. A capacidade hemostática do laser CO₂ é amplamente descrita como um instrumento útil para cirurgia oral em pacientes que sofreram distúrbios sanguíneos. O objetivo deste artigo é apresentar a utilidade do laser CO₂ no tratamento de uma hiperplasia fibrosa induzida por dentadura maxilar em um paciente em terapia antitrombótica.

Relato de caso

Uma mulher de 56 anos foi encaminhada ao departamento de medicina oral para avaliação de uma lesão na maxila. Ela relatou um aumento maxilar com seis meses de evolução e desconforto oral no último mês. A paciente tinha histórico de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva, com 10 e 3 anos, respectivamente. A medicação habitual incluía ticlopidina 250mg duas vezes ao dia e captopril 25mg. No exame oral, uma massa fibrosa de 6 x 3cm, com múltiplas dobras, firme e com coloração de mucosa normal, estava localizada no sulco vestibular maxilar (Fig 1). Ela estava usando próteses dentárias superiores e inferiores mal ajustadas. Não havia adenopatia cervical ou submandibular. O diagnóstico provisório foi hiperplasia fibrosa induzida por prótese. O hemograma completo, os testes de coagulação e a bioquímica geral estavam dentro dos valores normais, com um INR de 3,1. A pressão arterial foi registrada antes da cirurgia (diastólica 90mmHg e sistólica 132mmHg). Ela não havia interrompido sua medicação para a cirurgia com consentimento do médico. Esta lesão foi tratada sob anestesia local com laser CO₂ (10600nm) (DEKA™ Smart US20D, Firenze, Itália), focalizando o feixe para o corte mucoso (Fig 2),

em modo pulsado (50Hz), potência de 4,5 W, ponto de 1 mm, PD 573,25 W/cm², fluência de 11,46 J/cm² e desfoque para coagulação de tecido em modo contínuo, potência de 7W, ponto de 2mm, PD 222,93W/cm² e fluência de 222,93J/cm². As precauções de segurança habituais para proteger o operador, o paciente e o assistente foram seguidas. Além da excisão da hiperplasia fibrosa induzida por prótese, realizamos vestibuloplastia para manter uma profundidade de sulco uniforme (Fig 3). Imediatamente após a cirurgia, a prótese antiga foi relinhada com um condicionador de tecido (Viscogel, DENTSPLY^®, Konstanz, Alemanha). Nenhum ponto foi utilizado e a ferida foi deixada para cicatrizar por intenção secundária. Paracetamol 1g a cada 8 horas durante 3 dias e enxaguatórios bucais de clorexidina a 0,12% foram prescritos. Os tecidos excisados foram enviados para exame histológico de rotina com indicação de excisão a laser de CO₂. Após três semanas, a cicatrização da ferida foi concluída sem complicações (Fig 4). O paciente não relatou dor ou inchaço pós-operatório. O relatório histopatológico revelou “tecido fibroso com infiltração de algumas células inflamatórias, limitado por um epitélio estratificado com acantose, confirmando uma hiperplasia fibrosa induzida por prótese (Fig 5). Uma nova reabilitação protética apropriada foi então fornecida. O paciente teve consultas após um mês e depois um ano depois, sem sinais de recorrência.

Discussão

A maioria da hiperplasia fibrosa induzida por dentaduras ocorre na região anterior das mandíbulas superior ou inferior. Mais de 60% apresentam uma apresentação multifacetada, como foi observado em nosso caso. Elas são mais frequentes em mulheres e em idade avançada.

A excisão cirúrgica é o tratamento definitivo da hiperplasia fibrosa induzida por dentaduras, sempre com a reconstrução protética apropriada. O tratamento geralmente é realizado com excisão cirúrgica convencional usando bisturi. Outras modalidades de tratamento podem ser utilizadas, como laser, eletrotomo ou criocirurgia com nitrogênio líquido. No entanto, o eletrotomo está associado a um elevado efeito de desnaturação térmica e pode causar alguma eletrocontratilidade do tecido muscular subjacente. A criocirurgia pode ter uma falta de precisão de corte. O laser de CO₂ pode ser uma ferramenta útil nesse tipo de cirurgia, com sua precisão de corte e a singularidade de sua técnica não contatante, reduzindo o risco de infecção e a esterilização da ferida cirúrgica. Uma das principais vantagens em relação às cirurgias convencionais é uma excelente hemostasia. Por essas razões, não há necessidade de sutura e a ferida é deixada para se reparar por cicatrização por segunda intenção. Como o paciente apresentado neste artigo, muitos pacientes mais velhos estão medicados com medicamentos antitrombóticos. Como as diretrizes recentes sugerem, o paciente e o cardiologista preferiram não suspender essa medicação durante a cirurgia oral.

Nos últimos anos, a hemostasia a laser foi estabelecida como uma alternativa às técnicas convencionais. Gáspár & Szabó, 1989, não encontraram diferenças significativas entre o grupo de pacientes com diátese hemorrágica e pacientes controle em relação à duração da operação, grau de sangramento, cicatrização da ferida e complicações. Os autores concluem que o laser CO₂ de alta energia foi considerado bem aplicável no campo da cirurgia oral devido ao seu excelente efeito hemostático. No nosso caso, observamos um bom controle de sangramento. Acreditamos que o laser CO₂ é uma ajuda valiosa no tratamento desses pacientes. Vasos sanguíneos menores que 0,5 mm de diâmetro são selados espontaneamente, permitindo excelente visibilidade (campo operatório sem sangue) e precisão ao dissecar através dos planos de tecido. Comparado à cirurgia com bisturi, forma-se um coágulo de colágeno desnaturado na superfície e, com a esterilização a laser da ferida, a reação inflamatória aguda é retardada e mínima, com poucos miofibroblastos e, portanto, pouca contração da ferida.

Vantagens adicionais e importantes dos lasers, como observamos em nosso caso, são as mínimas queixas pós-operatórias, como dor, infecção e edema. Considerando o tamanho da lesão aqui apresentada, é notável que durante o período operatório e pós-operatório a dor esteve ausente. Esta é uma vantagem importante do tratamento a laser relatada por muitos autores. Pogrel et al, 1990, atribuíram essa redução na dor ao fato de que a reação inflamatória associada à aplicação do laser de CO₂ é reduzida, uma vez que ocorre o selamento dos vasos sanguíneos e linfáticos, com a prevenção da extravasamento de fluidos responsáveis pela inflamação e dor. Além disso, a irradiação a laser causa o selamento das terminações nervosas na área de contato cirúrgico e a camada de colágeno desnaturado formada na superfície da ferida cirúrgica serve para isolar dos fluidos orais. No entanto, com a cicatrização secundária da ferida, a reepitelização é retardada e as feridas levam mais tempo para reepitelizar. O processo de cicatrização foi concluído em três semanas com integridade do sulco anatômico. As recidivas são raras desde que as fontes de trauma e/ou os hábitos do paciente sejam eliminados e a reconstrução protética apropriada seja fornecida.

Nesta visão, consideramos que a excisão a laser de CO₂ com a construção de novas próteses é o melhor tratamento para esses pacientes. O laser de CO₂ removeu efetivamente essa lesão extensa e manteve o sangramento sob controle durante o procedimento cirúrgico e o período pós-operatório. Keng & Loh, 1992, em 20 pacientes submetidos à excisão a laser de CO₂ de epulis fissuratum, observaram controle do sangramento na maioria dos pacientes, sem hemorragia no período pós-operatório, assim como notável ausência de dor e infecção. Tuncer et al, 2010, observaram que o laser de CO₂ era um instrumento eficaz para biópsias excisionais de tecidos moles, com complicações intraoperatórias e pós-operatórias mínimas e bom controle da dor em comparação com a cirurgia com bisturi.

Conclusão

Dadas as qualidades intrínsecas do laser de CO₂ quando utilizado para cirurgia de tecidos orais, esta opção de tratamento pode ser muito útil em hiperplasias fibrosas induzidas por próteses, especialmente em pacientes com diátese hemorrágica ou terapia antitrombótica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Marco André Martins

Referências

1. Tamarit-Borrás M, Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Remoção de lesões hiperplásicas da cavidade oral. Um estudo retrospectivo de 128 casos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10(2):151-62.
2. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Patologia oral. Correlações clínicas patológicas. 5ª edição, Saunders: 2008.
3. Niccoli-Filho W, Neves AC, Penna LP, Seraidarian PI, Riva R. Remoção de epulis fissuratum associado à vestibuloplastia com laser de dióxido de carbono. Lasers Med Sci 1999;14:203-6.
4. van Diermen DE, Aartman IH, Baart JA, Hoogstraten J, van der Waal I. Manejo dental de pacientes utilizando medicamentos antitrombóticos: avaliação crítica das diretrizes existentes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):616-24.
5. Frame J. Progresso recente com o laser de CO2 na cirurgia oral. Int Con Ser 2003;1248:3-7.
6. Keng SB, Loh HS. O tratamento de epulis fissuratum da cavidade oral por cirurgia a laser de CO2. J Clin Laser Med Surg 1992;10(4):303-6.
7. Tuncer I, Ozçakir-Tomruk C, Sencift K, Cöloğlu S. Comparação da cirurgia convencional e do laser de CO2 em patologias de tecidos moles intraorais e avaliação do dano térmico colateral. Photomed Laser Surg 2010;28(1):75-9.
8. Gama SK, de Araújo TM, Pinheiro AL. Benefícios do uso do laser de CO2 em ortodontia. Lasers Med Sci 2008;23(4):459-65.
9. Gáspár L, Szabó G. Significado do efeito hemostático dos lasers na cirurgia oral. Orv Hetil 1989;130(41):2207-10.
10. Argüero-González M, España-Tost JA, Velasco-Vivancos V, Gay-Escoda C. Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber). Apresentação de um caso. Odontologia 1994:2:15-22.
11. España JA, Velasco V, Gay-Escoda C, Berini L, Arnabat J, eds. Aplicações do laser de CO2 em Odontologia. Madrid: Ergon; 1995.
12. Anneroth G, Sigurdson A. Lesões hiperplásicas da gengiva e mucosa alveolar. Um estudo de 175 casos. Acta Odontol Scand 1983;41(2):75-86.
13. Canger EM, Celenk P, Kayipmaz S. Hiperplasia relacionada a dentaduras: Um estudo clínico de um grupo populacional turco. Braz Dent J 2009;20:243-8.
14. Pogrel MA. Aplicação de laser e criocirurgia na cirurgia oral e maxilofacial. Curr Opin Dent 1991;1(3):263-70.
15. Neukam FW, Stelzle F. Tratamento a laser de tumores na cirurgia oral e maxilofacial. Physics Procedia 2010;5:91-100.
16. Mahler P, Pouyssegur V, Rocca JP, De Moor R, Nammour S. Cirurgia pré-protética do maxilar edêntulo: aprofundamento vestibular com a ajuda do laser de CO2. Rev Belge Med Dent 2009;64(3):108-13.
17. Horch HH, Deppe H. Novos aspectos dos lasers na cirurgia oral e craniomaxilofacial. Med Las Appl 2005;20:7-11.
18. Gáspár L, Szabó G. Manifestação das vantagens e desvantagens do uso do laser de CO2 na cirurgia oral. J Clin Laser Med Surg 1990;8(1):39-43.
19. Pogrel MA, Yen ChK, Hansen LS. Uma comparação entre laser de dióxido de carbono, criocirurgia com nitrogênio líquido e feridas de bisturi na cicatrização. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:269-73.
20. Fisher SE, Frame JW. Os efeitos do laser cirúrgico de dióxido de carbono nos tecidos orais. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:414-25.