Fluxo de trabalho totalmente digital otimizado para a reabilitação do paciente edêntulo

Resumo

A revolução digital está mudando o mundo, e a odontologia não é exceção. Através do desenvolvimento de novos equipamentos e fluxos de trabalho, o diagnóstico e o tratamento dos pacientes estão se tornando mais simples e mais eficientes. No entanto, uma abordagem completamente digital para o cuidado de pacientes edêntulos pode ser um desafio e exigir muito tempo, pois os locais edêntulos são frequentemente planos, lisos e pouco caracterizados. Este caso clínico pretende apresentar, passo a passo, o fluxo de trabalho completamente digital para a reabilitação de um paciente edêntulo de 67 anos de idade portador de prótese total. O tratamento inclui a tomografia computadorizada Cone Beam seguindo um protocolo modificado de dupla varredura que prevê: a digitalização completa da prótese total existente, o posicionamento do implante por meio de cirurgia guiada após análise computadorizada, a impressão óptica feita com um modelo modificado, a produção de uma barra CAD/CAM em titânio e uma superestrutura de fricção em cromo-cobalto. O fluxo de trabalho completamente digital se mostrou eficaz na restauração da função e estética em um paciente idoso, masculino, edêntulo e reabilitado com uma overdenture completamente suportada por quatro implantes e uma barra CAD/CAM em titânio com um sistema de conectores de baixo perfil e esféricos.

Introdução

O posicionamento guiado do implante é um fator chave para uma terapia implantológica de sucesso. Consequentemente, o posicionamento assistido por computador de implantes está sendo cada vez mais utilizado devido a um planejamento e precisão de transferência do plano virtual para o local cirúrgico mais elevados, se comparado ao posicionamento manual. No entanto, a precisão do posicionamento assistido por computador de implantes depende de diversos fatores, desde a aquisição de dados até o ato cirúrgico. Originalmente, os protocolos cirúrgicos guiados eram realizados com um protocolo de dupla escaneamento. Hoje, o progresso tecnológico contínuo tanto no desenvolvimento computacional quanto no processo de produção dental oferece ferramentas adicionais para o planejamento do tratamento, para o posicionamento cirúrgico e a reabilitação protética em uma abordagem de equipe interdisciplinar.

Uma correspondência correta entre o modelo mestre e a cavidade oral reflete na precisão final de uma prótese total suportada por implantes. Daí, uma impressão precisa dos implantes é um pré-requisito fundamental para a fabricação de um modelo mestre preciso e, portanto, de uma prótese correta. Existem várias técnicas de impressão desenvolvidas para criar um modelo mestre para a produção de uma prótese total suportada por implantes. Em um estudo controlado randomizado recente, os autores concluíram que o resultado clínico de impressões em gesso para pacientes edêntulos é comparável a uma impressão VPS splintada. Hoje, não há dúvida sobre o potencial dos recentes sistemas de impressão óptica intraoral disponíveis no mercado, tanto para diagnóstico e planejamento de tratamento, quanto para a fabricação de próteses fixas. Sua precisão se sobrepõe à da impressão tradicional. Além disso, os scanners intraorais foram utilizados com sucesso também na realização de próteses parciais e completas. No entanto, a digitalização da área edêntula com scanners intraorais pode ser difícil e demorada, pois os locais são lisos e desprovidos de características. Como resultado, a realização de restaurações completas de um arco edêntulo continua sendo um desafio, mesmo quando os dados são adquiridos diretamente com scanners intraorais. O objetivo do presente estudo é apresentar um protocolo completamente digital em uma abordagem sem modelos para reabilitar um paciente edêntulo na maxila com uma overdenture implantada. Uma nova técnica é descrita para desenvolver uma impressão óptica intraoral ideal para o tratamento de um paciente edêntulo.

Caso clínico

Um homem parcialmente edêntulo de 67 anos, portador de prótese total removível na maxila e de prótese parcial total removível na mandíbula, foi encaminhado a um centro privado localizado em Roma, para uma possível reabilitação com implantes. O paciente apresentava há anos uma edentulismo na maxila. No entanto, nunca se sentiu confortável com sua prótese total removível e declarou estar interessado em uma prótese fixa suportada por implantes.

Primeira consulta

Uma vez elaborada a anamnese do paciente, foram tiradas fotografias e radiografias preparatórias, juntamente com uma triagem periodontal e modelos de estudo para a avaliação preliminar. Durante o exame clínico, também foram avaliadas a prótese total removível presente, bem como os aspectos funcionais e estéticos, com especial atenção à forma da prótese, à dimensão vertical da oclusão, ao suporte do rosto e à posição do lábio. O exame extraoral do paciente sem prótese evidenciou um amplo ângulo nasolabial e um suporte labial insuficiente (Fig. 1, 2). Todas as possíveis opções de tratamento foram discutidas e avaliadas junto ao paciente; foram excluídas as próteses fixas suportadas por implante, dada a necessidade de um suporte labial consistente. A escolha, portanto, recaiu sobre a overdenture suportada por implante, considerada a única opção terapêutica possível.

O fluxo de trabalho planejado a nível protético foi iniciado com um protocolo modificado de dupla digitalização, aplicando à prótese completa removível 4-6 gotas de compósito fluido, em substituição aos marcadores esféricos de guta-percha (Fig. 3-6). É realizada a primeira digitalização, uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (Cranex 3Dx, Soredex, Tuusula, Finlândia) do paciente com a prótese dentária completa removível. Foi utilizada uma cera de mastigação para separar os arcos dentários (Fig. 3). A segunda digitalização envolve a prótese dentária completa removível realizada usando um scanner intraoral óptico (Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, EUA) para permitir a fusão dos dados DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) com o arquivo STL (Stereo Lithography interface format) (Fig. 4-5). Usando técnicas de engenharia reversa, foi criado um modelo virtual (Fig. 6).

Os dados STL e DICOM foram importados para um programa de planejamento de software 3D (3Diagnosys versão 4.2, 3DIEMME s.r.l., Cantù, Itália). A superfície reconstruída extrapolada dos dados DICOM e a superfície da prótese gerada pelo processo de digitalização foram sobrepostas com as ferramentas de reposicionamento do software (3Diagnosys versão 4.2, 3DIEMME s.r.l.). Neste ponto, foi projetado o posicionamento de 4 implantes com um diâmetro de 3,5 e 4,5 mm e um comprimento de 13 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul), levando em consideração a qualidade/quantidade óssea, a espessura dos tecidos moles, os pontos anatômicos de referência, bem como o tipo, volume e forma da restauração final (New Ancorvis s.r.l., Bargellino, Itália) (Fig. 7). Após uma avaliação funcional e estética cuidadosa e uma verificação final, o plano protético foi aprovado e um modelo cirúrgico estereolitográfico foi fabricado com uma nova tecnologia de prototipagem rápida (New Ancorvis s.r.l.) (Fig. 8).

Segundo encontro clínico

Uma hora antes da cirurgia de implante, o paciente foi submetido a uma limpeza dental profissional e a uma profilaxia antisséptica por um minuto com solução a 0,2% de clorexidina (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Itália) e um antibiótico (2 g de amoxicilina ou clindamicina 600 mg em caso de alergia à penicilina). A correta correspondência dos modelos cirúrgicos foi cuidadosamente testada diretamente na boca do paciente (fit Checker, GC - Tóquio, Japão). O paciente foi tratado sob anestesia local utilizando articaina com adrenalina 1:100000 administrada 20 minutos antes do procedimento cirúrgico. A guia cirúrgica foi estabilizada utilizando um índice cirúrgico de silicone, derivado do plano virtual e de cinco pinos de ancoragem pré-instalados (New Ancorvis s.r.l.). Os implantes planejados (Osstem TSIII, Osstem) foram colocados com cirurgia flapless usando as brocas dedicadas (OsstemGuide Kit, Osstem) (Fig. 9). Todos os implantes foram inseridos com um torque de inserção mínimo de 35 Ncm de acordo com os protocolos previamente publicados. Os multi unit abutments foram imediatamente parafusados nos implantes (New Ancorvis s.r.l.) logo após o posicionamento do implante e nunca mais removidos. Foi feita a impressão digital (scanner intraoral CS 3600, Carestream Dental LLC) dos abutments, utilizando scan abutments dedicados (tipo AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Figg. 10a, b).

Para melhorar a precisão da impressão digital em um paciente completamente edêntulo, foi feita uma segunda impressão digital usando um modelo opaco dedicado, elaborado a partir do planejamento virtual, estabilizado na boca do paciente utilizando os mesmos pinos da cirurgia guiada. Este modelo foi fabricado mantendo o design dos dentes, mas permitindo a fixação dos suportes de escaneamento (tipo AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Fig. 11). Dessa forma, foi possível sobrepor o novo arquivo STL ao planejamento anterior (Fig. 12). Por fim, os multi unit abutments foram cobertos com os pilares de cicatrização e a prótese removível existente foi rebaseada em consultório com resina autopolimerizável (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, EUA), de modo a não sobrecarregar os pilares de cicatrização. Após a inserção do implante, o paciente foi instruído, também com cópia impressa, sobre o uso dos medicamentos, a higiene bucal e a dieta.

Uma barra anatômica de titânio CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Assisted Manufacturing) foi projetada por um técnico dentário experiente e um designer CAD (M. A.) com base na posição do implante, bem como na forma e no volume da prótese existente (Exocad DentalCAD Engine Build 6136, Exocad GmbH, Darmstadt, Alemanha) (Fig. 13). Foram posicionados três conectores roscados de baixo perfil (OT Equator, Rhein 83, Bolonha, Itália) e duas esferas roscadas micro (Rhein 83, Bolonha, Itália) na barra (Fig. 14). Em seguida, foi projetada diretamente uma estrutura em liga de cromo-cobalto (Fig. 15) de acordo com a montagem dos dentes (exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Os arquivos obtidos foram enviados para o centro de produção (New Ancorvis s.r.l.), onde uma barra de titânio foi fresada a partir de um bloco sólido e homogêneo de liga de titânio médico (Ti6Al4V), enquanto a contra-barra foi fundida com a técnica de laser melting (Fig. 16).

Terceiro encontro clínico

A conexão da barra nos implantes e, em seguida, a conexão da superestrutura na barra foi clinicamente e radiograficamente testada na boca do paciente de acordo com critérios estabelecidos (Fig. 17-18b). Em seguida, foi registrada a relação cêntrica da mandíbula e os modelos mestre, fabricados utilizando técnicas de prototipagem rápida, com análogos implantares especialmente projetados, foram montados em um articulador totalmente ajustável (KaVo Protar evo 7, KaVo Dental, Biberach, Alemanha) (Fig. 19). A análise digital do movimento condilar foi realizada usando o dispositivo Digma ARCUS (KaVo Dental) para verificar e documentar todas as configurações necessárias para a programação do articulador (por exemplo, inclinação condilar, ângulo de Bennett, deslocamento lateral imediato, ângulo de deslocamento). Por fim, a overdenture foi finalizada usando uma máscara de silicone derivada da nova prótese dentária projetada com o posicionamento dos dentes pré-fabricados e selando bem todos os contornos para minimizar a infiltração de alimentos, saliva e vazamentos de ar.

Quarta consulta clínica

A barra de titânio foi parafusada nos abutments de acordo com as instruções do fabricante e a overdenture foi entregue 6 semanas após a primeira visita (Fig. 20, 21). O paciente foi incluído em um programa de acompanhamento no qual a correta manutenção da higiene bucal foi verificada e foram realizadas radiografias após a entrega da prótese. A oclusão também foi verificada em cada consulta.

Discussão

Este caso clínico descreve uma nova técnica para a fabricação de uma prótese dentária completa suportada por implantes, utilizando um scanner digital intraoral para registrar as posições do implante e a morfologia dos tecidos moles.

As tecnologias existentes, como o CBCT, em combinação com a reconstrução tridimensional virtual do posicionamento do implante e a fabricação de modelos cirúrgicos com estereolitografia, são utilizadas tanto no planejamento do tratamento quanto no posicionamento cirúrgico do implante. No entanto, foram relatados erros de 1,5 mm e 1 mm nos planos horizontais e verticais para a técnica CBCT. Além disso, as imagens do CBCT também estão sujeitas a uma forte contaminação por sinais de dispersão que criam grandes artefatos de imagem que limitam as aplicações do CBCT. Para contornar tais inconvenientes e para uma melhor precisão, a prótese dentária removível foi digitalizada utilizando um scanner intraoral.

Os scanners intraorais estão se espalhando rapidamente dentro das clínicas odontológicas para a aquisição de impressões digitais dos dentes e dos implantes, melhorando também o fluxo de trabalho com outras tecnologias digitais já presentes. As impressões ópticas se mostram mais confortáveis para o paciente, otimizando os tempos e melhorando a precisão e a facilidade operacional para o médico. Uma recente revisão sistemática da literatura e uma meta-análise conduzida por Chochlidakis et al. concluem que o scanner intraoral pode ser utilizado de forma segura para fazer impressões de abutments únicos e múltiplos em pacientes com dentição. No entanto, ainda faltam evidências sobre a possibilidade de utilizar scanners intraorais para fazer impressões para restaurações extensas ou em casos de pacientes completamente edêntulos. Em um recente estudo in vitro de Imburgia et al.21, o CS 3600® teve o melhor desempenho em termos de correspondência e precisão, em modelos parcialmente e completamente edêntulos com seis implantes. Mangano et al., em outro estudo in vitro, não encontraram diferenças em termos de correspondência e precisão entre os modelos parcialmente e completamente edêntulos. No entanto, esse resultado pode ser devido ao fato de que os modelos de superfície tridimensional do paciente parcialmente edêntulo não foram seccionados e cortados, e os cálculos relativos foram, portanto, realizados em todo o arco.

No presente estudo, além da aquisição de dados digitais da morfologia dos tecidos moles e posicionamento do implante, foi feita uma segunda impressão óptica com um modelo opaco especialmente projetado em combinação com os mesmos scan abutment (New Ancorvis s.r.l.) para adquirir dados digitais precisos do implante em pacientes completamente edêntulos, como se fosse um paciente parcialmente edêntulo. Este procedimento pode evitar uma consulta necessária para verificar e, portanto, confirmar as posições dos análogos implantários.

A técnica apresentada utiliza a tecnologia CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) com um processo produtivo subtrativo para a realização de uma barra fresada (estrutura primária) e um processo aditivo para a realização de uma superestrutura (estrutura secundária) de fricção. Este percurso de restauração digital pode reduzir o desconforto do paciente e diminuir o trabalho associado à fabricação das próteses removíveis suportadas por implantes. A overdenture completamente suportada por quatro implantes e uma barra CAD/CAM em titânio com um sistema de conectores de baixo perfil pode ser considerada uma opção eficaz e previsível para pacientes com mandíbulas atróficas de classe VI segundo Cawood e Howell. Com o tempo, é possível prever um remodelamento marginal mínimo e complicações limitadas, juntamente com uma boa saúde periodontal e a satisfação do paciente.

Conclusões

O presente caso clínico confirma a alta precisão do posicionamento do implante com cirurgia guiada planejada por computador e apoia o uso de scanners intraorais para obter uma impressão oral ideal mesmo em pacientes edêntulos. São necessários mais estudos com tamanhos de amostra maiores para confirmar os resultados que emergem deste trabalho.

Autores: Marco Tallarico, Danilo Schiappa, Franco Schipani, Fabio Cocchi, Marco Annucci, Erta Xhanari

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