Assimetrias faciais: ortodontia e cirurgia ortognática

Análise

O paciente compareceu à consulta para avaliação e tratamento de deformidade dentofacial, consistente em assimetria maxilar e mandibular e síndrome de dor de disfunção temporomandibular do lado esquerdo.

A exploração demonstrava uma importante assimetria com desvio mandibular para a esquerda e importante inclinação do plano oclusal. Além disso, a articulação temporomandibular esquerda sofria bloqueio articular com redução e episódios intermitentes de dor e incapacidade funcional. Existiam múltiplas compensações dentárias, pelo que foi enviado ao ortodontista para sua correta preparação pré-operatória.

Anamnese

Nome: C.G.

Idade: 34 anos e 9 meses.

História médica: Sem interesse

Motivo da consulta: Encaminhado pelo seu cirurgião maxilofacial devido à sua assimetria.

Diagnóstico

1. Análise extraoral

• Assimetria facial: Desvio do queixo para a esquerda.
• Terços faciais proporcionais.
• Adequada exposição dos incisivos em repouso e sorriso.
• No sorriso, observa-se a inclinação do plano oclusal superior, assim como da linha média dentária superior.
• Perfil reto.
• Escasso contorno mandibular.
• Dobras de gordura submentoniana por excesso de depósito de gordura submental.

2. Análise radiográfica

2.1. Ortopantomografia:

• Dentição permanente.
• Alteração morfológica no côndilo esquerdo que além disso é de menor tamanho.
• Presença dos cordais erupcionados.

2.2. Telerradiografia lateral de crânio e traçado cefalométrico:

• Mesofacial.
• Classe I óssea.
• Incisivos corretamente localizados em relação às suas bases ósseas.

3. Análise intraoral

• Desvio da linha média inferior para a esquerda de 2,5 mm de causa óssea (alteração da morfologia e tamanho do côndilo esquerdo).
• Inclinação do plano oclusal anterior e posterior.
• Compensações dentoalveolares à assimetria em ambas as arcadas:
  • Primeiro e terceiro quadrantes com torque corono lingual excessivo (exceto o 38 que apresenta uma torção corono vestibular acentuada).
  • Segundo e quarto quadrantes com torque corono vestibular acentuado, sendo mais marcado a nível do 48.
• Realce canino direito aumentado. Realce canino esquerdo diminuído.
• Mordida cruzada de 18-48 e 28-38.
• Realce: 2,5 mm.
• Discrepância ósseo-dentária positiva em ambas as arcadas.
• Discrepância de Bolton superior por defeito maxilar.
• Lado direito: Classe III molar e Classe I canina.
• Lado esquerdo: Classe I molar e canina.
• Sobremordida: 2 mm.

Estudo inicial

Montagem em articulador

Plano de tratamento

Uma vez identificada a etiologia esquelética da assimetria, bem como as compensações dentoalveolares geradas, foi proposto ao paciente um tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognática, no qual a fase de ortodontia pré-cirúrgica consistiria em:

• Eliminar ou reduzir as compensações dentoalveolares presentes em ambas as arcadas.
• Abrir espaços distais aos incisivos laterais superiores para sua posterior reconstrução com composite, com o objetivo de adequar o tamanho dentário superior ao inferior.

Cirurgia

Foi realizada intubação nasotraqueal sob anestesia geral.

Foi realizada osteotomia Lefort I multissegmentar para conseguir expansão e nivelar o arco superior. Considerou-se como plano mais estético o descenso do maxilar superior esquerdo, utilizando como filtro o maxilar direito e foram colocados cunhas de hidroxiapatita não reabsorvíveis que desceram o maxilar posterior esquerdo 6 mm na altura do primeiro molar e 3 mm na altura do canino. O maxilar direito pivotou na altura do primeiro molar e o maxilar foi avançado 6 mm sagitalmente.

As osteotomias foram fixadas rigidamente com placas e parafusos sobre a férula intermediária.

Posteriormente, foi verificada a adaptação passiva à férula intermediária e foi realizada septoplastia.

Uma vez fixado o maxilar, gerou-se um importante contato prematuro no lado esquerdo devido ao descenso maxilar, que posteriormente rotacionava a mandíbula, aumentando assim a magnitude da translação de esquerda para direita a ser realizada pela mandíbula.

O segmento mandibular esquerdo avançou 11 mm e girou no sentido anti-horário, e o segmento direito, ao centrar, avançou 3 mm para obter oclusão com o maxilar avançado sagitalmente.

As osteotomias foram fixadas com placas e parafusos bicorticais.

Finalmente, foi realizada genioplastia de avanço, translação para a direita e aumento vertical.

O pós-operatório apresentou inflamação moderada e foi dado alta hospitalar após 36 horas.

Estudo final

Discussão

Os rostos raramente são simétricos. As assimetrias devem ser consideradas em três dimensões. Neste caso, incluía maxilar e mandíbula com uma inclinação importante do plano oclusal. Na preparação desses casos, deve-se levar em conta tanto a inclinação anterior quanto a posterior do plano, junto com a do rebordo mandibular.

A inclinação maxilar é avaliada clinicamente sobre uma medição nos cantos internos. Se estes são simétricos e não existem alterações orbitárias, posteriormente se verifica sobre os modelos articulados em um articulador com transferência de arco facial.

Neste paciente e após um minucioso estudo, decidiu-se resolver a inclinação descendo o maxilar para alongar o rosto e projetar sagitalmente o maxilar e em seguida a mandíbula. Tomou-se como ponto de fulcro o lado contralateral.

A mandíbula do lado esquerdo, ao posterorrotacionar, precisou de um avanço significativo para conseguir o centramento e foi utilizada uma fixação extremamente rígida.

A genioplastia acabou por centrar o queixo e alongá-lo.

Conseguiu-se assim alterar a inclinação e concomitantemente alongar o terço inferior do rosto, resultando em um rosto mais longo, sem estigmas de rosto longo e junto com o avanço dos maxilares aumentou-se o suporte esquelético, produzindo um melhor suporte de tecidos moles e, por supuesto, também se conseguiu um rosto simétrico.

O exame da face e o conhecimento das repercussões que originam as mudanças verticais do maxilar sobre a mandíbula na hora de, posteriormente, trasladá-la horizontalmente, são a chave para melhorar o equilíbrio e a harmonia da face, ao mesmo tempo conseguindo expansão esquelética.

Tecnicamente, o manejo dos ângulos mandibulares nessas alterações tridimensionais é complicado e frequentemente necessita de modificações no design da osteotomia sagital de Obwegsser.

Comparativa pré-cirúrgico/situação final

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Javier Prieto Serrano, Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Reyneke JP. Essentials of orthognatic surgery, pp. 240-245.
2. Buton KW. O uso da análise triangular na análise cefalométrica em três dimensões J. Oms 1984, cap. 12, pp. 62-70
3. Rosen HN. Refinamentos estéticos na genioplastia o papel da disfunção facial. PRS. 95, pp. 463-471, 1995.
4. Obwegesser HL. Anomalias de crescimento mandibular. Rou 2, pp. 215-231.