Fluxo digital: A provisão sobre implantes

Introdução

Atualmente, a terapia com implantes é considerada um tratamento eficaz para a reabilitação funcional e estética dos dentes perdidos, como evidenciam estudos a longo prazo com diferentes sistemas de implantes. Apesar dessas altas taxas de sucesso, os implantes osteointegrados são suscetíveis a mudanças no nível do osso crestal e nos tecidos moles, através da remodelação fisiológica ou processos patológicos, como a periimplantite. Atualmente, acredita-se que a perda óssea precoce pode ser um fator de risco para o início da periimplantite. Portanto, há um maior interesse em manter os níveis ósseos periimplantares, principalmente o osso bucal, devido às possíveis implicações estéticas que podem resultar em recessões do tecido mole vestibular. Por outro lado, um bom suporte em termos de volume de tecido mole aderido perimplantar pode ajudar na manutenção do implante tanto em termos de estabilidade óssea quanto de higiene bucal por parte do paciente.

Daí a realização de provisórios sobre implantes com o objetivo de melhorar ou aumentar o tecido mole perimplantar é uma ferramenta que nunca deve ser subestimada. O fluxo digital para a criação de um provisório sobre implante estético/funcional deve respeitar alguns fatores biológicos que pouco o diferenciam de um protocolo convencional. Poder-se-ia dizer que com a implementação do digital podemos confeccionar elementos protéticos que alcançam uma boa exatidão (Trueness) e precisão (Precision), assim como encurtar o tempo na clínica e melhorar o fluxo de informação com o laboratório. Além disso, são elementos replicáveis com facilidade, sem ter que refazer as medidas do paciente.

Os fatores-chave estão resumidos em 6 pontos: Volume de tecido mole; Nível dos tecidos moles em relação aos dentes adjacentes; Substrato ósseo; Posição do implante em relação ao tecido mole disponível; Conversão do biotipo gengival e Design do pilar protético.

Volume de tecido mole

Lindhe evidenciou que 85% das pessoas apresentam um biotipo grosso e 15% um biotipo fino. Kan e cols. sugeriram que um tecido é grosso se a espessura é >1 mm, em contraste, um tecido é fino se a espessura é <1 mm.

A espessura do tecido tem uma participação direta na influência da recessão. Kan e cols. encontraram que 35 implantes após 90 meses apresentavam uma recessão média de 1 mm. Se considerasse apenas o biotipo grosso, a recessão média era <0.5 mm; com o biotipo fino, a recessão média foi de 1.5 mm. Além disso, as raízes proeminentes provocam um maior afinamento dos tecidos bucais, com um maior risco de recessão. Nas últimas pesquisas, tem-se dado muita ênfase na medição do tecido mole para realmente estabelecer a quantidade de tecido que o paciente apresenta e se este é suficiente para uma correta posição do implante.

A correta medição de tecido mole inclui: a largura horizontal de tecido queratinizado, a quantidade de gengiva aderida vestibular e a altura do tecido mole crestal (espessura vertical da gengiva). (Fig. 1-1).

Sendo o futuro ambiente perimplantar composto por fibras circulares de colágeno que abraçam a porção protética do implante individualizando um contorno crítico e subcrítico (zona conectival e zona de aderência epitelial). (Fig. 1-2).

A formação da largura biológica e a maturação da função de barreira ao redor dos implantes transmucosos requer de 6 a 8 semanas de cicatrização. Para a correta confecção de um provisório sobre implante é importante a presença de uma boa gengiva queratinizada aderida tanto em largura quanto em altura para que o provisório possa criar um ambiente perimplantário de grosso suficiente que permita a estabilidade óssea perimplantária e assim criar um bom perfil de emergência.

Nível dos tecidos moles

De suma importância é a localização da margem gengival em relação aos dentes adjacentes. Podemos encontrar três situações: uma margem gengival mais apical, ao nível ou mais coronal da margem do dente adjacente. (Fig. 2-1) Sendo mais favorável este último pela possível perda de tecido mole que pode ocorrer após a extração.

Nos demais casos, é necessário agir de forma a minimizar os riscos de recessão utilizando, por exemplo, enxertos de tecido mole/ósseo, extrusão ortodôntica, etc., antes da reabilitação protética. O nível do sorriso também influencia na estética; um sorriso alto é o menos favorável em termos estéticos.

Substrato ósseo

A margem gengival da nossa futura prótese está condicionada não apenas pelos tecidos moles peri-implantares, mas também pelo substrato ósseo presente.

É importante identificar: Situação, altura, posição da inserção óssea em seu ponto mais coronal nas peças (ou implantes) adjacentes ao defeito.

O arcabouço ósseo e sua relação com o ambiente do implante são fatores condicionantes da estética rosa.

Tarnow em 2000 identifica que se consegue 100% de formação de papila interproximal apenas quando a distância entre a crista/pico ósseo e o ponto de contato está abaixo de 5 mm. (Fig. 2-2).

Posição do implante em relação ao tecido mole

De acordo com as últimas pesquisas, a posição correta de um implante deve levar em consideração, por um lado, a posição tridimensional correta no osso e, por outro, a relação com o tecido mole disponível. Em um alvéolo pós-extração, uma posição correta é de 4-5 mm abaixo da margem gengival (Fig. 2-3), enquanto que na crista edêntula é importante medir 4 mm de altura vertical gengival, calculada após o primeiro corte para levantar o retalho vestibular (se o tecido não for suficiente, será necessário escolher um implante adequado para sua colocação subcrestal ou realizar um aumento de tecido mole, uma vez que a partir dessa gengiva queratinizada se formará no futuro o espaço biológico perimplantar). (Fig. 1-1a).

Conversão do biotipo gengival

A realização de um enxerto de conectivo na fase cirúrgica ou na segunda fase pode converter um biotipo fino em um biotipo grosso e assim aumentar a estabilidade dos tecidos perimplantares ao longo do tempo. Elian et al em 2007 aconselham uma abordagem trimodal para implantes imediatos com provisão imediata: Enxerto de tecido conectivo, enxerto ósseo e Provisão imediata. (Fig. 2-4).

Kan y col. em 2011 evidenciaram que após um tempo de acompanhamento médio de 4 anos (intervalo, 2 a 8,2 anos), a mudança média global do nível gengival vestibular (–1,13 mm) foi significativamente maior do que a observada no acompanhamento de 1 ano (–0.55 mm), o que sugere que a recessão do tecido gengival vestibular é um processo dinâmico e pode continuar mais de 12 meses após a cirurgia de implante.

Design do pilar protético

O design do pilar protético deve respeitar o ambiente gengival tanto em altura quanto em largura. Sendo a altura do pilar o ponto onde vai começar nosso perfil de emergência. Assim, é aconselhável o uso de uma Ti-base que tenha uma altura de 1 mm se o implante estiver ao nível da crista e de 2-3 mm se o implante estiver subcrestal para não ser compressivo no “túnel ósseo” criado durante o fresamento.

Em contraste com a forma padrão do pilar, o design transmucoso do pilar, quando possível, deve ser côncavo, em vez de convexo. (Fig. 2-5). Os técnicos estão acostumados a moldar o pilar sem considerar a biologia do tecido mole. Geralmente, eles moldam o pilar modificando-o por subtração, mas um pilar convexo provoca uma compressão dos tecidos moles e, portanto, isquemia com a possível recessão associada. A forma de pilar côncavo pode ajudar na preservação do osso crestal criando uma espécie de união conectivo-epitelial com o tecido mole perimplantário com a função de barreira na interface osso-implante e evitando assim a filtragem bacteriana. Dessa forma, favorece-se a preservação, mantendo o tecido mais estável ao longo do tempo. O tecido mole parecerá muito saudável com uma cor rosa claro e, às vezes, com uma característica semelhante ao pontilhado da casca de laranja como o que rodeia os dentes naturais.

Complicações relacionadas ao perfil de emergência

Em alguns casos, a escolha incorreta dos componentes protéticos pode criar sérias complicações. Para evitar a reabsorção óssea, é necessário selecionar com cuidado a altura e a angulação dos pilares. Se os implantes forem colocados subcrestais e optar por uma prótese parafusada, os tampões de cicatrização e seu futuro pilar protético devem ser suficientemente altos para permitir o início da restauração supraóssea e o mais retos possível para não serem compressivos em relação ao túnel criado pelo fresamento; assim, evitamos reabsorções ósseas e consequente recessão gengival. Se optar por uma prótese cimentada, o pilar segue as mesmas regras, mas além disso, a linha de margem da cimentação não deve ultrapassar 1 mm subgengival (em setores com alta demanda estética) para poder eliminar os restos de cimento (quando possível optar por próteses cimento/parafusadas que permitam o polimento extraoral). Em áreas posteriores onde não há alta demanda estética, a cimentação deve ser supragengival.

Outra complicação importante é a escolha do material, o estudo incorreto da margem gengival ou a fabricação inadequada da prótese pode levar à exposição da margem da prótese implantada. Seguindo as indicações anteriores, esses erros podem ser evitados. (Fig. 2-6).

Fluxo digital: realização de próteses provisórias sobre implantes.

No momento de escolher o protocolo adequado para a realização de uma provisória sobre implantes, é necessário levar em conta todos os fatores anteriormente descritos e tentar revelar a quantidade máxima de informação para evitar erros e obter sucesso em cada projeto.

Os procedimentos atuais para a fabricação de uma provisória com fluxo digital apresentam 4 passos “E-D-F-A”:

• Escaneamento digital intraoral utilizando um scanbody ou com a tomada de impressão convencional do implante e sua posterior digitalização através do escaneamento do modelo mestre.
• Design da provisória digital (Fase CAD): Podemos projetar um pilar individual ou utilizar um pilar pré-formado (ex. blocos de PMMA) de acordo com a posição 3D do implante. É realizado a partir de arquivos da biblioteca (pilar do implante) e se projeta a restauração temporária com o material escolhido; o arquivo do pilar individual criado (desenho CAD original) é salvo (como arquivos STL) em uma pasta específica, rotulada como “design de pilar”, pronto para ser recuperado nas fases seguintes.
• Fresagem do pilar ou utilização de pilar pré-formado e fresagem da coroa temporária (Fase CAM); Se optar por uma prótese cimentada, ela será fabricada e posteriormente será realizada sua cimentação sobre o pilar que projetamos.
• Aplicação clínica: Colocação do pilar na boca. (Fig. 3-1).

O processo começa com uma digitalização intraoral do arco de trabalho e do antagonista, registro da oclusão e, em seguida, colocação de um ou vários scanbody (que podem ser personalizados na boca com retoques com fresas para ajustar o perfil de emergência) e sua posterior digitalização. Também podemos realizar a tomada de impressão convencional e a digitalização do modelo mestre. Se utilizarmos um scanner intraoral, devemos prestar atenção às áreas de pontos de contato com dentes adjacentes e áreas oclusais para aumentar a precisão da digitalização, já que nessa área ocorrem frequentemente sobreposições. Neste passo, é realizada uma primeira validação de qualidade.

A digitalização intraoral deve ser realizada com rigor e tentando proceder de uma forma linear (utilizando um protocolo de digitalização com as menores interrupções possíveis) para não criar sobreposições que possam gerar margens de erro na criação do arquivo STL, pronto para ser importado no CAD.

Uma vez importados os scans para o software CAD (Exocad DentalCAD®, Exocad, Darmstadt, Alemanha), o scanbody do escaneamento do implante é substituído pelo arquivo de biblioteca correspondente, e são selecionadas as diferentes bases de união (ex. Ti-base). O design digital do provisional (CAD) deve alcançar o propósito de estabilizar os tecidos perimplantares e garantir uma boa estética. Por essa razão, o enfoque a ser destinado é a criação de um correto perfil de emergência.

Dentro do software CAD, pode-se, portanto, escolher o pilar que melhor se adapte ao contexto e desenhar sobre ele a parte superior de um pilar individualizado; dessa forma, pode-se preparar um provisional convencional de PMMA ou um pilar híbrido individualizado, feito de um Ti-Base (porção inferior) e zircônio/PMMA (porção superior). A porção inferior corresponde à base de união escolhida, que será a zona da união da porção conectival do tecido perimplantar, um componente pré-formado fornecido pelo produtor do implante, acoplado ao implante (para evitar a fratura do zircônio-chipping); a porção superior corresponde à porção individual, que será a zona de aderência epitelial que irá se conformar, sendo esta modelada e depois fresada em zircônio/PMMA em função do perfil de emergência que queremos conformar. Podem ser realizados vários provisórios que serão trocados para modificar de maneira gradual o perfil de emergência (por exemplo, em zonas anteriores com alto requerimento estético onde é necessário um controle estrito do nível da margem).

Após um cuidadoso controle da adaptação oclusal e de verificar a congruência dos pontos de contato, deve-se realizar o polimento e a caracterização para verificar a oclusão. Para verificar a qualidade dos pontos de contato, utiliza-se fio dental que deve passar com um leve esforço. Recomenda-se, por termos biológicos, deixar a restauração provisória durante um tempo, 2 meses, para favorecer a adaptação dos tecidos moles e o uso em ocasião de vários provisórios.

Kokat e Akca em 2013, para realizar um correto design da margem gengival, realizam um protocolo onde utilizam uma sobreposição do escaneamento do implante com um design virtual de um perfil de emergência ideal.

A precisão do perfil de emergência dos provisórios permite obter uma cicatrização ideal dos tecidos moles e determina um condicionamento gengival que, se guiado adequadamente, resulta em uma aparência natural da transição entre a gengiva e o dente, o que também permite ao paciente realizar as operações de higiene bucal de forma simples e eficaz.

O provisório é fabricado de acordo com o material escolhido: VITA, ENAMIC, PMMA, PROCERA, outros.

É de suma importância realizar um design do perfil de emergência convexo e sem degraus ou com um polimento extra, para permitir a migração e consequente criação de tecidos perimplantares estáveis.

Se optar por um provisório cimentado, a cimentação entre o pilar e a coroa provisória pode ser realizada com cimentos duais opacos (Ivoclar Vivadent Multilink Hyutter Pilar ou similares), e a superfície do pilar protético deve evitar ser tratada previamente com jato de areia com óxido de alumínio, pois isso diminui sua retenção.

Conclusão

A utilização de um provisório em implantologia é uma ferramenta útil e muitas vezes imprescindível para potencializar a função e a estética dental dos tecidos moles.

Foram produzidos grandes avanços tecnológicos que estão sendo aplicados na odontologia moderna para facilitar ou ampliar o leque de opções com as quais o profissional conta para seu trabalho clínico.

Atualmente, é viável criar um “paciente virtual” em 3D com a utilização combinada do CBCT, scanner facial e scanner intraoral para um melhor diagnóstico, planejamento e tratamento; além de melhorar a comunicação com o laboratório para que seja mais eficaz.

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