Impressão digital sobre implantes: o que precisamos saber?

Os fluxos de trabalho em todas as especialidades da Odontologia sofreram uma mudança substancial devido à introdução da tecnologia CAD-CAM. Em concreto, as novas técnicas e métodos de planejamento, impressão e fabricação geraram a necessidade de definir novos protocolos de planejamento e execução na prostodontia e na implantologia.

As técnicas convencionais de impressão para registrar a posição de um implante osteointegrado utilizam pilares de transferência conectados ao corpo do implante, cubetas de impressão e materiais elastoméricos como polivinilsiloxano ou poliéter. No entanto, com a chegada do design assistido por computador e da tecnologia de fabricação assistida por computador (CAD-CAM), é possível utilizar um fluxo de trabalho completamente digital baseado apenas no uso de um scanner intraoral e um pilar de impressão digital, comumente denominados em sua terminologia em inglês: scanbody.

A literatura científica recente demonstra que através do uso de scanbodies, as impressões digitais intraorais têm uma exatidão não inferior e em certos cenários, como em casos de reabilitações unitárias, ainda melhor, em comparação com as técnicas convencionais (analógicas) de tomada de impressões.

Além da melhoria evidenciada no conforto para o paciente, a aplicação da tecnologia CAD-CAM na implanto-prótese ajudou a simplificar ou tornar mais eficientes uma série de etapas do tratamento.

O uso de scanners intraorais elimina a seleção e uso da bandeja, gasto de material, tempo de cura dos materiais de impressão, desinfecção e envio de impressões ao laboratório. Além disso, existem algumas vantagens em relação às impressões convencionais, que incluem menor distorção e erro durante as fases de laboratório e uma maior eficiência geral. Por definição, a exatidão é uma combinação de precisão e veracidade. A precisão descreve quão próximas estão as medições repetidas do mesmo objeto entre si, enquanto a veracidade descreve quão longe a medição se desvia das dimensões reais do objeto medido. Ambas são considerações importantes no fluxo de trabalho da odontologia de implantes digitais e devem ser otimizadas não apenas pelos scanners, mas também pelos próprios scanbodies.

Hoje os scanners intraorais alcançaram um nível de precisão sem precedentes, com um erro de veracidade de 20 a 48 μm e uma precisão de entre 4 e 16 μm quando a impressão é parcial.

Os fatores que podem afetar a precisão das impressões digitais na implantodontia são:

• Modelo de scanner intraoral.
• Versão de software do scanner intraoral.
• Estratégia e protocolo de escaneamento.
• Fatores clínicos como saliva, sangue, tecido mole livre e umidade.
• Experiência do operador.
• Scanbody (tamanho, forma, material, bibliotecas associadas), já que é o componente responsável por transferir a informação do implante intraósseo do escaneamento para o software CAD para projetar a prótese.

À medida que aumenta a tendência na odontologia de utilizar mais tecnologia digital, o mercado oferece muitos scanners intraorais com uma qualidade de escaneamento comparável. Além disso, a atualização dos softwares dos scanners intraorais permite melhorar a exatidão do resultado final, embora mantendo o mesmo scanner. Felizmente, há algum tempo, as principais mudanças ocorrem não nos componentes mecânicos dos scanners (“hardware”), mas nos programas e algoritmos que utilizam (“software”), o que permite atualizar os scanners, proporcionando-lhes uma longa vida útil que facilita enormemente sua amortização.

Obter um escaneamento intraoral de máxima exatidão é um resultado dependente do operador. É necessário conhecer a estratégia de cada escâner intraoral que utilizamos para reduzir os fatores que influenciam negativamente na precisão e veracidade, por exemplo, afastar tecidos moles (língua e bochecha) com o uso de espelhos e separadores intraorais, reduzir a umidade intraoral com aspiração contínua eliminando sangue e saliva, e evitar fontes de luz direta na área a ser escaneada.

O desenvolvimento da inteligência artificial pode ajudar no processo de escaneamento, informando o clínico sobre cada detalhe e, às vezes, eliminando fatores clínicos de risco para obter um escaneamento intraoral de qualidade, através de avisos de excesso de luminosidade, eliminação automática de tecido mole móvel e mapas de confiança “reliability map”, entre outros.

Scanbody

Outro fator que também influencia na precisão da impressão digital sobre implantes é o scanbody. Os scanbodies são componentes que são parafusados ao implante e são responsáveis por transferir a posição do implante no espaço, possuem características que variam muito de uma empresa para outra, como: material, forma, tamanho, superfície, conexão, reutilização, compatibilidade de software / scanner, custo e geometria. Geralmente é composto por três regiões: a base ou conexão ao implante, o corpo e a superfície de reconhecimento.

Uma vez realizado o escaneamento intraoral, é gerado um arquivo digital em Standard Tessellation Language (STL) contendo o scanbody. Este arquivo será introduzido em um software de design CAD específico que contém diferentes bibliotecas de scanbodies (Nuvens), através de algoritmos específicos o software CAD identificará o scanbody e o alinhará à sua biblioteca de pertencimento, transferindo assim com precisão a posição do implante no espaço.

Estudos recentes demonstram que geometrias de menor complexidade são mais confiáveis na fase de aquisição de dados, ao escanear intraoralmente, e de alinhamento com as bibliotecas, ao realizar a sobreposição no software CAD. Em geral, objetos com superfícies profundas, escavadas, afiadas, em ângulo ou abarrotadas são mais difíceis de escanear, o que gera uma nuvem de pontos menos precisa. Portanto, a geometria do corpo de escaneamento desempenha um papel muito importante na precisão da transferência digital da posição do implante, fato que tem sido negligenciado na Odontologia nos últimos anos.

Outro ponto a ser considerado durante a seleção de um scanbody é o material do qual é fabricado, e encontramos principalmente dois tipos: Polieteretercetona (PEEK) e titânio. A importância na seleção do material não está tanto no corpo do scanbody, mas sim na base ou conexão com o implante. Uma base radio-opaca, como a oferecida pelo titânio, nos permite fazer uma verificação radiográfica do assentamento do scanbody antes do escaneamento. Por isso, é comum encontrar pilares que têm uma base metálica e um corpo de PEEK, uma vez que isso facilita o escaneamento ao evitar os reflexos próprios do metal, embora com um tratamento adequado da superfície também se possam conseguir pilares com corpo de titânio perfeitamente escaneáveis.

Diferentemente dos scanbodies de titânio, os scanbodies de PEEK vão exigir um cuidado adicional com a esterilização, pois estes são propensos a sofrer um maior desgaste e deterioração com o tempo, podendo afetar a forma geométrica do mesmo, e, portanto, no reconhecimento e alinhamento do arquivo. No caso de utilizar scanbodies que combinem PEEK e titânio, é necessário estar atento a um bom ajuste entre ambos os materiais, pois os sucessivos usos podem comprometer a união, provocando imprecisões.

É importante lembrar que no ambiente digital não importam apenas os fatores relacionados ao scanbody, mas também a disponibilidade e características das bibliotecas que influenciarão a seleção do scanbody. Para reabilitar um implante, existem diferentes marcas de scanbody, fabricados pela própria casa do implante, por centros de fresagem ou empresas “clônicas”. Diante desse cenário, recomenda-se uma comunicação eficiente com o laboratório que indicará e facilitará a seleção do scanbody a ser utilizado para a posterior fabricação da prótese definitiva em função das soluções protéticas necessárias para cada caso.

O protocolo a ser seguido para realizar uma impressão digital definitiva correta é:

• Escaneamento intraoral (E.I.) do arco a ser tratado com o provisório colocado (ou em caso de ausência de prótese provisória, escanear com tampão de cicatrização).
• E.I. do arco antagonista.
• E.I. de relação oclusal como registro de mordida.
• Desaparafusar a prótese provisória e E.I. do perfil de emergência.
• Parafusar o scanbody e posicionar a face plana de referência voltada para palatino no maxilar superior devido à presença do lábio e para vestibular na mandíbula devido à presença da língua.
• Verificar radiograficamente o assentamento do scanbody na conexão.
• E.I. do arco problema com o scanbody na boca.
• Opcionalmente, pode-se fazer um escaneamento fora da boca da prótese provisória para ter informações sobre o perfil de emergência.

Os métodos de fabricação de próteses definitivas com materiais monolíticos requerem um fluxo de trabalho digital nas etapas de laboratório. No entanto, não é necessário seguir um protocolo totalmente digital por parte do clínico. Uma alternativa é que, ao fazer uma impressão convencional, o laboratório seja capaz de digitalizá-la colocando scanbodies para seu escaneamento extraoral, permitindo assim realizar um fluxo híbrido digital. No entanto, embora os scanners de mesa utilizados pelo laboratório sejam muito precisos (mais do que os intraorais), eles têm a desvantagem de arrastar os erros da impressão convencional, geralmente menos precisa do que a digital.

Em definitiva, as vantagens de tratamentos em implanto-prótese através de fluxo digital superam com muito as presentes no fluxo convencional. Para isso, é necessário conhecer e controlar os fatores que influenciam na exatidão de impressões digitais sobre implantes, entre os quais se destacam:

• Seleção de scanbodies com base em suas características e bibliotecas.
• Fatores clínicos favoráveis.
• Experiência do operador.

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