Uma abordagem etiológica das mesiorrelações

As mesiorrelações são a síndrome que se apresenta na consulta com menor frequência. No entanto, quando a criança se apresenta com um perfil côncavo, com maçãs do rosto afundadas, com retrognatia superior, prognatia inferior e/ou progenia, nos enchemos de inquietação. Nos enchemos de inquietação porque sabemos que nos espera um trabalho fácil, porque nos ensinaram que pode nos ser apresentada uma classe III "verdadeira", daquelas que resistem a toda terapêutica, e acabam depois na cirurgia ortognática.

No entanto, nossos mestres e nossa experiência nos ensinaram que nem todas as mesiorrelações são iguais; que é altamente incompleta aquela velha classificação de "verdadeiras" e "falsas" e, o que é mais importante: "toda mesiorrelação tratada no momento oportuno; em idades de crescimento, pode ser resolvida".

Dizíamos que em idades de crescimento sempre há possibilidades de solução, mas sempre que sejamos capazes de encontrar em cada caso qual é a causa que produziu a síndrome. Ou seja, temos uma síndrome: a mesiorrelação, com todos os seus sinais e sintomas; para fazer diagnóstico etiológico devemos encontrar a causa, e assim ter uma visão etiopatogênica do problema.

Esta análise da mesiorrelação é a única que nos permitirá tocar a tecla precisa e seguir o caminho correto para reverter o processo.

Quais são os principais parâmetros que devemos analisar?

1. Os tamanhos dos maxilares (superior e inferior).
2. A posição ântero-posterior dos maxilares em relação à base do crânio e entre si.
3. Os eixos dentários.

Então, diante de uma mesiorrelação, o desafio é encontrar qual é o principal fator alterado, qual é a alteração que permitiu que se instalasse todo o síndrome. Nós entendemos que podem se apresentar cinco situações bem definidas:

1. Casos em que a principal alteração está na inclinação anômala dos eixos dos incisivos, permanecendo o resto dos parâmetros mais ou menos perto do normal. Fala-se então de uma MESIORRELAÇÃO DENTÁRIA ou uma MORDIDA CRUZADA ANTERIOR.
2. Casos em que ocorre um avanço mandibular por um contato prematuro na região anterior, estando os demais parâmetros normais. Definimos então como uma MESIORRELAÇÃO FUNCIONAL ou PRODESLIZAMENTO. O diagnóstico neste caso deve ser feito principalmente na clínica, buscando o ponto de contato.
3. Quando estão comprometidas as estruturas profundas, nos encontramos frente a ALTERAÇÕES ESQUELETAL.

Podemos encontrar:

1. Maxilares superiores diminuídos de tamanho.
2. Maxilares superiores localizados em uma posição atrasada em relação à base do crânio.
3. Mandíbulas aumentadas de tamanho.

De modo geral, encontramos em cada caso mais de um elemento alterado, então devemos tomar o parâmetro que mais se afasta do "deve ser" e direcionar nossa terapêutica para lá.

É em vão dizer que na imensa maioria das vezes essas crianças apresentam distúrbios funcionais. Entre os mais comuns de encontrar, estão a respiração bucal e a atitude postural baixa da língua, disfunções que "per se" aumentam os esômodos de crescimento na maxila inferior e privam deste mesmo a1 terço médio do rosto nos três sentidos do espaço. Parte principal da nossa terapêutica, passa então pela reabilitação funcional, que se torna elemento principal quando nos referimos à estabilidade dos resultados alcançados com o tratamento.

Apresentaremos agora, alguns exemplos seguindo o esquema de classificação antes proposto.

Caso N°1

Mordida cruzada anterior ou mesiorrelação dentária.

Paciente: Juan Blas

Sexo: Masculino

Idade: 9 anos

Apresenta a consulta com todos os sinais faciais e dentários de uma mesiorrelação.

O estudo cefalométrico revela que a maxila superior tem 1 mm. menos que "o que deve ser", dado que não é significativo, e que o tamanho mandibular é o esperado. Por sua vez, o ponto A forma um ângulo normal com a base do crânio, ou seja, a localização espacial da maxila superior é normal, e a mandíbula em relação à maxila superior apresenta um leve adiantamento.

O parâmetro mais alterado é o eixo do incisivo inferior em relação ao plano mandibular, apresentando uma notória protrusão, que é o que finalmente determina e define a instalação da síndrome.

Em consequência, utiliza-se um elemento terapêutico capaz de normalizar os eixos, neste caso um plano inclinado de acrílico que em escassas três semanas resolveu a situação.

Caso N°2

Mesiorrelacion funcional ou prodeslizamento

Paciente: Facundo Alvarez

Sexo: Masculino

Idade: 9 anos

Apresenta-se à consulta com leves sinais faciais que fazem presumir uma síndrome de mesiorrelação.

Por outro lado, os sinais dentários são evidentes: mordida invertida anterior, e relações caninas e molares de classe III.

Ao fazer a análise clínica, detecta-se um contato prematuro na zona anterior que define a mesiorrelação funcional ou prodeslizamento.

A análise cefatoinométrica nos mostra um ângulo J de 79º e um ângulo F de 80º, o que nos indica um maxilar superior normal em sua posição antero-posterior em relação à base do crânio.

Assim, o tamanho do maxilar superior é normal (deveria ser de 48,6 mm e é de 48 mm). Nos preocupa o tamanho mandibular que está 3 mm aumentado em relação ao esperado. Pensamos que, ao ser privado da contenção fisiológica do superior, cresceu de forma desmedida, por influência da atitude postural baixa da língua.

Por fim, os eixos dentários nos mostram um incisivo superior com uma angulação de 65º, que conserva as características próprias da erupção, e um ângulo para os incisivos inferiores de 95º, que foram vencidos pelo plano inclinado que oferece o contato prematuro.

Diante da análise descrita, decide-se agir através de uma aparatologia dinâmico funcional, como é o Bimmler C.

Tendo feito um diagnóstico acertado e, consequentemente, utilizado um meio terapêutico adequado, dado o nível de comprometimento que a lesão apresenta, em escassos 30 dias o caso é resolvido.

Caso N°3

Mesiorrelação às custas de uma diminuição do tamanho do maxilar superior

Paciente: Pablo Lezcano

Sexo: Masculino

Idade: 6 anos e 1 mês

A Pablo Lezcano o recebemos em

Neuquén no ano de 1993, com uma síndrome de mesiorrelação muito mais severa do que suas feições anunciavam.

O estudo clínico demonstrou que deveríamos buscar as alterações em planos mais profundos do que uma simples inclinação de eixos dentários.

Assim, a análise cefalométrica nos indica uma diminuição do tamanho do maxilar superior de 6,6 mm. em relação ao que deveria ser. Embora também haja um déficit na posição do maxilar superior em relação à base do crânio, é muito pequeno, a ponto de não nos mover a agir sobre esse fator. Os demais fatores são normais.

Uma vez feito esse análise, pensamos que o Regulador de Função III era o elemento terapêutico indicado, ao focar no reordenamento das matrizes periostais, em particular neste caso a tração do Ligamento de Lathan.

Trabalhou-se com o RRIII durante alguns meses, observando-se a mudança de posição dos germes dos incisivos superiores.

Por fim, após 28 meses de tratamento, conseguiu-se a ordenação do setor anterior e das relações anteroposteriores maxilo-mandibulares.

Queremos ressaltar que dois anos e três meses depois, conseguimos um aumento na comprimento do maxilar superior de 5,6 mm, mantendo o restante dos parâmetros dentro da norma.

Caso N°4:

Posição atrasada do maxilar superior em relação à base do crânio.

Paciente: Cintya Escalona

Sexo: Feminino

Idade: 9 anos

Cintya chega ao curso a partir da consulta privada de um colega, que a trouxe preocupado com a gravidade do caso.

A análise facial apresenta os sinais clássicos das mesiorrelações.

Na inspeção clínica, apresenta um verdadeiro colapso, tanto transversal quanto anteroposterior do maxilar superior, com um degrau anterior de 4 mm, e mordida cruzada bilateral posterior.

O estudo cefalométrico mostra um déficit de 5° na posição do maxilar superior em relação à base do crânio, embora também observemos uma diminuição de 3,5 mm no tamanho. Claro, a posição do maxilar inferior está adiantada, mas felizmente seu tamanho é menor do que o esperado.

A magnitude dos déficits dos diâmetros transversais, e a característica dos eixos dentários, paralelos às bases ósseas, nos convidaram a apelar para a capacidade de resposta da sutura média palatina, e realizamos então uma disjunção transversal. A posição atrasada do maxilar superior impunha a tração antero-posterior com máscara de Delaire. Assim, constrói-se um disjuntor, ao qual se adiciona uma gota vestibular seccionada, com os clássicos ganchos para borrachas a nível mesial dos caninos. Trabalha-se, em sentido transversal e anteroposterior ao mesmo tempo, resolvendo-se em pouco menos de um mês a normalização dos diâmetros transversais.

Um ano e meio depois, consegue-se resolver o aspecto antero-posterior, embora ainda com déficit vertical.

A análise cefalométrica daquele momento nos mostra que ainda há um pequeno atraso do maxilar superior em relação à base do crânio, que o comprimento da mandíbula está abaixo dos limites previstos e que ainda podemos apelar ao crescimento da pré-maxila para terminar de compensar as relações antero-posteriores.

Caso N°5:

Aumento do tamanho mandibular

Paciente: Johatia Tapia

Sexo: Feminino

Idade: 4 anos e 9 meses

Apresenta-se à consulta encaminhada pelo Odontopediatra, que ao ver a gravidade do quadro demanda a consulta e eventualmente o tratamento, mesmo com a pouca idade da menina. A análise clínica pouco nos disse sobre a etipatogenia do caso, embora haja dois dados a mencionar: o ponto subnasal mole não aparece afundado no perfil e observa-se papada, produto de uma atitude postural baixa da língua.

Ao observar os arcos, vemos uma mordida invertida anterior e relações sagitais de mesiorrelação, observando-se também classe III na chave canina e molar.

É ao fazer o estudo cefalométrico que encontramos as alterações que configuraram essa síndrome. Como se observa, a posição do maxilar superior em relação à base do crânio é praticamente normal, e o tamanho do maxilar superior supera o esperado. É o tamanho da mandíbula, com 4 mm de excesso sobre o esperado, onde está a resposta que buscamos.

Nos encontramos então frente a uma mesiorrelação por aumento de tamanho da mandíbula.

Felizmente, a paciente tem algo menos de cinco anos, e nos dedicamos a resolver o caso apelando à remodelação das alveolares. Instala-se um Blimmer C.

Após um ano, faz-se outra avaliação cefalométrica, onde se observa que a mandíbula continuou crescendo, talvez sobre padrões genéticos.

Não obstante o que foi dito, a clínica mostra um harmonioso equilíbrio morfofuncional.

O objetivo desta comunicação foi principalmente evidenciar que sempre que pudermos chegar à causa da nossa mesiorrelacionamento é possível resolvê-la, em idades adequadas.

Resumo

As mesiorrelações são classificadas em três tipos:

1. Dentárias
2. Funcionais
3. Esqueléticas

1. por diminuição do tamanho do maxilar superior.
2. por posição atrasada do maxilar superior.
3. por aumento do tamanho do maxilar inferior.

Cada uma delas é exemplificada com um caso clínico, mostrando que em idades de crescimento e direcionando a terapêutica para resolver o fator mais alterado, é possível corrigir as diferentes variedades clínicas deste síndrome.

Graciela I. Lorenz, Norma Rivas, Aniérico Ceccarelli

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