Determinação da umidade relativa do campo operatório com isolamento absoluto, modificado e relativo – estudo piloto

Resumo

Objetivo: Determinar a umidade relativa (UR) do ar ao nível da borda incisal dos incisivos centrais superiores sob diferentes técnicas de isolamento do campo operatório.

Material e Métodos: As medições de UR foram realizadas com um termo-higrômetro digital. Quatro pacientes foram selecionados e submetidos a três diferentes técnicas de isolamento: 1-isolamento absoluto; 2-isolamento modificado; 3-isolamento relativo. Nas técnicas de isolamento modificado e relativo foram ainda colocados dispositivos de aspiração por compressor e por bomba a vácuo, para verificação de sua influência na UR. Após o isolamento, o higrômetro foi posicionado ao nível da borda incisal dos incisivos centrais superiores e as medidas de UR foram registradas e calculadas as médias.

Resultados: A UR do ambiente no dia das aferições foi de 31%. As medições com isolamento relativo apresentaram média de 98%. O uso de aspiração reduziu os valores de UR para 86% com compressor e 69% com bomba a vácuo. As medições realizadas com isolamento modificado apresentaram valores que variaram de 31% a 95%, dependendo do uso de sistemas de aspiração, enquanto as obtidas sob isolamento absoluto apresentaram um valor médio de 33%.

Conclusões: As medições demonstram que a UR se encontra quase totalmente saturada ao nível de incisivos centrais superiores com isolamento relativo, enquanto os valores obtidos com o isolamento absoluto demonstram que é verdadeiramente absoluto, propiciando as melhores condições para os procedimentos clínicos.

Introdução

O isolamento absoluto é uma técnica que data do ano de 1864, quando o cirurgião-dentista Sanford Christie Barnum a apresentou na Sociedade Dental de Nova York como uma possibilidade para uso nas técnicas restauradoras da época. Isso ocorreu muito antes do desenvolvimento da adesão e das técnicas e materiais atuais, que determinam a necessidade de sua utilização para procedimentos restauradores.

A Endodontia provavelmente é a especialidade odontológica em que mais se utiliza o isolamento absoluto. O lençol de borracha constitui uma barreira física que minimiza a contaminação do sistema de canais radiculares por micro-organismos do meio bucal e ainda protege a cavidade oral e o trato respiratório do paciente de objetos e substâncias químicas.

Pesquisas têm demonstrado que os procedimentos restauradores adesivos são sensíveis às condições do meio bucal, como a umidade e a presença de contaminantes como sangue, saliva, fluido gengival e lubrificantes das peças de mão. A umidade do ar é um fator constante na prática odontológica, não só pela presença dos fluidos bucais, mas também pelo ar exalado pelo paciente, que provoca uma elevada umidade na cavidade oral, chegando próxima a 100%. Sendo assim, um adequado isolamento do campo operatório é essencial para o sucesso de longevidade das restaurações adesivas.

Sabe-se que o isolamento absoluto facilita e aumenta a eficácia de vários procedimentos clínicos, já que proporciona um campo operatório seco e livre de contaminação por fluidos e micro-organismos, melhora o campo visual, afasta os tecidos moles, protege o paciente, o operador e a auxiliar, tornando o tratamento mais seguro e eficaz.

Estudos que avaliam as taxas de sucesso e fracasso em restaurações indiretas de cerâmica do tipo inlay cimentadas com diferentes sistemas adesivos e cimentos revelam um índice de apenas 4% de fracasso após um acompanhamento de 4 anos, quando a cimentação é realizada sob isolamento absoluto. Por outro lado, restaurações diretas feitas com resina composta sob isolamento absoluto em cavidades classe I e II mostram taxas de sucesso de 75% e 64% respectivamente após 17 e 22 anos de acompanhamento.

Browet e Gerdolle (2017) sugerem que existem três pontos fundamentais que resultam no sucesso do isolamento absoluto: os materiais, a estratégia e a técnica. Esses pontos devem estar completamente compreendidos e aplicados corretamente para se obter a maior qualidade do isolamento.

No entanto, apesar de todos os benefícios, muitos profissionais não usam o isolamento absoluto rotineiramente em sua prática clínica quando realizam procedimentos adesivos, levando-os a trabalhar principalmente com isolamento relativo do campo operatório. Os principais motivos para a não utilização do isolamento absoluto reportados são dificuldade técnica, consumo de tempo clínico e a dificuldade de conseguir contatos interproximais adequados ao realizar restaurações diretas.

Através da utilização de meios alternativos que oferecem um isolamento parcial como afastadores labiais, roletes de algodão e sugadores de saliva, consegue-se controlar o contato direto da saliva com as superfícies dentárias a serem restauradas, sem levar em conta a umidade relativa do ar gerada pela respiração do paciente, ponto determinante no protocolo adesivo.

O objetivo desse trabalho foi determinar a umidade relativa do ar ao nível da borda incisal dos incisivos centrais superiores sob isolamento absoluto com dique de borracha, isolamento relativo com abridor de boca e técnica de isolamento modificado.

Material e métodos

Para a análise da umidade, utilizou-se um termo-higrômetro digital (DIEHL Thermotron Hygro), instrumento que mede a temperatura e a umidade relativa do ar ambiente.

Foram realizadas diferentes medições de umidade relativa do ar no ambiente do consultório, para então compará-la com a umidade relativa do ar ao nível de incisivos centrais superiores de quatro pacientes submetidos a diferentes tipos de isolamento do campo operatório.

Após o posicionamento do paciente na cadeira odontológica, foram realizadas três diferentes técnicas de isolamento: 1-isolamento relativo com afastador labial e roletes de algodão (Imagem 1A); 2-isolamento modificado com lençol de borracha e uma abertura aumentada para todos os incisivos superiores (Imagem 2A); 3-isolamento absoluto com grampos e lençol de borracha (Imagem 3A). Nas técnicas de isolamento modificado e relativo foram ainda colocados dispositivos de aspiração por compressor e por bomba a vácuo (alta potência), para verificação de sua influência na umidade relativa.

Após a realização do isolamento, o higrômetro digital foi posicionado ao nível da borda incisal dos incisivos centrais superiores e os valores de umidade relativa foram registrados. Um total de 12 medições foram obtidas, das quais calculou-se as médias para verificação dos resultados.

Resultados

Os valores médios encontrados para cada situação clínica estão descritos na Tabela 1.

A umidade relativa do ambiente do consultório no dia das aferições foi de 31%. Os resultados obtidos nas medições realizadas na boca com isolamento relativo apresentaram um valor médio de 98%, demonstrando que o ar a esse nível, só pela respiração do paciente, estava quase totalmente saturado de umidade (Imagem 1B). O uso de aspiração reduziu os valores de umidade relativa para 86% com compressor e 69% com bomba a vácuo (Imagens 1C e 1D).

As medições realizadas com isolamento modificado apresentaram valores que variaram de 31% a 95% de umidade relativa, dependendo do uso de sistemas acessórios de aspiração (Ima- gens 2B, 2C e 2D).

As medições obtidas sob isolamento absoluto do campo operatório apresentaram um valor médio de 33% de umidade relativa, sendo estes resultados muito próximos ao valor de umidade relativa do ambiente (Imagem 3B).

Discussão

O presente trabalho avaliou a umidade relativa na região de incisivos superiores submetidos a diferentes técnicas de isolamento do campo operatório, e mostrou que o isolamento absoluto e o isolamento modificado associado ao uso de aspirador de alta potência proporcionaram uma umidade relativa próxima à encontrada no ar ambiente.

Os procedimentos adesivos são essenciais para a maioria dos protocolos restauradores usados na odontologia moderna. Diferentes técnicas são usadas para estabelecer uma boa adesão entre os materiais restauradores e o substrato dentário, no intuito de prevenir a formação de gaps e microinfiltrações, reduzindo problemas clínicos e promovendo maior previsibilidade ao tratamento. Esforços significativos têm sido feitos para desenvolver materiais restauradores que aderem adequadamente à dentina no meio bucal sem procedimentos clínicos complicados.

O mecanismo básico da adesão ao esmalte e dentina é essencialmente um processo de troca, que envolve a substituição de mineral removido do tecido dental duro por monômeros resinosos, os quais, após a polimerização, tornam-se interligados micromecanicamente às porosidades criadas. No meio bucal, a água está sempre presente e pode ter um efeito deletério na polimerização, podendo afetar os processos restauradores adesivos de várias maneiras, tanto antes quanto após a polimerização.

Sabe-se que além da umidade, fluidos como saliva, sangue e outros contaminantes são apontados como causas de falhas no processo de adesão. Métodos comuns de controle da umidade incluem lençol de borracha e roletes de algodão combinados com aspiração. O lençol de borracha promove um campo operatório seco ideal enquanto se realiza o procedimento, e esse isolamento é amplamente considerado para reduzir as falhas e aumentar a longevidade do tratamento. Os lençóis de borracha também controlam a infecção cruzada, reduzindo o aerossol microbiano durante o preparo da cavidade e promovendo barreira para potencial propagação de doenças infecciosas no ambiente do consultório odontológico.

A análise das condições de umidade em que se realizará procedimentos adesivos é de extrema importância. Em muitas situações clínicas, nas quais o cirurgião-dentista deve executar ou cimentar restaurações muito próximas aos tecidos moles ou inclusive dentro do sulco gengival, o isolamento absoluto representa para um verdadeiro desafio. No entanto, sabe-se também que este fornecerá sem dúvidas as condições ideais de trabalho. Por isso o conhecimento, os materiais e o treinamento necessários são essenciais para se alcançar um isolamento absoluto do campo operatório que proporcione essas condições.

O sucesso da adesão é desafiado por vários fatores, e pode ser influenciado pelo tipo e tratamento superficial dado ao substrato, o tipo e o tratamento dado ao material restaurador, a correta execução da técnica bem como o tipo e a qualidade do sistema adesivo ou de cimentação utilizado. No geral, os sistemas adesivos são altamente sensíveis à umidade extrínseca à dentina, resultando em valores muito baixos de resistência adesiva em alta umidade, como demonstrado em diversos estudos laboratoriais realizados para avaliar a influência da umidade relativa do meio nos procedimentos adesivos. Plasmans et al. (1993) avaliaram in vitro a sensibilidade à umidade da resistência adesiva de quatro sistemas adesivos. Houve diferença significativa para todos os adesivos quando de comparou alta (95%) e baixa umidade (40%), tendo os menores valores de adesão em alta umidade.

Miyazaki et al. (2001) e Chiba et al. (2004) investigaram a influência da temperatura e da umidade relativa na adesão à dentina de diferentes sistemas adesivos in vitro. Os autores observaram que quanto maior a umidade, menor a resistência adesiva à dentina. Quando os espécimes foram submetidos à umidade relativa de 95%, a adesão de todos os sistemas avaliados reduziu significativamente. Já a temperatura não influenciou de forma significativa na adesão. Esses resultados sugerem que a umidade extrínseca derivada da cavidade bucal, quando se encontra acima de um nível crítico, pode afetar negativamente a adesão à dentina.

Uma revisão da literatura investigou os resultados de estudos laboratoriais sobre a influência da temperatura e da umidade relativa na adesão ao esmalte e dentina. Observou-se que a umidade é uma variável importante durante os procedimentos adesivos, especialmente quando se testa a resistência adesiva dos materiais in vitro na intenção de simular as condições in vivo. A maioria dos estudos demonstraram a influência da umidade na adesão aos tecidos dentários, mas nenhum estudo explicou adequadamente essa influência nos processos físico-mecânicos que ocorrem na interface. A compreensão do mecanismo da falha adesiva em umidade elevada é fundamental para o desenvolvimento de estratégias racionais para aumentar o desempenho a confiança no uso de adesivos onde essas condições são encontradas. No entanto, os autores ressaltam que a relação entre a evidência do desempenho clínico e os estudos in vitro que avaliam uma propriedade isolada é problemática, mas concluem que o uso do lençol de borracha permanece essencial, mesmo que ele não elimine o problema da alta umidade no ambiente do tratamento.

Além do isolamento relativo com roletes de algodão e afastadores bucais, outros dispositivos têm sido avaliados para controle da umidade do meio bucal como alternativa ao isolamento absoluto. Kameyama et al. (2011) avaliaram em pacientes o efeito de dois dispositivos intrabucais a vácuo (Isolite i2 e Coolex) na temperatura e umidade relativa, comparados ao isolamento absoluto com lençol de borracha e sem isolamento. A umidade relativa e a temperatura foram medidas na região de molares inferiores por um aparelho digital antes e após a colocação dos dispositivos. A umidade relativa na ausência de isolamento absoluto apresentou valores de umidade próximos a 100%, assim como no presente estudo. Já usando o isolamento com lençol borracha e os dispositivos testados, a umidade passou a ser próxima da detectada no ar ambiente. Os autores concluíram que os três métodos de isolamento testados reduziram efetivamente a umidade relativa do campo operatório, melhorando as condições do ambiente para restaurações adesivas.

Raskin et al. (2000) realizaram um estudo comparando o desempenho clínico de restaurações posteriores classe I e II em resina composta realizadas com e sem isolamento absoluto. Os pacientes foram acompanhados por um período total de 10 anos e não foram observadas diferenças significativas para os critérios clínicos avaliados quando se utilizou isolamento absoluto ou relativo. Os autores concluíram que o comportamento clínico das restaurações em resina composta de dentes posteriores executadas corretamente usando isolamento efetivo com roletes de algodão e aspiração não foi diferente do comportamento das restaurações realizadas sob isolamento absoluto com lençol de borracha.

Daudt et al. (2013) avaliaram o desempenho clínico de restaurações diretas em resina composta em lesões cervicais não cariosas realizadas sob isolamento absoluto e sob isolamento relativo com roletes de algodão. Foram avaliados 62 pacientes e observou-se que o tipo de isolamento não influenciou a performance de restaurações em resina composta classe V após 1 ano de acompanhamento.

Saraiva et al. (2015) avaliaram a temperatura e umidade relativa em sítios intra-bucais anteriores e posteriores e seus efeitos na resistência adesiva em dentina de sistemas adesivos de dois passos. A temperatura e a umidade relativa na região de molares foram maiores (27ºC e 90,79%) quando comparadas com à região de incisivos (26ºC e 84,84%). No entanto, essas diferenças não afetaram a resistência adesiva imediata de sistemas adesivos avaliados.

Apesar dos resultados de ensaios clínicos envolvendo desempenho de restaurações em resina composta não evidenciarem diferença substancial entre o isolamento absoluto e isolamento relativo com roletes de algodão, esses estudos são escassos, e tanto resultados de pesquisas in vivo quanto in vitro têm indicado que existe uma influência do meio ambiente na resistência adesiva dos materiais restauradores, na microinfiltração marginal e na contração de polimerização de resinas compostas. Por isso, é preferível se evitar a realização de procedimentos adesivos na ausência de alguma técnica de isolamento para manter o campo seco.

Além das restaurações diretas, amplamente investigadas, outra condição clínica em que a umidade relativa pode influenciar na adesão são procedimentos de cimentação adesiva de restaurações indiretas de resina ou cerâmica. No entanto, há uma escassez de estudos na literatura que avaliem a influência da umidade do meio no sucesso da cimentação dessas peças. O critério clínico e a experiência do profissional serão cruciais para diagnosticar se a cimentação sob isolamento absoluto do campo operatório é possível e viável ou se este representará um risco maior que um benefício.

O uso do isolamento absoluto com lençol de borracha ainda se mostra favorável para o desempenho ideal de procedimentos adesivos, confirmando a recomendação tradicional do seu uso para obtenção de condições ótimas de trabalho. Ensaios clínicos controlados e de longo prazo devem ser realizados a fim de se elucidar a real influência da umidade relativa do campo operatório nos procedimentos adesivos da odontologia atual.

Conclusão

As medições relatadas neste trabalho demonstram a umidade relativa do ar se encontra quase totalmente saturado ao nível da borda incisal de um incisivo central superior com isolamento relativo do campo operatório. Considerando que essa é a região onde o isolamento relativo teria sua melhor função, deve-se refletir sobre qual seria a condição e controle em outras regiões bucais. Os valores obtidos com o isolamento absoluto do campo operatório demonstram que é verdadeiramente absoluto, propiciando as melhores condições para os procedimentos clínicos. Deve-se avaliar cada caso clínico individualmente se é possível e viável realizar um isolamento total da estrutura dentária para uma melhor adesão.

Nicolas Andres Caviglia, Oscar Arauco Urzagaste, Patrícia Correia de Siqueira, Rafael de Almeida Decurcio, Daniel de Almeida Decurcio

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