Avaliação CAD das mudanças dimensionais após o uso de matrizes de colágeno volumetricamente estáveis em defeitos horizontais vestibulares durante a inserção de implantes. Um estudo piloto

Objetivo

Avaliação CAD das mudanças dimensionais após o uso de matrizes de colágeno suínas volumetricamente estáveis na gestão de defeitos horizontais em reabilitações implantoprotéticas.

Métodos

Foram realizadas escaneamentos através do scanner intraoral iTero antes da extração dentária (S0), no tempo S1, a 3 meses da cirurgia implantológica, durante a qual foi inserida simultaneamente uma matriz de colágeno volumetricamente estável (S1), a 1 ano (S2). Os escaneamentos obtidos foram processados com exocad e os arquivos STL analisados com o mesmo software para a análise das variações volumétricas: nesta parte do estudo foi avaliada a análise colorimétrica com intervalo entre 0 e 2 mm.

Conclusões

O uso de uma matriz de colágeno volumetricamente estável como substituto tecidual juntamente com a inserção do implante permitiu um aumento dos tecidos moles ao redor dos implantes, evitando uma área de coleta autóloga, e resultou em um resultado estável a 1 ano, de acordo com os dados da literatura atualmente disponível.

Introdução

Nos últimos anos, a demanda por reabilitações implanto-protéticas por parte dos pacientes teve um crescimento significativo.

Para atender a essa crescente demanda, paralelamente, aumentou a necessidade por parte do clínico de obter resultados estéticos elevados e estáveis ao longo do tempo. Em particular, a relação entre a componente rosa e branca das estruturas periimplantares deve permitir uma total biomimeticidade das reabilitações.

Furhauser et al. em 2005 forneciam parâmetros a serem avaliados e respeitados em relação à estética rosa para considerar os resultados obtidos um sucesso. Thoma et al. em 2014 descreviam como o aumento dos tecidos moles era parte integrante da cirurgia implantológica, de modo a ter resultados duradouros ao longo do tempo, especialmente nos casos em que os tecidos moles pertenciam a biotipos finos.

Com o tempo, a abordagem se direcionou cada vez mais para a gestão dos tecidos moles, buscando justamente suprir os déficits volumétricos que às vezes estão presentes. O padrão ouro atualmente descrito na literatura para o aumento dos tecidos moles ainda é considerado o enxerto de tecido conjuntivo.

A coleta do palato requer, no entanto, conhecimentos cirúrgicos específicos, e envolver um segundo acesso cirúrgico pode, às vezes, ser um ponto contra a decisão do paciente de prosseguir com o plano de tratamento.

Por isso, nos últimos anos, foram desenvolvidas matrizes de colágeno que, se inseridas e estabilizadas corretamente, permitem obter resultados válidos com aumentos não inferiores aos enxertos autólogos.

O presente estudo é uma avaliação piloto, por meio de software CAD/3D, das mudanças volumétricas após um ano, em casos de inserção de implante e uso concomitante de matrizes de colágeno volumetricamente estáveis inseridas em posição vestibular.

Materiais e métodos

Foram selecionados 10 pacientes ASA 2 sem patologias sistêmicas com necessidade de reabilitação na região 44-45 ou 34-35 por meio de extração e inserção de implante, que apresentassem um volume ósseo adequado sem a necessidade de GBR, mas com a possibilidade de aumentar os tecidos moles de modo a harmonizar o volume perimplantar para fins estéticos e para a manutenção do sucesso a longo prazo (Fig. 1).

Antes da extração (S0), foi realizada uma varredura intraoral em cada paciente usando o scanner iTero (Align Technology) (Fig. 2), e as varreduras foram arquivadas. Após 2 meses da extração, foi criado um retalho vestibular em bolsa, de espessura parcial, o implante foi inserido no local (Figg. 3, 4) e a matriz de colágeno suína volumetricamente estável Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) foi posicionada, estabilizando-a ao periosto com dois pontos de sutura absorvíveis internos (Fig. 5). O retalho foi então suturado com suturas não absorvíveis e pontos suspensos para garantir o fechamento primário e manter a matriz submersa, mas não comprimida (Fig. 6).

Os pacientes foram geridos pré-cirurgicamente com 1 comprimido de 1 gr. do antibiótico Augmentin, terapia mantida por um total de 6 dias com um comprimido a cada 12 horas e enxágues de clorexidina 0,2%.

Após 15 dias, os pontos foram removidos e, após 3 meses da inserção do implante e da matriz de colágeno (S1), foi realizada uma segunda digitalização (Fig. 7). Após um ano (S2), foi realizada a última digitalização (Figg. 8-10).

Cada grupo de escaneamento para cada paciente foi processado através do exocad e analisado comparando S0 com S1 (avaliação a três meses) e S0 com S2 (avaliação a um ano) (Fig. 11, 12).

A avaliação do perímetro de interesse diz respeito a uma área trapezoidal situada na parte enxertada que se expande a partir de uma linha hipotética de junção das margens dos dentes adjacentes e se estende até a linha mucogengival e lateralmente às áreas interproximais.

Através da análise visual colorimétrica, foi possível avaliar o aumento volumétrico nos diferentes pontos de tempo: os STL obtidos foram analisados com o software Rhinocerus para a análise das variações numérico-volumétricas vestibulares.

Os dados ainda estão em fase de análise e nesta parte do estudo foi considerada apenas a análise colorimétrica em um intervalo entre 0 e 2 mm.

Resultados

O grupo de comparação S0 com S1 (Fig. 11) apresenta um aumento linear que se mantém no intervalo entre 0 e 2 mm com áreas dentro da zona de interesse de cor verde-laranja-vermelho. Este resultado está presente em todos os 10 casos analisados.

No grupo de comparação S0 com S2 a distância de um ano (Fig. 12), há uma remodelação da área enxertada, mas com um aumento em relação à linha de base (S0) entre 0 e 1,5 mm, ou seja, com áreas dentro das zonas de interesse de cor azul-azulado-verde. Este resultado está presente em todos os 10 casos analisados.

A análise dos resultados foi baseada na escala de cores com intervalo compreendido entre 0 e 1,885 mm, respectivamente com escala de cores de azul a vermelho (Fig. 12).

Discussão

Este estudo piloto, dentro dos limites da análise colorimétrica, permite avaliar de forma eficaz e imediata como houve, um ano após a inserção da matriz de colágeno suíno volumetricamente estável Geistlich Fibro-Gide, um aumento da área enxertada com consequente maior espessura dos tecidos moles perimplantares. Esses resultados estão alinhados com o que foi encontrado por Huber et al. e Thoma et al. que demonstram como os substitutos de colágeno podem, se corretamente estabilizados, não apenas aumentar a área de interesse, mas também serem estáveis ao longo do tempo.

É interessante analisar como nos primeiros três meses há um aumento volumétrico significativo que depois tende a se remodelar para se tornar estável em um ano.

A avaliação do grupo S0-S1, de fato, evidencia como há um aumento maior da área de interesse, chegando a picos de coloração vermelha (cerca de 2 mm).

Analisando as mesmas escaneações, no grupo de comparação S0-S2 evidencia-se que há uma leve diminuição que, após 1 ano, se estabiliza em uma faixa que resultou em um bom aumento médio em torno de 1,00 - 1,50 mm.

Thoma et al. demonstram como é vantajoso, para proteger o osso peri-implantar, o enxerto de tecido mole para diminuir a perda de osso marginal e para criar uma zona de tecido queratinizado espesso capaz de proteger a área de conexão implantodontológica. O enxerto de tecidos moles requer, além de conhecimentos de cirurgia mucogengival, a utilização de um local para a coleta que pode se tornar um limite para a aceitação do plano de tratamento pelo paciente.

Os substitutos em colágeno volumetricamente estável, como a matriz Geistlich Fibro-Gide, utilizados nas indicações corretas, permitem não utilizar o local de coleta do palato, permitindo, além disso, um período de cicatrização mais rápido e menos doloroso para o paciente.

Como evidente pelos dados presentes na literatura e discutidos acima, podemos considerar a matriz Geistlich Fibro-Gide confiável para o aumento dos tecidos moles perimplantares com o objetivo de harmonizar o resultado estético e proteger a longo prazo todo o sistema implanto-protético.

Conclusões

Nos limites deste estudo piloto, pode-se afirmar que a utilização da matriz de colágeno suína volumetricamente estável Geistlich Fibro-Gide permite, após um ano, ter um aumento dos tecidos moles na área do enxerto vestibular, sem necessidade de um local de coleta. São necessários mais estudos para avaliar a estabilidade ao longo do tempo e quantificar a magnitude efetiva do aumento.

Autores: M. De Francesco, E. Lorenzelli, S. Salucci, G. Dalmaschio, F. Grisolia, F. Tomarelli

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