Ortodontia e toxina botulínica: Cuidado integrado de um paciente com bruxismo e alteração oclusal

Introdução

A hipertrofia do músculo masseter é definida como o crescimento excessivo da massa muscular na direção transversal e é mais comum entre a segunda e a quarta décadas de vida. Embora sua etiologia seja multifatorial, o bruxismo é a principal causa. Existem muitas alternativas de tratamento, entre as quais a injeção de toxina botulínica no músculo masseter demonstrou ser uma opção segura e eficaz.

A toxina botulínica é uma potente neurotoxina que, quando injetada no músculo, gera interferência no mecanismo neurotransmissor, inibindo a liberação de acetilcolina nos terminais axonais dos neurônios motores e, assim, produzindo paralisia seletiva, diminuição da contração e consequente atrofia muscular. É esse último efeito que é explorado para tratar a hipertrofia do masseter, reduzindo seu tamanho e melhorando a estética do paciente.

Há uma extensa literatura sobre os parâmetros que devem ser seguidos para a injeção de toxina botulínica a fim de evitar áreas de risco e reduzir complicações. Em 2005, Kim et al. delinearam uma zona segura para a injeção de toxina botulínica, demarcada verticalmente pelos limites anterior e posterior do músculo masseter e horizontalmente por uma linha traçada ao longo da borda inferior da mandíbula até o ângulo mandibular e uma linha desenhada da base do lóbulo da orelha em direção ao canto da boca. Em 2010, Kim et al. determinaram a subdivisão do músculo masseter em seis zonas, segundo as quais a injeção nas Zonas I, II e III estaria associada a efeitos adversos, como lesão do ducto parotídeo, e a injeção na Zona VI não seria eficaz para a hipertrofia massetérica, estabelecendo as Zonas IV e V como seguras para a injeção de toxina botulínica.

Relato de caso

Uma paciente do sexo feminino de 35 anos apresentou-se com apinhamento, dor muscular e nas articulações, e dores de cabeça ao acordar. O exame revelou uma Classe I esquelética com apinhamento e protrusão bimaxilar. O exame facial mostrou um perfil convexo com lábios protrusidos e um formato de rosto quadrado, intensificado ao sorrir (Figs. 1–4). Ela relatou bruxismo, e hipertrofia massetérica bilateral foi observada, mas não houve alteração das articulações temporomandibulares.

Os objetivos do tratamento incluíram corrigir a aglomeração, estabelecer uma oclusão de Classe I, corrigir o perfil do paciente e reduzir o bruxismo, juntamente com seus sinais e sintomas associados. O tratamento ortodôntico utilizando alinhadores foi planejado, juntamente com a administração de toxina botulínica para os sinais e sintomas do bruxismo e para melhorar a estética facial.

Antes do início do tratamento com alinhadores, os segundos pré-molares maxilares e mandibulares foram extraídos para criar espaço. Com o tratamento ortodôntico, a distalização dos dentes anteriores foi alcançada empregando ancoragem mandibular máxima e ancoragem maxilar moderada (Figs. 5–7). Ao final do tratamento, uma oclusão bilateral Classe I estável foi alcançada, assim como a inclinação e retrusão normais dos dentes anteriores, melhorando consequentemente o perfil (Figs. 8–10). Entre as recomendações pós-tratamento estava um protetor bucal, que o paciente foi aconselhado a usar todas as noites para proteger os dentes da força oclusal excessiva do bruxismo.

Uma vez que o tratamento ortodôntico foi concluído, a toxina botulínica foi injetada bilateralmente no músculo masseter e em uma porção anterior do músculo temporal. Na primeira sessão, três injeções foram realizadas no músculo masseter, administrando 2,5 U no ponto mais superior e 5,0 U em cada um dos dois pontos inferiores, totalizando 12,5 U por masseter. Em seguida, 10 U de toxina botulínica foram injetadas na porção anterior do músculo temporal nesta mesma sessão. Após 14 dias, uma segunda sessão foi realizada. Como o paciente apresentou uma hipertrofia ligeiramente maior do lado direito em comparação com o lado esquerdo, 5,0 U de toxina botulínica foram injetadas no masseter direito e 2,5 U no masseter esquerdo.

No final do tratamento, a paciente apresentou uma melhoria significativa em seu perfil graças ao tratamento ortodôntico (Fig. 11) e uma melhoria em sua forma facial graças à injeção de toxina botulínica nos músculos elevadores (Fig. 12). Ela também teve uma diminuição no bruxismo e sua sintomatologia graças à combinação de ambos os tratamentos.

Conclusão

Este relato de caso demonstra que uma abordagem abrangente e holística ao tratamento é essencial para alcançar os resultados desejados para o paciente. Nenhum dos dois tratamentos isoladamente poderia ter resolvido as queixas do paciente na primeira consulta, demonstrando a importância de ouvir atentamente o paciente durante sua primeira consulta para entender suas preocupações e expectativas e utilizar todas as opções de tratamento disponíveis, não limitando o tratamento a uma especialidade.

Autores: Drs Tomás A. Salazar, Belen M. Perretta, Camila Reino & Kristen Kock, Chile

Referências:

1. Aragón Niño Í, Niño Aragón ML, Pampín Martínez MM, del Castillo Pardo de Vera JL, Cebrián Carretero JL. Tratamento da hipertrofia do músculo masseter com toxina botulínica. Considerações e manejo [Treatment of masseter muscle hypertrophy with botulinum toxin. Considerations and management]. Med Estética. 2022 Jun 15;71(2):45–50.
2. Kim NH, Chung JH, Park RH, Park JB. O uso da toxina botulínica tipo A na contorno estético da mandíbula. Plast Reconstr Surg. 2005 Mar;115(3):919–30.
3. González Magaña F, Miranda LM, Malagón Hidalgo H, González Amesquita V. Uso de toxina botulínica para tratamento da hipertrofia do músculo masseter [Use of botulinum toxin for treatment of hypertrophy of the masseter muscle]. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2012 Jul–Sep;38(3):297–302.
4. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Schoones J. Toxina botulínica para hipertrofia do masseter. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 9;2013(9):CD007510.
5. Kim DH, Hong HS, Won SY, Kim HJ, Hu KS, Choi JH, Kim HJ. Distribuição nervosa intramuscular do músculo masseter como base para injeção de toxina botulínica. J Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):588–91.