Reabsorção Radicular Patológica: Causas, Tipos, Diagnóstico e Tratamento

A reabsorção radicular refere-se à degradação das estruturas dentais duras causada por células gigantes multinucleadas, como osteoclastos e odontoclastos. Este fenômeno pode ser categorizado como fisiológico ou patológico e pode afetar tanto dentes decíduos quanto permanentes. A reabsorção fisiológica desempenha um papel natural na queda dos dentes decíduos, enquanto a reabsorção patológica está tipicamente ligada a traumas dentários, lesões cariosas ou fatores iatrogênicos, frequentemente complicando o tratamento e o prognóstico.

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Na prática odontológica, o planejamento de tratamento preciso e a avaliação do prognóstico requerem uma compreensão sólida dos processos patológicos, incluindo a reabsorção radicular. Embora seja comumente encontrada, seu impacto nos resultados clínicos é frequentemente negligenciado. A reabsorção radicular leva à degradação gradual dos tecidos dentais mineralizados e do osso alveolar circundante devido à atividade das células reabsortivas. Enquanto a reabsorção fisiológica é essencial para a exfoliação normal dos dentes decíduos, a reabsorção patológica em dentes permanentes é considerada anormal, uma vez que estruturas protetoras—pré-cemento dos cementoblastos e pré-dentina dos odontoblastos—normalmente inibem a adesão das células reabsortivas. Quando essas barreiras protetoras são comprometidas, fatores externos podem desencadear e sustentar o processo de reabsorção, a menos que sejam devidamente abordados.

Classificação da Reabsorção Radicular 

Atualmente, não existe uma classificação universalmente aceita para a reabsorção radicular patológica. No entanto, a reabsorção radicular pode ser categorizada com base em sua progressão, localização, profundidade do envolvimento dos tecidos e etiologia subjacente.

1. Classificação por Progressão:

• Reabsorção transitória: Autolimitada e reversível.
• Reabsorção progressiva: Destruição contínua de tecidos mineralizados, frequentemente exigindo intervenção.

1. Classificação por Localização:

• Reabsorção Interna: Ocorre dentro da câmara pulpar ou do canal radicular, frequentemente devido à inflamação crônica da polpa ou infecção.
• Reabsorção Externa: Inicia na superfície da raiz e progride para dentro, sendo ainda categorizada como:
  • Reabsorção Apical: Afeta o ápice da raiz, frequentemente observada após trauma ou tratamento ortodôntico.
  • Reabsorção de Meio de Raiz: Afeta a porção central da raiz, comumente devido à pressão de estruturas adjacentes.

Reabsorção Cervical: Ocorre perto da junção cemento-esmalte (CEJ), frequentemente idiopática ou associada a trauma e procedimentos de clareamento.

        3. Classificação por Etiologia:

• Reabsorção apical inflamatória: Associada à inflamação periapical crônica.
• Reabsorção lateral inflamatória: Ligada à necrose pulpar pós-traumática.
• Reabsorção cervical (idiopática): Muitas vezes de origem desconhecida.
• Anquilose e reabsorção por substituição: Ocorre devido à fusão entre as superfícies radiculares e o osso alveolar.
• Reabsorção secundária a condições sistêmicas: Inclui casos associados a distúrbios endócrinos ou doenças metabólicas.
• Reabsorção causada por trauma mecânico: Induzida por tratamento ortodôntico, forças oclusais excessivas ou próteses dentárias.

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Fisiopatologia da Reabsorção Radicular 

A iniciação da reabsorção envolve danos teciduais localizados, levando ao recrutamento de células reabsortivas, como osteoclastos, cementoclastos e odontoclastos. Essas células compartilham semelhanças ultraestruturais e histoquímicas e são ativadas em condições patológicas. O processo de reabsorção ocorre extracelularmente ao longo da interface membrana-óssea dos osteoclastos, envolvendo:

1. Desmineralização através da dissolução da matriz inorgânica devido à redução do pH localizado.
2. Degradação enzimática da matriz orgânica por enzimas proteolíticas, como cisteína proteases e metaloproteinases da matriz (MMPs).

Abordagens Diagnósticas da Reabsorção Radicular 

O diagnóstico precoce da reabsorção radicular é crítico para um manejo bem-sucedido. Ferramentas diagnósticas incluem:

• Técnicas Radiográficas: Radiografias periapicais, tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) e imagens panorâmicas são comumente utilizadas.
• Teste de Vitalidade Pulpar: Testes elétricos de pulpa (EPT) e testes de sensibilidade térmica ajudam a diferenciar entre estados de polpa vital e necrótica.
• Análise Histológica: Em casos selecionados, biópsia e exame histopatológico fornecem insights sobre a natureza das lesões reabsortivas.

Tratamento da Reabsorção Radicular Patológica

A escolha do tratamento depende do tipo e da gravidade da reabsorção:

• Terapia Endodôntica: A reabsorção interna é tratada com terapia de canal radicular usando hidróxido de cálcio ou selantes biocerâmicos para interromper a atividade reabsorptiva.
• Gestão Cirúrgica: A reabsorção cervical externa pode exigir desbridamento cirúrgico e restauração com cimento de ionômero de vidro ou agregado de trióxido mineral (MTA).
• Abordagens Regenerativas: Casos severos envolvendo anquilose podem necessitar de preservação de rebordo ou fechamento de espaço ortodôntico para manter a função.

Estratégias Preventivas: Monitorar forças ortodônticas, controlar trauma oclusal e gerenciar condições sistêmicas reduz o risco de reabsorção.

Tratamento de Diferentes Tipos de Reabsorção Radicular

1. Reabsorção Radicular Induzida por Trauma

Esta categoria inclui a reabsorção patológica dos tecidos dentais resultante de trauma agudo ou crônico (como pressão excessiva). Envolve danos ao complexo cemento-periodontal, levando à ativação de osteoclastos. Notavelmente, esses processos de reabsorção ocorrem sem infecção.

• Reabsorção Superficial

A reabsorção superficial ocorre como resultado de trauma dental leve. É quase impossível de detectar radiograficamente e é considerada a forma de reabsorção menos problemática. Clinicamente, permanece limitada ao cemento, e ao longo do tempo, o defeito passa por reparo natural. Nenhum tratamento é necessário, a reabsorção superficial é autolimitada desde que o fator iniciador (por exemplo, trauma) seja removido. Histologicamente, esse processo envolve pequenas lacunas preenchidas com novo cemento.

• Reabsorção Interna Apical Transitória

Primeiramente descrita por J. Andreasen em 1986, essa forma de reabsorção induzida por trauma pode surgir de luxação dental incompleta, luxação lateral, tratamento ortodôntico ou trauma oclusal contínuo. Está associada ao fenômeno de quebra apical transitória, aparecendo radiograficamente como uma radiolucência localizada na região apical da raiz do dente.

Clinicamente, o dente pode apresentar descoloração, e as respostas a testes térmicos podem ser positivas ou negativas. Na maioria dos casos, a polpa permanece vital. Se o fator prejudicial for removido, a resolução espontânea é provável dentro de alguns meses devido ao bom suprimento sanguíneo na região apical e à capacidade reparativa da polpa. Em casos de necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser iniciado.

Tratamento: Uma abordagem de espera vigilante é recomendada. Se a condição não se resolver dentro de seis meses ou se sintomas de periodontite aparecerem, o tratamento endodôntico com obturação do canal radicular é necessário.

• Reabsorção Induzida por Pressão e Ortodôntica

Esta ampla categoria inclui reabsorção devido à pressão mecânica prolongada, como a de um dente impactado, neoplasias ou tratamento ortodôntico incorreto. É caracterizada pela perda de tecidos dentais duros no local da aplicação da pressão.

Estudos indicam que a reabsorção radicular devido ao tratamento ortodôntico ocorre com mais frequência em adultos do que em adolescentes, e mais frequentemente em mulheres do que em homens. Além disso, a reabsorção progride mais lentamente em pacientes que já passaram por tratamento ortodôntico anterior em comparação com aqueles que o recebem pela primeira vez. Alguns estudos sugerem que os adolescentes são mais suscetíveis devido à sua maior atividade celular. No entanto, os adultos podem apresentar reabsorção mais severa quando ocorre devido à sua resposta reparativa mais lenta. A força excessiva é a principal causa, e a progressão para. A regeneração do cemento ocorre em um periodonto intacto, a estrutura apical da raiz não se regenera. No entanto, algum grau de reparo pode acontecer se o dano estiver limitado ao cemento e não se estender profundamente na dentina.

Tratamento: Eliminar a pressão mecânica interrompe efetivamente o processo de reabsorção.

• Reabsorção por Substituição (Anquilose)

Esta é a forma mais severa de reabsorção não inflamatória induzida por trauma. Resulta da morte celular periodontal e dano ao pré-cemento, muitas vezes devido a trauma ou manuseio inadequado durante a replantação do dente.

Neste processo, os tecidos dentais são lentamente substituídos por osso alveolar através de um mecanismo de remodelação típico do tecido ósseo. A anquilose ocorre mais rapidamente em pacientes mais jovens devido à sua alta taxa de turnover ósseo. Clinicamente, apresenta-se como perda da mobilidade fisiológica do dente, às vezes com um som de percussão alto. Radiograficamente, o espaço do ligamento periodontal desaparece, mas o processo é assintomático.

Tratamento: A terapia endodôntica não interrompe esse tipo de reabsorção. No entanto, a reabsorção por substituição progride lentamente, e a substituição completa do dente por osso alveolar pode levar anos. Uma abordagem de esperar para ver é recomendada. No entanto, se a anquilose for confirmada em um paciente em crescimento, a intervenção (como a decoronação) deve ser planejada para preservar o desenvolvimento da crista alveolar para futura colocação de implantes.

        2. Reabsorção Radicular Induzida por Inflamação

A reabsorção inflamatória ocorre como uma reação do complexo dentino-alveolar à infecção. Envolve a destruição de tecidos dentais duros e pode originar-se de infecções endodônticas ou ser secundária à reabsorção induzida por trauma. Esses processos reabsorptivos podem ocorrer internamente dentro do sistema radicular, externamente na superfície do cemento, ou de maneira combinada.

Apesar das variações na gravidade, a reabsorção inflamatória geralmente tem um prognóstico favorável se o agente infeccioso for removido.

• Reabsorção Inflamatória Interna

Esse processo destrutivo ocorre exclusivamente dentro do sistema de canais radiculares ou da câmara pulpar, caracterizado pela perda de dentina devido à atividade osteoclástica.

• Reabsorção Inflamatória Interna Apical

Estudos recentes sugerem que essa forma de reabsorção é mais prevalente em dentes com condições inflamatórias periapicais do que se pensava anteriormente.

Tratamento: Existem duas abordagens para gerenciar essa condição:

1. Instrumentação do canal radicular até o nível de reabsorção, com a expectativa de que a remoção de microrganismos permita a cicatrização do tecido.
2. Expansão e preparação da porção apical da raiz, incluindo a área reabsorvida, seguida do preenchimento até o ápice do canal radicular.

Atualmente, nenhum estudo comparativo avaliou o sucesso a longo prazo dessas duas abordagens. O fator chave para o sucesso é a desinfecção completa, em vez de simplesmente escolher uma abordagem em detrimento da outra.

• Reabsorção Inflamatória Intra-Canal

Esse processo tem duas fases: uma fase inicial induzida por trauma e uma fase subsequente impulsionada por infecção. O trauma, como calor excessivo devido a uma preparação inadequada do dente, pode levar a sangramentos intra-pulpais. O hematoma resultante é substituído por tecido de granulação, que, por sua vez, exerce pressão nas paredes do dentina. A infecção contínua sustenta a diferenciação osteoclástica e a reabsorção adicional.

Características Clínicas: Este processo é frequentemente indolor, com possíveis respostas positivas ou negativas aos testes de vitalidade. Radiograficamente, observa-se uma radiolucidez interna, embora a radiografia convencional bidimensional seja limitada no diagnóstico precoce. A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) é a ferramenta de diagnóstico preferida.

Tratamento: A remoção completa tanto do tecido pulpar vital quanto do necrótico é necessária para interromper a reabsorção. Procedimentos endodônticos padrão, incluindo irrigação completa com hipoclorito de sódio e curativo temporário de hidróxido de cálcio, são recomendados. O canal deve ser obturado usando uma combinação de condensação lateral e técnicas de guta-percha aquecida.

• Reabsorção Inflamatória Externa

Este processo reabsorptivo agressivo resulta tipicamente de uma infecção sobreposta a um trauma, como após reimplante ou luxação do dente.

A reabsorção inflamatória externa é desencadeada por infecção na superfície da raiz, levando à ativação osteoclástica e subsequente destruição do tecido. No entanto, a taxa de reabsorção é influenciada pela gravidade da lesão ao precemento, em vez de apenas pela presença de bactérias. O processo é frequentemente assintomático, mas pode ser identificado radiograficamente como defeitos em forma de tigela na raiz e no osso adjacente.

A patologia endodôntica também pode induzir a reabsorção externa, exigindo:

• Dano ao predentina, precimento e cimento, comprometendo o selamento dos túbulos dentinários.
• Necrose pulpar completa com infecção se espalhando pelo sistema radicular.

Toxinas bacterianas dos túbulos dentinários podem alcançar o periodonto, desencadeando uma resposta inflamatória que sustenta a atividade osteoclástica e leva à reabsorção simultânea tanto do dente quanto do osso circundante. Esse mecanismo é particularmente agressivo em dentes jovens devido aos seus maiores diâmetros dos túbulos dentinários.

Tratamento: O objetivo principal é eliminar o agente infeccioso responsável por sustentar a reabsorção.

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Prognóstico e Prevenção

O prognóstico depende da extensão da reabsorção e da eficácia da intervenção. A reabsorção interna tratada precocemente com terapia de canal radicular tem um prognóstico favorável, enquanto a reabsorção externa avançada pode levar à perda do dente. Medidas preventivas, como diagnóstico oportuno, redução de forças ortodônticas excessivas e abordagem de fatores de risco sistêmicos, são fundamentais para preservar a integridade dental.

Em conclusão, a reabsorção radicular continua sendo um desafio significativo na prática endodôntica e periodontal. O diagnóstico oportuno, a diferenciação entre reabsorção externa e interna, e o uso de técnicas de imagem avançadas, como CBCT, são críticos para resultados de tratamento bem-sucedidos. Quando viável, a terapia endodôntica de alta qualidade deve ser priorizada para preservar o dente afetado. No entanto, em casos de reabsorção externa severa ou defeitos extensos, a extração e a preservação do rebordo subsequente podem ser necessárias. Pesquisas adicionais sobre os mecanismos moleculares subjacentes da reabsorção radicular e a melhoria de biomateriais para a restauração de defeitos aprimorarão as estratégias de tratamento futuras.