Pérolas de esmalte na dentição permanente: relato de caso e avaliação por micro-CT

Objetivos: Investigar a frequência, posição, número e morfologia das pérolas de esmalte (PEs) usando microtomografia computadorizada (μCT) e relatar um caso de uma PE imitando uma lesão endodôntica/periodontite.

Métodos: Uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) foi realizada em um paciente para avaliar um nódulo radiopaco observado no primeiro molar maxilar esquerdo durante o exame radiográfico. Além disso, 23 PEs foram avaliadas quanto à frequência, posição, número e morfologia por meio de μCT. Os resultados foram comparados estatisticamente usando o teste t- de Student para amostras independentes.

Resultados: 13 espécimes apresentaram uma pérola, enquanto 5 espécimes apresentaram duas pérolas. A localização mais frequente das PEs foi a furcação entre as raízes disto-bucal e palatina dos molares maxilares. No geral, o diâmetro maior médio, volume e área de superfície foram 1,98 ± 0,85 mm, 1,76 ± 1,36 mm³ e 11,40 ± 7,59 mm², respectivamente, sem diferença estatística entre os segundos e terceiros molares maxilares (p > 0,05). No relato de caso, a CBCT revelou uma PE entre as raízes disto-bucal e palatina do primeiro molar maxilar esquerdo associada a periodontite localizada avançada. O dente foi encaminhado para extração.

Conclusões: EPs, localizados geralmente na área de furcação, foram observados em 0,74% da amostra. A maioria era do tipo pérola de esmalte-dentina e nenhuma diferença foi encontrada entre os segundos e terceiros molares maxilares em relação ao diâmetro, volume e área de superfície das pérolas. Neste relatório, o EP mimetizou uma lesão endodôntica/periodontia e foi um fator etiológico secundário na degradação periodontal. Radiologia Dentomaxilofacial (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Anormalidades de desenvolvimento, como sulcos palatais, projeções de esmalte cervical ou pérolas de esmalte (EPs) podem predispor a área afetada ao acúmulo de placa, causando degradação periodontal. A lesão associada ao EP frequentemente se apresenta como uma lesão periapical ou periodontal com perda óssea angular ao longo da superfície radicular na radiografia. Em alguns casos, suas características clínicas podem resultar em drenagem na área do sulco, inchaço, trato sinusal, simulando uma lesão endodôntica/periodontia. Um exame minucioso, incluindo testes de vitalidade pulpar e cuidadosa avaliação radiográfica, é necessário para auxiliar no diagnóstico e opções de tratamento. 

A primeira descrição de um EP foi registrada na primeira metade do século 19 e, desde então, tem sido referida como gota de esmalte, nódulo de esmalte, glóbulo de esmalte, nó de esmalte, exostose de esmalte, esmalteoma e adamantoma. O EP foi descrito como um glóbulo de esmalte bem definido, geralmente redondo, branco, liso e semelhante ao vidro, que adere firmemente à superfície externa da raiz dos dentes. Embora consista principalmente de esmalte, na maioria das instâncias, um núcleo de dentina ou uma cavidade pulpar pode ser encontrado dentro dele. Sua etiologia permanece obscura. A teoria mais aceita é que a pérola se desenvolve devido a uma atividade de desenvolvimento localizada das células da bainha epitelial da raiz de Hertwig que permaneceram aderidas à superfície da raiz durante o desenvolvimento da raiz, diferenciando-se em ameloblastos funcionais. O EP foi avaliado in vivo e ex vivo usando radiografia convencional e tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Na última década, a microtomografia computadorizada (μCT) ganhou importância crescente como um método não invasivo e reproduzível para avaliação tridimensional (3D) de tecidos duros dentais. Usando essa tecnologia, Anderson et al avaliaram o gradiente de conteúdo mineral dos EPs e descobriram que o conteúdo mineral nas regiões de esmalte superficial e mais profundas da pérola era semelhante àqueles observados no esmalte de pré-molares. Até o momento, nenhum estudo tentou investigar e comparar a morfologia do EP em diferentes dentes usando μCT.

Assim, o objetivo deste estudo foi relatar um caso de um EP associado à destruição periodontal localizada avançada em um molar maxilar simulando uma lesão endodôntica/periodôntica e investigar a frequência, posição, número e morfologia dos EPs usando μCT. A hipótese nula era que os EPs localizados nos segundos e terceiros molares maxilares têm uma morfologia semelhante.

Materiais e métodos

Relato de caso

Um homem de 27 anos foi encaminhado por um clínico geral para o tratamento de canal radicular do primeiro molar maxilar esquerdo após apresentar um inchaço e um trajeto sinusal na superfície distobucal (Figura 1a). A história de saúde geral não foi contributiva e a sondagem periodontal revelou um bolso de 10 mm na face distal do dente. O dente estava sensível à palpação e não apresentava mobilidade ou cárie (Figura 1b). Os testes de polpa mostraram valores dentro dos limites normais. O achado radiográfico revelou a presença de restaurações de resina profundas nas faces mesial e distal da coroa e uma câmara pulpar estreita. Tentativas de rastrear o trajeto sinusal com um ponto de guta-percha revelaram uma estrutura redonda radioopaca na face distal do dente (Figura 1c). Um consentimento informado foi obtido e uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (85 kVp, 10 mA, tamanho de voxel isotrópico de 76 mm e tempo de exposição de 10,80 s) com um campo de visão cilíndrico limitado (50337 mm) foi realizada (Sistema Kodak 9000 3D; Carestream Health, Inc., Rochester, NY), seguindo declarações internacionais. O exame de CBCT mostrou a presença de um nódulo radioopaco bem definido comparável em densidade com o esmalte da coroa entre as raízes disto-bucal e palatina do primeiro molar maxilar esquerdo (Figura 1d–g), consistente com o diagnóstico de EP. Em seguida, foi realizada uma drenagem imediata do exsudato purulento e o dente foi encaminhado para extração e planejamento para colocação de implante.

Avaliação por microtomografia computadorizada

Após a aprovação do Comitê de Ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), 18 dentes humanos apresentando uma ou mais EPs na superfície radicular foram selecionados de um total de 2532 dentes extraídos (origem e razões para a extração desconhecidas) e armazenados em frascos plásticos individuais rotulados contendo solução de timol a 0,1% até o uso. Após serem lavados em água corrente por 24 h, cada dente foi seco, montado em um suporte personalizado e escaneado em um scanner μCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) com uma resolução isotrópica de 19,6 mm. Imagens de cada espécime foram reconstruídas do ápice ao nível coronal com software dedicado (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT), que forneceu cortes transversais axiais da estrutura interna das amostras.

Para o cálculo dos parâmetros morfométricos e representações de superfície dos espécimes, as imagens originais em escala de cinza foram processadas com uma leve filtragem gaussiana passa-baixa para redução de ruído e um limiar de segmentação automático foi utilizado para separar a dentina radicular do esmalte usando o software CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT). Este processo envolve escolher a faixa de níveis de cinza necessária para obter uma imagem composta apenas por pixels pretos e brancos. O alto contraste do esmalte em relação à dentina resultou em uma excelente segmentação dos espécimes. Separadamente e para cada fatia, regiões de interesse contendo a EP foram escolhidas inteiramente para permitir o cálculo de seu diâmetro maior (mm), o volume (mm³) e a área de superfície (mm²). Em seguida, uma representação de superfície poligonal foi construída. A localização das EPs foi adquirida usando o DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT). Os softwares CTVox v. 2.4 e CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) foram utilizados para visualização 3D dos espécimes.

Os resultados da análise morfológica dos EPs localizados nos segundos e terceiros molares maxilares foram comparados estatisticamente usando o teste t-Student com o nível de significância definido em 5% utilizando o SPSS v. 17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Tabela 1 mostra a distribuição de 23 EPs de acordo com o tipo de dente. No total, 23 EPs foram observados em 0,74% da amostra (18 de 2532 dentes). Foram encontrados 10 EPs em 9 segundos molares maxilares, 12 pérolas em 8 terceiros molares maxilares e 1 pérola em 1 segundo molar mandibular.

Figura 2 mostra a reconstrução 3D da amostra. Os EPs foram localizados com mais frequência na furcação entre as raízes disto-bucal e palatina (n = 9; 39%), as raízes disto-bucal e mesio-bucal (n = 5; 22%) e as raízes mesio-bucal e palatina (n = 5; 22%). Macroscopicamente, os EPs apareceram esféricos, cônicos, ovóides, em forma de gota ou de forma irregular.

13 espécimes (72%) apresentaram apenas uma pérola, enquanto 5 espécimes (28%) apresentaram duas pérolas (Tabela 1; Figura 3a–e). A presença de projeções cervicais conectando o EP à coroa também foi observada em quatro espécimes (Figura 3f–i). Nenhum contato entre os EPs e o sistema de canal radicular foi observado (Figura 3j–l, n). Apenas um espécime tinha um verdadeiro EP, consistindo inteiramente de esmalte (Figura 4a, b), enquanto o restante da amostra (n = 22; 96%) tinha um núcleo de dentina (tipo pérola esmalte-dentina; Figura 4c–g).

No geral, o diâmetro maior médio, volume e área de superfície dos EPs foram 1.98 ± 0.85 mm, 1.76 ± 1.36 mm³ e 11.40 ± 7.59 mm², respectivamente, sem diferença estatística entre os segundos e terceiros molares maxilares (p > 0.05) (Tabela 2). Portanto, a hipótese nula foi aceita.

Discussão

Clinicamente, um diagnóstico precoce e preciso de um EP pode ser útil para a seleção de um tratamento apropriado visando prevenir a degradação periodontal e evitar tratamentos de canal radicular não cirúrgicos desnecessários ou retratamentos. Em alguns casos, um EP não produz sintomas, mas assim que é detectado, programas de acompanhamento são cruciais para prevenir a exacerbação da lesão. Se a pérola estiver exposta ao ambiente bucal, odontoplastia, tunelização, separação radicular, ressecção, replantação intencional ou extração são indicadas.

Anomalias anatômicas das superfícies radiculares, como EPs, geralmente não são aparentes sem a assistência da radiologia. Em um exame radiográfico convencional, o EP é representado como uma radiopacidade densa e suave sobre qualquer parte da coroa ou raiz de um dente, que de outra forma, não está afetado. Apesar de o diagnóstico de EP poder ser alcançado com radiografia convencional, no presente estudo, a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) de campo de visão limitado foi utilizada para determinar a extensão da lesão e seu efeito nas estruturas circundantes. Esta técnica de imagem pode ser útil em casos selecionados de defeitos infrabônicos e lesões de furca, onde radiografias clínicas e convencionais não fornecem as informações necessárias para um manejo adequado. Além disso, a dose de radiação de uma CBCT de campo de visão limitado é semelhante a duas radiografias periapicais e, em casos complexos, como extração dentária em evolução e colocação de implantes, pode proporcionar uma economia de dose em relação a múltiplas imagens tradicionais. No caso relatado, a CBCT foi valiosa para mostrar que a perda óssea afetou a área de furca e as estruturas circundantes do primeiro molar maxilar esquerdo e não permitiu um tratamento conservador.

A prevalência relatada de EPs variou significativamente entre os estudos. Moskow e Canut revisaram estudos anteriores sobre EPs e relataram sua prevalência variando de 1,1–9,7%. Essa variação foi associada a diferenças metodológicas e étnicas. Os EPs têm uma predileção distinta pela área de furcação dos dentes molares e sulcos dentro da estrutura radicular. Embora haja poucos relatos da ocorrência de EPs nas raízes dos pré-molares maxilares, caninos e incisivos, é geralmente aceito que eles são encontrados com mais frequência nas raízes dos molares maxilares, seguidos pelos molares mandibulares. Quando ocorrem nas raízes dos molares maxilares, são mais comumente vistos entre as raízes disto-bucais e palatinas, como neste relato de caso.

No presente estudo, a frequência de EPs foi menor (0,74%) do que esses resultados; no entanto, foi consistente com dois estudos anteriores. Chrcanovic et al avaliaram 45785 dentes extraídos e descobriram que 0,82% dos espécimes apresentavam um ou mais EPs. Eles também descobriram que as pérolas eram mais frequentes na furcação entre as raízes disto-bucais e palatinas dos primeiros molares maxilares (43,03%) e segundos molares (39,24%). Akgül et al, em um estudo in vivo utilizando escaneamento CBCT, relataram que 0,83% dos dentes molares (36 de 4334 espécimes) tinham pelo menos um EP. É mais comum encontrar um EP por raiz; no entanto, duas dessas estruturas localizadas em lados opostos da raiz podem às vezes ser encontradas. De acordo com Cavanha, a descoberta de três EPs é rara, e a presença de quatro pérolas é excepcional. No presente estudo, apenas dentes com uma (n = 13) ou duas pérolas (n = 5) foram identificados.

Os EPs também podem estar conectados às extensões do esmalte cervical por uma crista de esmalte. No presente estudo, essa característica anatômica foi observada em quatro espécimes. Em tais casos, essa extensão do esmalte pode contribuir para aumentar a retenção de placa e proteger os micro-organismos orais da ação das enzimas salivares e das medidas de higiene bucal, predispondo um local específico à periodontite. No presente estudo, foi observado que uma pequena pérola era constituída exclusivamente de esmalte, enquanto as outras têm um núcleo de dentina por dentro. Excrescências radiculares, que consistem exclusivamente de esmalte, geralmente são bastante pequenas (aproximadamente 0,3 mm de diâmetro) e são chamadas de EPs verdadeiros ou EPs simples. No entanto, a maioria das pérolas são pérolas de esmalte-dentina, onde a camada de esmalte cobre um núcleo de dentina. Algumas EPs maiores também podem conter tecido pulpar, e essas foram chamadas de pérolas de esmalte-dentina-polpa.

O diâmetro maior das pérolas variou de 1,15 a 4,48 mm, com uma média de 1,98 mm, o que está de acordo com estudos anteriores. Risnes avaliou 8854 molares humanos e descobriu que o diâmetro dos EPs variou de 0,3 mm a 4 mm, variando principalmente de 0,5 mm a 1,5 mm de diâmetro. Loh estudou 5674 dentes e descobriu que 57% das pérolas variavam em diâmetro de 1,0 mm a 1,9 mm. Sutalo et al analisaram mais de 7000 dentes e descobriram que o diâmetro médio dessas estruturas de esmalte era de 1,7 mm. Os resultados de volume e área de superfície dos EPs obtidos no presente estudo não podem ser comparados com outros, pois não há informações sobre esse assunto na literatura até o momento. Assim, a relevância clínica de tais descobertas ainda precisa ser determinada.

Em conclusão, a avaliação de 18 dentes molares revelou a presença de 23 pérolas de esmalte (PEs) localizadas geralmente na área de furcação. A maioria era do tipo pérola de esmalte-dentina e nenhuma diferença foi encontrada nas pérolas localizadas nos segundos e terceiros molares maxilares em relação ao diâmetro, volume e área de superfície. Neste relatório, a PE mimetizou uma lesão endodôntica/periodontia e foi um fator etiológico secundário na degradação periodontal.

Autores: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora e MD de Sousa-Neto

Referências:

1. Cavanha AO. Pérolas de esmalte. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 19: 373–382.
2. Chrcanovic BR, Abreu MH, Custodio AL. Prevalência de pérolas de esmalte em dentes de um banco de dentes humanos. J Oral Sci 2010; 52: 257–260.
3. Goldstein AR. Pérolas de esmalte como fator contribuinte na degradação periodontal. J Am Dent Assoc 1979; 99: 210–211.
4. Matthews DC, Tabesh M. Detecção de fatores relacionados a dentes localizados que predispõem a infecções periodontais. Periodontol 2000 2004; 34: 136–150.
5. Moskow BS, Canut PM. Estudos sobre esmalte radicular (2). Pérolas de esmalte. Uma revisão de sua morfologia, localização, nomenclatura, ocorrência, classificação, histogênese e incidência. J Clin Periodontol 1990; 17: 275–281.
6. Risnes S. A prevalência, localização e tamanho das pérolas de esmalte em molares humanos. Scand J Dent Res 1974; 82: 403–412.
7. Risnes S, Segura JJ, Casado A, Jimenez-Rubio A. Pérolas de esmalte e projeções cervicais de esmalte em 2 molares maxilares com doença periodontal localizada: relato de caso e estudo histológico. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 493–497.
8. Saini T, Ogunleye A, Levering N, Norton NS, Edwards P. Múltiplas pérolas de esmalte em dois irmãos detectadas por tomografia computadorizada volumétrica. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 240–244.
9. Skinner MA, Shiloah J. O papel das pérolas de esmalte na periodontite severa localizada. Quintessence Int 1989; 20: 181–183.
10. Akgül N, Caglayan F, Durna N, Sümbüllü MA, Akgül HM, Durna D. Avaliação de pérolas de esmalte por tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: e218–e222.
11. Romeo U, Palaia G, Botti R, Nardi A, Del Vecchio A, Tenore G, et al. Pérolas de esmalte como um fator predisponente à periodontite localizada. Quintessence Int 2011; 42: 69–71.
12. Lin HJ, Chan CP, Yang CY, Wu CT, Tsai YL, Huang CC, et al. Rasgo cementário: características clínicas e seus fatores predisponentes. J Endod 2011; 37: 611–618.
13. Lindere J, Linderer CJ. Handbuch der Zahnheilkunde. 1ª ed. Berlim, Alemanha: Schlesinger; 1842.
14. Kupietzky A, Rozenfarb N. Pérolas de esmalte na dentição primária: relato de dois casos. ASDC J Dent Child 1993; 60: 63–66.
15. Anderson P, Elliott JC, Bose U, Jones SJ. Uma comparação do conteúdo mineral do esmalte e da dentina em pré-molares humanos e pérolas de esmalte medidas por microtomografia por raios X. Arch Oral Biol 1996; 41: 281–290.
16. Gašperšič D. Aspectos histogenéticos da composição e estrutura do esmalte ectópico humano, estudados por microscopia eletrônica de varredura. Arch Oral Biol 1992; 37: 603–611.
17. Darwazeh A, Hamasha AA. Evidência radiográfica de pérolas de esmalte em pacientes dentais jordanianos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 255–258.
18. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. A anatomia dos caninos mandibulares de duas raízes determinada usando tomografia computadorizada micro. Int Endod J 2011; 44: 682–687.
19. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, et al. Faixa de dose efetiva para scanners de tomografia computadorizada de feixe cônico dental. Eur J Radiol 2012; 81: 267–271.
20. AAE/AAOMR. Uso da tomografia computadorizada de feixe cônico em endodontia Declaração de Posição Conjunta da Associação Americana de Endodontistas e da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 234–237.
21. Gašperšič D. Microdureza do esmalte e características histológicas de pérolas de esmalte compostas de diferentes tamanhos. J Oral Pathol Med 1995; 24: 153–158.
22. Loh HS. Um estudo local sobre pérolas de esmalte. Singapore Dent J 1980; 5: 55–59.
23. Sutalo J, Ciglar I, Njemirovskij V. Incidência de pérolas de esmalte em nossa população. Acta Stomatol Croat 1986; 20: 123–129.