Morfologia da Raiz e do Canal Radicular de Segundos Molars Maxilares com Quatro Raízes: Um Estudo com Microtomografia Computadorizada

Resumo

Introdução: Este estudo examinou a anatomia dos segundos molares maxilares com 4 raízes utilizando microtomografia computadorizada.

Métodos: Vinte e cinco segundos molares maxilares com 4 raízes foram escaneados para avaliar o tamanho e a curvatura das raízes; a distância e a configuração espacial entre alguns marcos anatômicos; o número de canais radiculares e a posição dos forames apicais; a ocorrência de fusão de raízes e pérolas de esmalte; a configuração do canal no terço apical; a aparência em seção transversal, o volume e a área de superfície dos canais radiculares. Os dados foram comparados utilizando análise de variância post hoc teste de Tukey (α = 0,05).

Resultados: As amostras foram classificadas como tipos I (n = 16), II (n = 7) e III (n = 2). O tamanho das raízes foi semelhante (P> .05), e a maioria delas apresentou-se reta com 1 canal, exceto a mesiobucal que mostrou 2 canais em 24% das amostras. A configuração da câmara pulpar foi, na maioria, irregular em forma de quadrilátero. A menor distância média dos orifícios foi observada entre as raízes bucais (P< .05). Canais acessórios estavam presentes, na maioria, no terço apical. A localização dos forames apicais variou consideravelmente. A fusão de raízes e pérolas de esmalte ocorreu em 44% e 8% das amostras, respectivamente. A distância média do fundo da câmara pulpar até a furcação foi de 2,15 ± 0,57 mm. Nenhuma diferença estatística foi encontrada nas análises bidimensionais e tridimensionais (P> .05).

Conclusões: Todos os parâmetros analisados mostraram diferenças entre as raízes, exceto pelo comprimento das raízes, a configuração dos canais no terço apical, a aparência em seção transversal, o volume e a área de superfície dos canais. (J Endod 2012;38:977–982)

É de conhecimento comum que o objetivo da terapia endodôntica é a limpeza completa e a obturação de todo o sistema de canais radiculares. Portanto, uma compreensão abrangente da morfologia da raiz e do canal radicular é imperativa para reduzir a falha endodôntica causada pela preparação e obturação incompletas do canal radicular. Apesar de uma ampla gama de variações anatômicas associadas aos molares maxilares que foram relatadas, a presença de raízes palatinas duplas tem sido considerada um fenômeno raro, mais frequentemente limitado aos segundos molares maxilares. A etiologia por trás dessa variação ainda é incerta, mas provavelmente está relacionada a distúrbios da bainha epitelial da raiz de Hertwig por fatores exógenos ou endógenos durante o desenvolvimento das raízes.

Desde o primeiro relato sobre o tratamento endodôntico de molares maxilares com 2 raízes palatinas, casos semelhantes foram publicados, e algumas tentativas foram feitas para estabelecer sua incidência. Em uma pesquisa de 1200 segundos molares maxilares, Libfeld e Rostein encontraram apenas 0,4% da amostra exibindo essa condição, enquanto em um estudo retrospectivo de 520 tratamentos endodônticos concluídos de dentes molares maxilares, Peikoff et al indicaram que a frequência dessa variação era quase 1,4%. No entanto, ambos os estudos são comprometidos pela falta de precisão metodológica na detecção dessas raízes extras, considerando que a interpretação dessas variações morfológicas em radiografias é difícil e muitas vezes impossível. Assim, nem a inspeção nem uma radiografia bidimensional (2D) poderiam fornecer informações exatas sobre o número, localização ou morfologia das raízes ou canais radiculares em uma situação in vivo.

Nos últimos anos, avanços tecnológicos significativos não invasivos para a imagem de estruturas dentais foram introduzidos, incluindo radiografia digital, densitometria, ressonância magnética, ultrassom e tomografia computadorizada. O desenvolvimento da micro-tomografia computadorizada por raios X (micro-CT) ganhou crescente importância na pesquisa endodôntica porque oferece uma técnica reprodutível que pode ser aplicada quantitativa e qualitativamente para a avaliação tridimensional (3D) do sistema de canais radiculares.

Embora a existência de segundos molares maxilares com 4 raízes separadas tenha sido relatada por vários autores, nenhum estudo foi realizado para avaliar sua anatomia utilizando micro-CT. Assim, considerando a falta de informações detalhadas sobre este assunto, o objetivo deste ex vivo estudo foi investigar a morfologia interna e externa dessa variação anatômica utilizando micro-CT.

Materiais e Métodos

Após a aprovação do comitê de ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), 25 segundos molares maxilares humanos com 4 raízes foram selecionados de um conjunto de dentes extraídos e armazenados em frascos plásticos individuais rotulados contendo solução de timol a 0,1% até o uso.

A morfologia externa dos espécimes foi classificada em 3 tipos de acordo com a divergência de suas raízes. No tipo I, as raízes palatinas eram amplamente divergentes e frequentemente mais longas e tortuosas do que as raízes bucais, que eram menos divergentes e frequentemente em forma de "chifre de vaca". No tipo II, as raízes tinham ápices rombos, corriam quase paralelas entre si e eram frequentemente mais curtas do que o dente do tipo I. No tipo III, as raízes palatinas eram menos divergentes e frequentemente mais curtas do que as raízes bucais, que eram amplamente divergentes. Em seguida, o tamanho das raízes mesiobucal (MB), mesiopalatina (MP), distobucal (DB) e distopalatina (DP) e a distância entre os ápices anatômicos foram medidos utilizando um paquímetro digital com resolução de 0,01 mm (Mitutoyo MTI Corporation, Tóquio, Japão). A direção da curvatura da raiz e a ocorrência de fusão e estruturas de esmalte na raiz também foram avaliadas.

Após serem lavados em água corrente por 24 horas, cada dente foi seco, montado em um suporte personalizado e escaneado em um scanner de micro-CT (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Bélgica) com uma resolução isotrópica de 22,6 mm. Imagens de cada espécime foram reconstruídas do ápice até o nível coronal com software dedicado (NRecon v1.6.4; SkyScan), que forneceu seções transversais axiais da estrutura interna das amostras. O software Data Viewer v.1.4.4 (SkyScan) foi utilizado para avaliar o número e a localização dos canais radiculares, a posição dos forames apicais, a presença do delta apical, a configuração dos orifícios dos canais radiculares e a distância do fundo da câmara pulpar até a furcação. O software CTAn v1.11 (Skyscan) foi utilizado para avaliação 2D (área, perímetro, redondeza, diâmetro maior e diâmetro menor) do canal radicular 1 mm antes do forame apical. Volume, área de superfície e aparência em seção transversal, expressa como o índice de modelo de estrutura (SMI), também foram medidos. Os softwares CTVox v.2.2 e CTVol v.2.1 (Skyscan) foram utilizados para visualização 3D dos espécimes (o vídeo suplementar S1 está disponível em www.jendodon.com).

Os resultados da análise 2D e 3D, bem como as distâncias entre alguns marcos anatômicos, foram comparados estatisticamente utilizando a análise de variância post hoc teste de Tukey, com o nível de significância definido em 5%, utilizando o SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Dezesseis espécimes foram classificados como tipo I (64%), 7 como tipo II (28%) e 2 como tipo III (8%) (Fig. 1). A análise estatística não revelou diferença entre o comprimento das raízes (P = .07), enquanto a distância média entre os ápices das raízes MB e DB foi significativamente menor do que as distâncias MB-MP, MP-DP e DP-DB (P = .0001) (Fig. 2). A maioria das raízes apresentou-se reta tanto na visão bucal quanto na proximal. Considerando a perspectiva bucal, nenhuma curvatura foi observada na raiz MP. A raiz MB curvou-se apenas distalmente, enquanto as raízes DB e DP curvaram-se em ambas as direções mesial e distal. De uma perspectiva proximal, a maioria das curvaturas foi observada na raiz MProot. Nenhuma curvatura em direção à direção bucal foi encontrada na raiz DB (Tabela 1).

A fusão das raízes ocorreu com mais frequência na raiz MB (n = 8) e menos frequentemente na raiz DP (n = 3) (Fig. 3A–D). Em 2 espécimes, foi observada a presença de pérola de esmalte na área de furcação das raízes palatinas (Fig. 3E e F). Todas as raízes tinham 1 canal principal, exceto a MB, que apresentava 2 canais em 6 espécimes (Fig. 3G e H).

Canais acessórios foram localizados principalmente no terço apical das raízes, e nenhum canal de furcação foi encontrado (Tabela 2). A localização dos forames apicais variou consideravelmente, tendendo para o aspecto bucal das raízes MP (48%), para o aspecto palatino das raízes DP (28%) e para o aspecto distal das raízes MB (40%) e DB (24%) (Tabela 3). Delta apical foi observado apenas em 8% das raízes MP (n = 2) e 4% das raízes DB (n = 1).

As configurações espaciais dos orifícios em relação ao fundo da câmara pulpar foram classificadas como tipo A (forma quadrilateral irregular, 56%), tipo B (forma trapezoidal, 24%), tipo C (forma losango, 12%) e tipo D (forma de pipa, 8%). A distância média entre os orifícios bucais (3,48 ± 2,43 mm) foi significativamente menor do que a distância do orifício MP-MB (5,09 ± 1,34 mm) (P < .05) (Fig. 4), e a espessura do fundo da câmara pulpar variou de 1,20 a 3,13 mm (2,15 ± 0,57 mm). A avaliação 2D do canal radicular 1 mm antes do forame apical (área, perímetro, redondeza, diâmetro maior e diâmetro menor), bem como volume, área de superfície e análise SMI, não mostraram diferenças estatísticas entre as raízes (P > .05; Tabela 4).

Discussão

O estudo mais extenso publicado sobre a anatomia dos segundos molares maxilares com 4 raízes classificou 22 molares em 3 tipos (I–III) de acordo com o nível de separação e divergência das raízes. Enquanto o tipo I consistia em dentes nos quais as raízes palatinas eram mais divergentes do que as bucais, os tipos II e III eram baseados no tamanho e fusão das raízes. No presente estudo, um novo sistema de classificação baseado apenas na divergência das raízes é proposto, considerando que a fusão pode ocorrer em diferentes níveis de todas as raízes, tornando essa proposta inviável. Assim, os tipos II e III de Christie foram combinados em uma categoria (tipo II), e uma nova variação foi descrita como tipo III. O tamanho médio das raízes variou de 12,13 a 13,07 mm, semelhante a um estudo anterior no qual os tamanhos médios das raízes MB, DB e palatina de 220 segundos molares maxilares com 3 raízes foram 12,3, 13,0 e 13,6 mm, respectivamente. A análise da superfície externa das raízes também mostrou a presença de pérola de esmalte na área de furcação de 2 espécimes, assim como Christie et al, que observaram sua presença em 3 espécimes durante o exame radiográfico de 16 segundos molares maxilares com 4 raízes. O conhecimento da direção da curvatura de cada raiz é de particular importância, especialmente quando a curvatura é em direção bucal ou palatina, pois não poderia ser visualizada em radiografias. No presente estudo, a maioria das raízes apresentou-se reta tanto pela perspectiva bucal quanto proximal e a maioria das curvaturas em direção mesial ou distal. Atenção especial deve ser dada em relação às raízes MP, considerando que, a partir de uma perspectiva proximal, a maioria curva em direção bucal (20%). Da mesma forma, o posicionamento excêntrico dos forames apicais foi reconhecido em todos os espécimes, e sua localização variou consideravelmente, como observado em outros estudos.

Um novo sistema de classificação baseado na configuração dos orifícios dos canais em relação ao piso da câmara pulpar também foi proposto. A menor distância observada entre os orifícios dos canais das raízes bucais pode ser explicada considerando que a maior parte da amostra apresentava configuração do tipo I. Além disso, a posição dos orifícios dos canais observada no presente estudo sugere que a cavidade de acesso em molares maxilares com 4 raízes deve ser mais ampla do que o habitual no aspecto palatino, com o contorno de acesso sendo trapezoidal em vez de triangular ou quadrado. Isso é especialmente importante em raízes palatinas divergentes (tipo I) porque o orifício do canal MP pode ser difícil de visualizar. Espera-se que tais classificações sejam valiosas para a elaboração de planos de tratamento adequados e ajudem o clínico a diagnosticar e negociar a anatomia do canal radicular.

Há uma ampla variação na literatura em relação ao número de canais em molares maxilares. No presente estudo, todas as raízes tinham apenas 1 canal principal, exceto a raiz MB que apresentou 2 canais em 26% da amostra. Essa frequência, no entanto, foi menor do que relatórios anteriores que mostraram que a porcentagem de 2 canais nas raízes MB de molares maxilares de 3 raízes era superior a 40%. Essa diferença pode estar relacionada à pequena amostra, mas é apoiada pela maioria dos relatórios anteriores nos quais os autores não conseguiram encontrar um segundo canal na raiz MB de molares maxilares com 4 raízes.

No presente estudo, canais de furcação não foram encontrados, e a espessura média do assoalho da polpa (2,15 ± 0,57 mm) foi semelhante a um estudo anterior no qual a distância da furcação ao assoalho da polpa em molares maxilares foi mostrada como sendo #3 mm. Nesse contexto, o risco de perfuração acidental da furcação deve ser considerado.

Canais acessórios foram observados principalmente no terço apical da raiz, e sua frequência foi maior (38%) do que em um estudo anterior (23,3%) que avaliou segundos molares maxilares com 3 raízes. Essa dissimilaridade pode ser explicada considerando as diferenças das amostras e métodos utilizados para avaliar a morfologia do canal radicular.

A desinfecção eficaz do canal depende da determinação precisa do comprimento de trabalho e do aumento adequado do canal apical, pois isso pode superar os limites potenciais da irrigação na área apical, otimizando a desinfecção do canal radicular. Dessa forma, o conhecimento do diâmetro do canal no terço apical pode permitir que o clínico forneça uma preparação do canal radicular mais previsível. No presente estudo, o diâmetro maior do canal a 1 mm do forame apical teve uma média de 0,4 mm, o que significa que a desinfecção no terço apical poderia ser melhorada com um instrumento maior do que um tamanho ISO 40.

A aparência transversal do canal radicular, redonda ou mais em forma de fita, é expressa como redondeza. Este índice varia de 0 (placas paralelas) a 1 (bola perfeita). Neste estudo, a média da redondeza do canal radicular 1 mm antes do forame apical variou de 0,55 a 0,64, indicando que os canais dos segundos molares maxilares de 4 raízes são em forma oval nesta região, de acordo com uma publicação anterior que demonstrou configuração semelhante dos canais no terço apical dos segundos molares maxilares de 3 raízes.

Os algoritmos utilizados na avaliação de micro-CT permitem a medição adicional de parâmetros geométricos básicos, como volume e área de superfície, bem como descritores adicionais da forma do canal, como SMI. O SMI descreve a geometria em forma de placa ou cilindro de um objeto e é determinado por um aumento infinitesimal da superfície, enquanto a mudança no volume está relacionada a mudanças na área de superfície, ou seja, à convexidade da estrutura. Se uma placa perfeita é ampliada, a área de superfície não muda, resultando em um SMI de 0. No entanto, se uma barra é expandida, a área de superfície aumenta com o volume e o SMI é normalizado, de modo que barras perfeitas recebem uma pontuação SMI de 3. No presente estudo, os resultados médios de SMI indicaram que os canais radiculares dos dentes molares maxilares de 4 raízes tinham uma geometria em forma de cilindro. No entanto, os resultados de volume e área de superfície não podem ser comparados porque não há informações sobre este assunto na literatura até o momento. Assim, a relevância clínica de tais descobertas ainda precisa ser determinada.

O número e a morfologia do sistema de canais radiculares podem variar consideravelmente entre os dentes. A frequência de 2 raízes palatinas em segundos molares maxilares foi relatada como muito baixa, mas não deve ser deixada de lado durante o tratamento endodôntico. Uma ferramenta importante para detectar variações do canal radicular em molares maxilares tem sido a radiografia; no entanto, a sobreposição das estruturas anatômicas nesta região pode resultar na falha em diagnosticar uma segunda raiz palatina. Nessa condição, um canal radicular pode ficar sem tratamento, o que pode resultar em falha. Portanto, outros métodos diagnósticos, como tomografia computadorizada espiral e de feixe cônico, assim como o microscópio cirúrgico operatório, podem ser úteis, apoiando os clínicos no diagnóstico e tratamento de segundos molares maxilares com 4 raízes.

Conclusões

Considerando a avaliação da anatomia externa e interna de segundos molares maxilares com 4 raízes, pode-se concluir que a maioria das amostras foi classificada como tipo I. Fusão de raízes e pérolas de esmalte foram observadas. A maioria das raízes apresentou-se reta com 1 canal principal, exceto a raiz MB, que apresentou 2 canais em 24% das amostras. Não houve canais de furca. Canais acessórios estavam localizados principalmente no terço apical das raízes, e delta apical foi observado em 12% das raízes. A localização dos forames apicais variou consideravelmente. Cinquenta e seis por cento das amostras apresentaram uma configuração de orifício em forma de quadrilátero irregular. A distância média do fundo da câmara pulpar até a furca foi de 2,15 ± 0,57 mm. Nenhuma diferença foi observada entre as raízes ao considerar seu comprimento, a configuração do canal radicular no terço apical, o SMI, o volume e a área de superfície dos canais radiculares.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião de Sousa-Neto

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