Preparação de Canal Radicular Oval-Plano com Instrumento de Arquivo Autoajustável: Um Estudo de Micro-Tomografia Computacional

Resumo

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar a preparação do canal radicular em canais ovalados planos tratados com instrumentos rotatórios ou arquivo autoajustável (SAF) utilizando análise de microtomografia.

Métodos: Quarenta incisivos mandibulares foram escaneados antes e depois da instrumentação do canal radicular com instrumentos rotatórios (n = 20) ou SAF (n = 20). As mudanças no volume do canal, área de superfície e geometria da seção transversal foram comparadas com os valores pré-operatórios. Os dados foram comparados pelo teste t de amostras independentes e teste χ² entre os grupos e teste t de amostras pareadas dentro do grupo (α = 0,05).

Resultados: No geral, área, perímetro, arredondamento e diâmetros maior e menor não revelaram diferença estatística entre os grupos (P> .05). No terço coronal, a porcentagem de paredes do canal radicular preparadas e os aumentos médios de volume e área foram significativamente maiores com SAF (92,0%, 1,44 ± 0,49 mm³, 0,40 ± 0,14 mm², respectivamente) do que com a instrumentação rotatória (62,0%, 0,81 ± 0,45 mm³, 0,23 ± 0,15 mm², respectivamente) (P< .05). O SAF removeu a camada de dentina de toda a volta do canal, enquanto a instrumentação rotatória mostrou áreas substanciais não tocadas.

Conclusões: No terço coronal, os aumentos médios da área e do volume do canal, bem como a porcentagem de paredes preparadas, foram significativamente maiores com o SAF do que com a instrumentação rotatória. Ao usar instrumentos SAF, canais ovalados e planos foram preparados de forma homogênea e circunferencial. O tamanho da preparação SAF no terço apical do canal foi equivalente àqueles preparados com arquivo rotatório #40 com um afunilamento de 0,02. (J Endod 2011;37:1002–1007)

O objetivo final da preparação quimio-mecânica é remover a camada interna da dentina, permitindo que o irrigante alcance toda a extensão do canal radicular, erradicando populações bacterianas ou pelo menos reduzindo-as a níveis compatíveis com a cicatrização do tecido perirradicular. Embora muitos avanços técnicos tenham sido feitos na endodontia, a preparação do canal ainda é adversamente influenciada pela anatomia altamente variável, especialmente em canais radiculares ovais, planos ou curvados. Em canais planos-ovais, arquivos rotatórios não conseguiram realizar uma limpeza e modelagem adequadas, deixando arestas ou recessos não tratados nos aspectos bucal e/ou lingual da área do canal central preparada pelo instrumento.

O arquivo autoajustável (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) foi desenvolvido com o propósito de contornar algumas das limitações dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi). Durante sua operação, o arquivo é projetado para se adaptar tridimensionalmente à forma do canal radicular. Em vez de mecanizar uma porção central do canal radicular em uma seção transversal redonda, afirma-se que o SAF mantém um canal plano como um canal plano com dimensões ligeiramente maiores. Assim, o sistema SAF tem o potencial de ser particularmente vantajoso na promoção da limpeza e conformação de canais de forma plana-oval. O desenvolvimento da microtomografia computadorizada por raios X (μCT) ganhou importância crescente no estudo de tecidos duros. A μCT oferece uma técnica não invasiva e reprodutível para a avaliação tridimensional do sistema de canais radiculares e pode ser aplicada quantitativa e qualitativamente. Estudos recentes ex vivo μCT mostraram que a porcentagem da área do canal radicular afetada pelo método SAF é maior do que a afetada por sistemas de instrumentação rotatória populares em diferentes dentes. Até o momento, a preparação do canal radicular com SAF foi descrita quantitativa e qualitativamente em diferentes dentes, mas não em incisivos mandibulares. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a preparação do canal radicular em canais radiculares planos-ovais de incisivos mandibulares tratados com instrumentação rotatória ou SAF, utilizando análise μCT tridimensional.

Materiais e Métodos

Seleção dos Dentes

Após a aprovação do comitê de ética, 40 dentes incisivos mandibulares humanos extraídos recentemente, com raízes simples e ápices totalmente formados, foram selecionados e armazenados em uma solução aquosa de 0,1% de timol a 9^◦C até o uso posterior. Cada raiz foi radiografada em projeções bucolingual e mesiodistal para categorizá-las e detectar qualquer possível obstrução. Quando o diâmetro bucolingual era 4 ou mais vezes maior que o diâmetro mesiodistal, os canais foram classificados como achatados-ovais. Todos os dentes apresentando istmo, laterais, acessórios, curvatura apical ou 2 canais foram excluídos do estudo.

Após serem lavados em água corrente por 24 horas, cada dente foi seco, montado em um suporte personalizado e escaneado em um scanner de microfoco de raios X de mesa (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Bélgica) com uma resolução isotrópica de 19,7 mm. O sistema consistia em um tubo de raios X selado e refrigerado a ar, 20–50 kV/40W/800 mA, com um manipulador de objetos de precisão com 2 traduções e 1 direção de rotação. O sistema também incluía uma câmera de dispositivo de carga acoplada (CCD) de 14 bits baseada em um sensor CCD de 1,3 megapixels (1304 × 1024 pixels).

Os dentes foram acessados utilizando brocas de diamante de alta velocidade, e a patência do canal coronal foi confirmada. O alargamento coronal foi realizado com brocas Gates Glidden #2 e #3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), em uma peça de mão de contra-ângulo de baixa velocidade, posicionada de 2 a 4 mm abaixo da junção cemento-esmalte. O alargamento foi seguido pela irrigação com 5 mL de NaOCl a 2,5% administrado em uma seringa com uma agulha de 27 gauge (Endo Eze; Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Subsequentemente, a patência apical foi determinada inserindo um K-file tamanho 10 no canal radicular até que sua ponta fosse visível no forame apical; o comprimento de trabalho (WL) foi definido 0,5 mm mais curto que essa medida. Um caminho de deslizamento foi confirmado pelo menos até um K-file tamanho #20. As amostras foram então atribuídas aleatoriamente a 2 grupos experimentais (n = 20) de acordo com a técnica de instrumentação: SAF (grupo A) e rotatório (grupo B). Os canais no grupo A foram moldados por um dentista geral que havia sido especificamente treinado com o instrumento SAF e no grupo B por um especialista (M.A.V.) com 12 anos de experiência clínica com instrumentos rotatórios.

Preparação do Canal Radicular com SAF

Um SAF de 1,5 mm de diâmetro (ReDent-Nova) foi operado por 4 minutos utilizando uma peça de mão vibratória trans-line (in-out) (Gentle-Power Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemanha) adaptada com uma cabeça RDT3 (ReDent-Nova) a uma frequência de 83,3 Hz (5000 rpm) e amplitude de 0,4 mm. O instrumento foi utilizado com um movimento manual de in-out até o WL. Irrigação contínua com NaOCl a 2,5% foi aplicada durante todo o procedimento a 5 mL/min utilizando um aparelho de irrigação especial (VATEA; ReDent-Nova).

Preparação do Canal Radicular com Instrumentos Rotatórios

Os terços coronal e médio foram ampliados em série com instrumentos rotatórios de NiTi tamanhos #25, 0,12 de afunilamento, #25, 0,10 de afunilamento e #25, 0,08 de afunilamento (K3; SybronEndo, West Collins, CA) de maneira crown-down utilizando um movimento suave de in-out em direção ao ápice. Em seguida, instrumentos de tamanhos #25, 0,02 de afunilamento, #25, 0,04 de afunilamento, #30, 0,02 de afunilamento, #30, 0,04 de afunilamento, #35, 0,02 de afunilamento, #35, 0,04 de afunilamento e #40, 0,02 de afunilamento foram utilizados até o WL. Para evitar fraturas, 5 canais foram instrumentados com 1 conjunto de instrumentos no WL, que foram acionados por um motor controlado por torque (X-Smart; Dentsply Maillefer) ajustado para 300 rpm. Os instrumentos foram retirados quando a resistência foi sentida e trocados pelo próximo instrumento. A irrigação ultrassônica passiva foi realizada entre cada instrumento utilizando uma K-file tamanho #20 montada em uma peça de mão piezoelétrica (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) em uma configuração de potência de 3, que foi ativada por 10 segundos no WL. Cada canal foi irrigado com um total de 20 mL de NaOCl a 2,5%.

Em todos os grupos, após a preparação do canal radicular, foi realizada uma lavagem final com 5 mL de solução salina normal, os canais radiculares foram secos com pontos de papel e os dentes foram submetidos novamente a uma tomografia computadorizada pós-operatória μCT aplicando os parâmetros iniciais.

Avaliação da Preparação do Canal Radicular

Imagens foram reconstruídas do ápice até o nível da junção cemento-esmalte (NRecon v1.6.1.5; SkyScan), fornecendo seções transversais axiais da estrutura interna das amostras. Para cada dente, a avaliação foi feita para o comprimento total do canal em aproximadamente 400 fatias por espécime.

O software CTAn v1.10.1.0 (Skyscan) foi utilizado para análise volumétrica bidimensional e tridimensional e medições de área, perímetro, redondeza, diâmetro maior, diâmetro menor, volume e área de superfície. A aparência da seção transversal, redonda ou mais em forma de fita, foi expressa como redondeza. Este índice varia de 0 (placas paralelas) a 1 (bola perfeita). O aumento médio (△) de cada parâmetro analisado foi calculado subtraindo as pontuações dos canais tratados das registradas para os homólogos não tratados. A porcentagem de aumento de cada parâmetro (%△) foi calculada usando as pontuações medidas antes (B) e depois (A) da preparação do canal radicular, de acordo com a fórmula:

%△ = (A * 100/B) – 100

O software CTVol (Skyscan) foi utilizado para visualização tridimensional e avaliação qualitativa dos canais pré-instrumentados e pós-instrumentados. Modelos de canais radiculares codificados por cores (verde indica superfícies de canal pré-operatórias, vermelho superfícies de canal pós-operatórias) permitiram a comparação qualitativa dos canais radiculares correspondentes antes e depois da modelagem.

O software OnDemand 3D (Cybermed Inc, Irvine, CA) foi utilizado para a análise das 15 imagens de seção transversal sobrepostas de cada espécime (n = 300 por grupo) em relação à porcentagem de paredes instrumentadas e não instrumentadas. A preparação do canal radicular foi classificada em 2 categorias: (1) seção transversal em que todo o perímetro ou quase todo o perímetro foi tratado (80% ou mais do perímetro tratado) e (2) seção transversal em que a maior parte do perímetro não foi tratada (20% ou menos do perímetro tratado).

Análise Estatística

Os resultados foram analisados estatisticamente com teste t de amostras independentes e teste χ² (com correção de Yates) entre grupos e teste t de amostras pareadas dentro do grupo, com a hipótese nula estabelecida em 5%, utilizando o SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Avaliação Quantitativa

Análise Bidimensional. Os resultados da análise bidimensional estão detalhados na Tabela 1. No geral, área, perímetro, redondeza e diâmetros maior e menor não revelaram diferença estatisticamente significativa entre a preparação SAF e a rotativa (P > .05). No entanto, o aumento percentual médio da área do canal radicular no terço coronal foi significativamente maior com SAF (65,07% 18,4%) do que com a instrumentação rotativa (38,02% 29,3%) (P = .03). Apesar das diferenças entre os grupos nos resultados pós-operatórios em relação à redondeza (P = .02) e diâmetro menor (P = .01), nenhuma diferença foi observada no aumento pré-operatório e pós-operatório desses parâmetros (P >.05). Nenhuma diferença estatística foi observada em relação aos parâmetros analisados nos terços médio e apical (P > .05). Dentro do grupo, houve uma diferença estatística significativa entre os resultados pré-operatórios e pós-operatórios (P < .05).

Análise Tridimensional. Os resultados da análise tridimensional estão detalhados na Tabela 2. Nenhuma diferença estatística no volume ou área de superfície foi observada nos terços médio ou apical entre os grupos (P > .05). Apesar disso, o aumento médio do volume do canal no terço coronal foi significativamente maior com SAF (1.44 ± 0.49 mm³) do que com a instrumentação rotatória (0.81 ± 0.45 mm³) (P = .01), o mesmo não foi observado com a área de superfície (P > .05). Dentro do grupo, volume e área de superfície mostraram uma diferença estatística significativa entre os resultados pré-operatórios e pós-operatórios (P < .05).

Avaliação Qualitativa

Preoperatoriamente, as seções transversais do canal radicular apresentaram-se significativamente mais planas na visão mesiodistal do que no aspecto bucolingual. Sua geometria foi alterada após a preparação do canal radicular com ambos os instrumentos. Reconstruções μCT sobrepostas em todos os terços demonstraram que o uso do SAF resultou em uma remoção de dentina mais uniforme ao longo do perímetro dos canais do que com a instrumentação rotatória. Esta última mostrou áreas substanciais não tocadas, principalmente no lado lingual do canal. O número de amostras em que todo ou a maior parte do perímetro do canal radicular não foi tratado, considerando os terços coronal, médio e apical, foi de 58 (19,3%) para o grupo SAF e 119 (39,7%) para o grupo rotatório. Houve uma diferença estatisticamente significativa entre as paredes instrumentadas e não instrumentadas entre os grupos nos terços coronal e médio (Tabela 3). Seções transversais e análise tridimensional mostraram que o uso do SAF resultou em uma preparação mais homogênea das paredes do canal radicular em comparação com instrumentos rotatórios (Figs. 1 e 2).

Discussão

Variações na geometria do canal antes dos procedimentos de modelagem e limpeza parecem ter mais influência nas mudanças que ocorreram durante a preparação do que as próprias técnicas de instrumentação. Portanto, no presente estudo, teve-se o cuidado de garantir que a amostra estivesse equilibrada em termos de parâmetros morfológicos pré-operatórios entre os grupos. Os canais radiculares em ambos os grupos foram pré-alargados e um arquivo K #20 foi utilizado para dimensionamento apical, pois este procedimento reflete as condições clínicas sob as quais o tratamento de canal radicular é realizado, conforme recomendado pelo fabricante do SAF. Como as habilidades táteis do operador foram consideradas mais importantes do que a técnica na minuciosidade da desbridagem do canal, as preparações de canal radicular foram realizadas por dentistas com expertise em cada uma das técnicas testadas. No entanto, como apontado anteriormente, uma limitação potencial deste estudo também pode resultar do tamanho relativamente pequeno da amostra de 20 dentes por grupo; no entanto, é semelhante a estudos recentes de μCT.

Quando comparado com a instrumentação rotatória em NiTi, foi relatado que o SAF deixa menos áreas não preparadas e foi significativamente mais eficaz na desinfecção de canais radiculares longos e ovais in vitro. No presente estudo, o SAF apresentou um aumento maior de área (análise bidimensional) e volume (análise tridimensional) do que o grupo rotatório apenas no terço coronário. Isso pode ser explicado pela relativa maciez da dentina próxima à câmara pulpar como resultado do maior diâmetro e densidade dentinária, em comparação com as outras regiões do canal. Além disso, o pré-alargamento com brocas Gates Glidden facilitou a instrumentação endodôntica e permitiu que o SAF atuasse livremente nesta porção, promovendo mais remoção de dentina do que com instrumentos rotatórios.

No terço médio, embora não tenham sido observadas diferenças em relação à área ou volume entre os grupos, o sistema SAF apresentou uma porcentagem significativamente maior de paredes de canais radiculares preparadas (65%) do que a instrumentação rotatória (44%). Pode-se inferir que esse resultado se deve principalmente à característica anatômica do canal em forma de oval plano do incisivo mandibular.

A preparação da seção do canal apical mais distal continua sendo um desafio. Nesta região, estudos anteriores sobre a preparação do canal radicular com SAF deixaram áreas não instrumentadas variando de 28,8% a 47,4% nos canais radiculares de molares maxilares. Embora haja desacordo entre os especialistas em endodontia sobre a ampliação máxima no WL, no presente estudo a preparação apical final com tamanho #40, afunilamento 0,02 no grupo rotatório foi utilizada conforme recomendado anteriormente para incisivos mandibulares. Apesar das diferenças no design dos arquivos, deve-se notar que a preparação apical final foi idêntica em ambos os grupos, considerando parâmetros quantitativos analisados em duas ou três dimensões. Como consequência, nenhuma diferença estatística também foi encontrada na porcentagem de paredes de canal radicular não preparadas usando instrumentos SAF (15%) ou rotatórios (25%). Isso pode ser explicado pelo fato de que os canais radiculares dos incisivos inferiores tendem a ter uma seção transversal mais arredondada nesta região, favorecendo a ação dos instrumentos rotatórios. Este resultado demonstra a ação do SAF na região apical e confirma a afirmação de que o tamanho apical resultante com SAF é geralmente pelo menos equivalente ao arquivo tamanho #40.

Embora a análise quantitativa geral dos terços médio e apical não tenha mostrado diferença entre os grupos, os resultados mostraram claramente que os grupos de instrumentação diferiram entre si na análise qualitativa. Como demonstrado anteriormente, os resultados presentes sugerem que o instrumento rotatório de NiTi sozinho não foi capaz de preparar adequadamente o canal radicular, e o SAF realmente resulta em uma preparação homogênea e remoção circumferencial de uma camada de tecido duro, favorecendo a desinfecção do canal radicular e a acomodação do preenchimento do canal radicular.

Estudos adicionais devem ser realizados para comparar a eficácia de limpeza do sistema SAF com uma combinação de arquivos rotatórios com o método de irrigação ultrassônica passiva em canais de formato oval achatado.

Conclusões

Dentro das limitações deste estudo ex vivo, pode-se concluir que no terço coronal, os aumentos médios de área e volume do canal radicular, bem como a porcentagem de paredes preparadas, foram significativamente maiores com o SAF do que com a instrumentação rotatória. Ao usar o instrumento SAF, canais de formato oval achatado de incisivos mandibulares foram preparados de forma homogênea e circumferencial. O tamanho da preparação SAF no terço apical do canal foi equivalente àqueles preparados com arquivo rotatório #40 com 0,02 de afunilamento.

Autores: Marco Aurélio Versiani, MS, Jesus Djalma Pécora, PhD, e Manoel Damião de Sousa-Neto

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