Comparação ex vivo da precisão do Root ZX II na detecção da constrição apical usando diferentes leituras do medidor

O objetivo deste estudo foi comparar a precisão do Root ZX II para localizar a constrição apical com o medidor de exibição ajustado para leituras de “0,5” e “1”. Setenta dentes de raiz única foram imersos em um modelo de alginato e distribuídos aleatoriamente em 2 grupos (n = 35). As medições foram realizadas após a irrigação do canal com NaOCl a 1%.

O comprimento foi estabelecido usando um arquivo K #20 preso ao suporte quando o indicador de exibição atingiu as marcas “0,5” (grupo I) ou “1” (grupo II), após o medidor ler “Apex.” Em seguida, o arquivo foi fixado na posição e os dentes foram removidos do alginato. A porção apical da raiz foi aparada até que a ponta do arquivo pudesse ser vista, a distância até a constrição apical verificada por meio de um estereomicroscópio e as medições comparadas.

A análise estatística foi realizada utilizando o teste t de Student com a hipótese nula estabelecida em 5%. As posições médias da ponta do arquivo em relação à constrição apical foram —0,23 ± 0,39 mm e —0,42 ± 0,45 para os grupos I e II, respectivamente, sem diferença estatística (P> .05). A precisão foi de 90,5% e 83,78% para as leituras de “0,5” e “1” do Root ZX II, respectivamente. Concluiu-se que a leitura “1” do Root ZX II reduziu o risco de superestimação do comprimento de trabalho. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e41-e45)

A determinação precisa do comprimento de trabalho é uma etapa essencial no tratamento de canal radicular. Vários estudos clínicos apoiam que a posição da preparação e obturação do comprimento do canal adequado é um preditor significativo de sucesso no tratamento endodôntico. A junção cemento-dentinária (JCD), onde o tecido pulpar se transforma em tecido periodontal, tem sido considerada o limite apical ideal do comprimento de trabalho. No entanto, a JCD não é uma característica constante ou consistente e, portanto, não é um marco ideal para uso clínico. A constrição apical é a parte mais estreita do canal radicular, com o menor diâmetro de suprimento sanguíneo, e a preparação até este ponto resulta em um pequeno local de ferida e condições de cicatrização ideais. Portanto, estabelecer a constrição como o limite apical do comprimento de trabalho tem sido recomendado.

Tradicionalmente, a radiografia periapical tem sido o método principal de determinação do comprimento do canal. Para superar suas desvantagens, localizadores eletrônicos de ápice (LEAs) foram projetados e comercializados para determinar de forma objetiva e precisa o término do canal radicular. O LEA Root ZX II (J. Morita, Kyoto, Japão), que calcula simultaneamente a razão de 2 impedâncias no mesmo canal usando 2 frequências diferentes (8 kHz e 0,4 kHz), tornou-se referência em investigações. Este dispositivo funciona com o mesmo princípio do original Root ZX, que foi testado em vários estudos.

Vários autores afirmaram que o Root ZX era preciso ao considerar a leitura do mostrador “0,5”. No entanto, as medições do comprimento do canal usando essa marca no display também foram relacionadas à ponta do arquivo estando localizada no forame apical ou logo além dele. Clinicamente, essa condição poderia levar a uma preparação excessiva e, consequentemente, a um prognóstico ruim. Essas descobertas levantaram a questão de se o comprimento de trabalho deveria ser estabelecido no ponto onde o EAL indica a constrição, ou a uma certa distância coronal a esse ponto. Como resultado, alguns autores sugeriram a retirada de 0,5 ou 1,0 mm para reduzir a frequência de superestimação do comprimento de trabalho. Assim, o objetivo deste estudo ex vivo foi comparar a precisão do Root ZX II para localizar a constrição apical usando as marcas “0,5” ou “1” no display, e a porcentagem de medições que ultrapassam o forame apical.

Material e métodos

Seleção e preparação de espécimes

O protocolo para este experimento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (nº do protocolo 267/06). Um total de 70 dentes humanos extraídos, intactos, retos e de raiz única, com raízes completamente formadas e armazenados em água destilada contendo 10% de formalina, foram utilizados. Não havia informações disponíveis sobre os motivos de sua extração. Antes do teste, os dentes foram colocados em uma solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% por 2 horas para remover resíduos orgânicos. Os tecidos remanescentes das superfícies externas das raízes foram removidos utilizando um scaler. Após enxágue em água da torneira, a preparação de acesso padrão foi realizada utilizando brocas redondas de diamante de alta rotação (1016HL, Metalúrgica Fava Prod. Hosp. Dent., Pirituba, SP, Brasil) sob resfriamento com água. As porções coronais e médias foram moldadas utilizando brocas Gates-Glidden #3 e #4 (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suíça), e o tecido pulpar remanescente foi removido com um broche com espinhos, sem qualquer tentativa de alargar o canal. Depois disso, os canais foram irrigados com 5 mL de NaOCl a 1%, e a permeabilidade do forame apical foi verificada utilizando um K-file tamanho 08.

Subsequentemente, as raízes dos dentes foram embutidas até a junção cemento-esmalte em alginato recém-misturado (Avagel, Technew Comércio e Indústria Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e colocadas em uma caixa plástica. Os dentes foram distribuídos aleatoriamente nos grupos I (n = 35) e II (n = 35), correspondendo às marcas “0.5” ou “1” do display do EAL, respectivamente.

Determinação do comprimento de trabalho eletrônico

Todas as medições foram feitas dentro de 2 horas após a preparação do modelo para garantir umidade suficiente do alginato. Para a medição eletrônica, o clipe de lábio metálico, embutido no alginato, foi estabilizado com fita adesiva transparente, e os canais radiculares foram irrigados com 1% de NaOCl usando uma seringa endodôntica (Ponta Navy, Ultradent, South Jordan, UT). A câmara pulpar foi suavemente seca com ar e pellets de algodão estéreis foram usados para secar a superfície do dente e eliminar o excesso de solução de irrigação, sem tentar secar o canal. Um arquivo K de tamanho # 20 foi preso ao suporte do arquivo, inserido lentamente no canal e introduzido apicalmente até que o medidor indicasse “Apex.” Em seguida, o instrumento foi retirado até que a barra piscante “0.5” (grupo I) ou “1” (grupo II) fosse alcançada. As medições foram consideradas adequadas se o instrumento permanecesse estável por pelo menos 5 segundos. Todos os dentes foram medidos individualmente por um operador (M.A.V.) com vários anos de experiência clínica com EALs. Após a conclusão da medição eletrônica, o arquivo foi travado no lugar usando um material compósito de fotopolimerização (Heliomolar, Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e seu cabo foi cortado usando uma broca de diamante em um micromotor de alta velocidade. Os dentes foram então removidos do alginato e imersos em água da torneira.

Avaliação macroscópica

Após a secagem, a porção apical da raiz foi raspada na direção do eixo longo com um disco de diamante de baixa velocidade, até que a ponta do arquivo pudesse ser vista através de uma camada muito fina de dentina. Esta camada foi então cuidadosamente removida usando uma lâmina de bisturi #15. Subsequentemente, a distância da ponta do arquivo até a constrição apical foi medida por meio de um estereomicroscópio (Mitutoyo, Mitutoyo Corporation, Kanagawa, Japão) com aumento de ×40. As medições foram realizadas e médias foram calculadas para o centésimo mais próximo de um milímetro por 3 avaliadores. Valores positivos ou negativos foram registrados quando a ponta foi detectada além ou antes da constrição apical, respectivamente.

Análise de dados

Para cada leitura, o erro na medição foi calculado como a diferença absoluta, em milímetros, entre a ponta do arquivo e a constrição apical. A precisão foi determinada em medições estáveis dentro de ±0,5 mm. O teste t de Student foi utilizado para comparar os resultados e uma diferença significativa foi determinada em um nível de confiança de 95%. A análise foi realizada com a versão 15 do SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

As posições médias da ponta do arquivo em relação à constrição apical, conforme determinado pelo Root ZX II, foram —0.23 ± 0.39 mm e —0.42 ± 0.45 para os grupos I e II, respectivamente, sem diferença estatística (P >.05). A precisão foi de 90.5% e 83.78% para as leituras de exibição “0.5” e “1”, respectivamente. O grupo I apresentou uma porcentagem de medições que ultrapassaram o forame apical de 5.7% (n = 2), enquanto no grupo II nenhum dente exibiu a ponta do arquivo além do forame.

Discussão

Os EALs têm sido considerados adições valiosas ao arsenal clínico endodôntico. Os resultados de inúmeras publicações apoiaram essa noção, demonstrando que os EALs podem determinar com precisão o comprimento de trabalho em 75.0% a 96.5% dos canais radiculares com ápices maduros. Essa discrepância aparentemente grande pode não ser apenas resultado de diferentes protocolos experimentais, mas também da dificuldade inerente em medir repetidamente os comprimentos dos arquivos a partir de um ponto de referência comum: alguns autores mediram a partir do diâmetro menor (constrição apical), e outros mediram a partir do diâmetro maior (forame apical). Em vez disso, os melhores resultados foram obtidos com os dispositivos de última geração, como o Root ZX II, que se tornou o padrão de comparação para outros localizadores de ápice. De acordo com o fabricante, o novo dispositivo Root ZX II funciona com o mesmo método de razão que o Root ZX original. Consequentemente, os resultados desta pesquisa foram comparados com descobertas anteriores.

A validade das medições feitas com modelos in vitro (ou seja, a extensão em que eles retratam a precisão clínica dos EALs) é desconhecida. No entanto, eles fornecem uma visão valiosa sobre a função dos EALs e permitem a análise objetiva de uma série de variáveis que não são práticas para testes clínicos. Foi sugerido que os EALs operam com base no princípio da eletricidade, em vez das propriedades biológicas dos tecidos envolvidos. Portanto, modelos nos quais dentes extraídos são imersos em meios com resistência elétrica semelhante ao tecido periodontal podem fornecer informações valiosas sobre sua função. Os materiais mais frequentemente utilizados são alginato, ágar, solução salina e gelatina.

No estudo atual, o alginato foi utilizado como meio devido à sua propriedade eletrocondutiva adequada, simulando a consistência coloidal do ligamento periodontal. Este modelo demonstrou ser uma ferramenta eficaz na avaliação dos EALs e familiariza o operador com a medição eletrônica do comprimento do canal radicular devido ao seu alto grau de estabilidade, baixo custo e simplicidade de realização e preparação. Alguns autores também relataram que este modelo permitiu testar um maior número de canais em um período de tempo mais curto do que poderia ter sido alcançado por meios clínicos. Além disso, após a solidificação do alginato, as raízes embutidas são mantidas com força suficiente para resistir à força exercida por instrumentos mecânicos. Ele também permite ocultar as raízes e possibilita medir objetivamente com o mínimo de viés. No entanto, o modelo revelou uma desvantagem, que foi sua incapacidade de simular completamente as condições in vivo.

Foi sugerido que a pré-alargamento dos canais radiculares antes de usar o Root ZX levou a uma maior precisão do dispositivo. Assim, no presente estudo, os canais foram cuidadosamente pré-alargados com brocas Gates-Glidden. Além disso, foi utilizado NaOCl a 1%, pois é amplamente aceito como uma solução de irrigação durante o tratamento de canal radicular. Sua possível influência na leitura eletrônica foi avaliada por vários autores que não observaram interferência nas leituras; o uso de hipoclorito também não provocou deterioração do modelo de alginato.

Para reduzir o potencial de variabilidade do operador, na pesquisa atual apenas um operador calibrado (M.A.V.) realizou as leituras, de acordo com o manual do operador, uma vez que a experiência com localizadores de ápice tem sido considerada essencial para bons e consistentes resultados. No entanto, o operador garantiu o uso correto do EAL, evitando quaisquer complicações por inadequações técnicas ou manuseio clínico deficiente.

Os localizadores eletrônicos de ápice tradicionalmente oferecem alguma margem de erro aceitável na localização do ápice. Como resultado, vários estudos, incluindo o atual, utilizaram uma faixa de erro de ± 0,5 mm para avaliar suas precisões. Medidas obtidas dentro dessa tolerância são consideradas altamente precisas. Outros estudos confiaram em uma faixa clínica mais flexível de ± 1,0 mm. Uma razão citada para aceitar uma margem de erro de ± 1,0 mm é a ampla variação observada na forma do terço apical. Os canais radiculares nem sempre terminam com uma constrição apical, um diâmetro apical menor ou maior bem delineado, ou um forame apical dentro da base do cone cementoso. A ausência de tais demarcações torna uma tolerância de erro de ± 1,0 mm considerada clinicamente aceitável. No entanto, seja qual for o limite apical, o dispositivo de medição utilizado deve ser preciso e confiável. O preciso significa ser capaz de localizar o limite escolhido, e confiável significa fornecer leituras semelhantes quando usado por um ou mais operadores.

Métodos ex vivo diferentes foram utilizados para investigar a precisão do Root ZX. Em vários estudos, o comprimento real da raiz é medido com um paquímetro e comparado com a leitura eletrônica realizada pelo EAL, sem raspar a porção apical da raiz. Considerando ± 0,5 mm como uma faixa aceitável, os resultados das pesquisas publicadas mostraram alta precisão, variando de 92,0% a 97,5%. O fabricante do Root ZX II não afirma que os números no display indicam a distância até a constrição menor ou maior em milímetros; em vez disso, são unidades arbitrárias que indicam se o arquivo está se aproximando ou se afastando da constrição. De fato, o manual de instruções afirma que “a barra que indica a constrição apical pisca, o que indica que a ponta do arquivo está nas proximidades do forame apical (uma média de 0,2 a 0,3 mm além da constrição apical em direção ao ápice).” Embora alguns desses resultados possam não ser precisos, a leitura de “0,5” no display do Root ZX II indica que a ponta do arquivo está na constrição apical e não a 0,5 mm do forame apical, como afirmado por alguns autores.

A localização da constrição apical varia consideravelmente de raiz para raiz e sua relação com o CDJ também é variável, uma vez que o CDJ é altamente irregular. Assim, em relação à identificação da constrição apical, um método ex vivo mais preciso para alcançar a precisão de um EAL é raspar a porção apical da raiz, ao longo do eixo longo do dente, em um plano que foi determinado para mostrar a melhor representação do diâmetro menor em relação ao arquivo, conforme realizado no presente estudo. Além disso, se a porção apical não for raspada, a relação entre a ponta do arquivo e a constrição não pode ser estabelecida. A precisão do Root ZX relatada em estudos utilizando essa metodologia variou de 75,0% a 90,7%, em concordância com os resultados presentes.

No entanto, a alta precisão do Root ZX relatada por muitos autores, na medição eletrônica do canal radicular usando a marca “0,5”, também foi relacionada a alguns comprimentos de trabalho superestimados. El Ayouti et al., ao avaliar in vitro a capacidade do Root ZX de evitar a instrumentação além do forame apical em pré-molares, observaram que, em 7% da amostra, as medições eletrônicas ultrapassaram o forame apical. D’Assunção et al., comparando a capacidade do Root ZX II e do Mini Apex Locator de prevenir comprimento de trabalho superestimado, mostraram que em 2,56% dos canais a ponta do arquivo estava além do forame. Lucena-Martin et al., testando a precisão in vitro de 3 EALs in vitro, mostraram que em 5% dos canais as medições superaram o forame apical. Esses resultados estão em concordância com o presente estudo, no qual a ponta do arquivo estava além do forame apical em 5,7% dos canais ao usar a marca “0,5” no mostrador.

Esse fato deve ser considerado seriamente porque, em condições clínicas, ao contrário dos estudos in vitro, uma maior variação nas medições é esperada, pois as circunstâncias favoráveis para medições precisas não estão disponíveis e, como consequência, um comprimento de trabalho superestimado pode levar a um prognóstico ruim. Dunlap et al., usando o Root ZX, compararam in vivo, o comprimento do canal com a constrição apical real em casos vitais e necróticos e encontraram 2 medições no grupo necrótico que estavam 1,5 mm além da constrição apical. Welk et al. compararam a precisão do Root ZX e do Endo Analyzer Model 8005, em condições clínicas, e encontraram 6,2% de comprimentos de trabalho superestimados no grupo Root ZX. Da mesma forma, Wrbas et al. compararam a precisão de 2 EALs eletrônicos nos mesmos dentes, in vivo, e descobriram que a ponta do arquivo estava além do forame maior em 8 casos para o Root ZX.

Essas descobertas levantam a questão de se o comprimento de trabalho deve ser estabelecido no ponto onde o EAL indica a constrição, ou a uma certa distância coronariamente. Dessa forma, alguns autores propuseram retirar o instrumento de 0,5 ou 1 mm ao usar o Root ZX com a configuração do medidor de exibição em “0,5” para garantir que a ponta do arquivo não protrua além da constrição apical, evitando a sobrepreparação do canal radicular. Assim, de acordo com os resultados do presente estudo, para prevenir a superestimação do comprimento do canal radicular, a marca “1” deve ser usada em vez de “0,5” na tela do Root ZX II.

Conclusão

A aplicação do Root ZX II não resultou em uma localização precisa da constrição apical em ambas as condições de leitura. Apesar disso, sua precisão provou ser aceitável em ambas as marcas de exibição. Dentro das limitações do estudo, a precisão foi de 90,5% e 83,78% ao usar as marcas de exibição “0,5” ou “1”, respectivamente. O uso da leitura do medidor “1” não mostrou a ponta do arquivo além do forame, reduzindo o risco de superestimação do comprimento de trabalho. Mais pesquisas clínicas são necessárias para confirmar esses resultados.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Bianca Palma Santana, Cristiane Melo Caram, Elizeu Álvaro Pascon, Cássio José Alves de Souza, João Carlos Gabrielli Biffi, Minas Gerais

Referências:

1. Naito T. Melhor taxa de sucesso para terapia de canal radicular quando o tratamento inclui obturação curta do ápice. Evid Based Dent 2005;6:45.
2. Gordon MP, Chandler NP. Localizadores eletrônicos de ápice. Int Endod J 2004;37:425-37.
3. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. A posição e topografia da constrição do canal apical e forame apical. Int Endod J 1984;17:192-8.
4. Ricucci D. Limite apical da instrumentação e obturação de canal radicular, parte 1. Revisão da literatura. Int Endod J 1998;31:384-93.
5. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PMH. Os princípios operacionais fundamentais dos dispositivos eletrônicos de medição de comprimento de canal radicular. Int Endod J 2006;39:595-609.
6. Kobayashi C, Suda H. Novo dispositivo eletrônico de medição de canal baseado no método de razão. J Endod 1994;20:111-4.
7. Kobayashi C, Yoshioka T, Suda H. Um novo sistema de preparação de canal acionado por motor com capacidade de medição eletrônica de canal. J Endod 1997;23:751-4.
8. Morita J. Unidade de medição e tratamento de canal radicular Root ZX II—módulo de medição de canal: instruções de operação. Kyoto: J Morita MFG Corp.; 2004.
9. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR. Uma avaliação in vivo de um localizador eletrônico de ápice que utiliza o método de razão em canais vitais e necróticos. J Endod 1998;24:48-50.
10. Pagavino G, Pace R, Baccetti T. Um estudo SEM da precisão in vivo do localizador eletrônico de ápice Root ZX. J Endod 1998;24:438-41.
11. El Ayouti A, Weiger R, Lost C. A capacidade do localizador de ápice Root ZX de reduzir a frequência de superestimação do comprimento de trabalho radiográfico. J Endod 2002;28:116-9.
12. Goldberg F, De Silvio AC, Manfre S, Nastri N. Precisão de medição in vitro de um localizador eletrônico de ápice em dentes com reabsorção radicular apical simulada. J Endod 2002;28:461-3.
13. Meares WA, Steiman HR. A influência da irrigação com hipoclorito de sódio na precisão do localizador eletrônico de ápice Root ZX. J Endod 2002;28:595-8.
14. Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG. Uma comparação in vivo de dois localizadores eletrônicos de ápice baseados em frequência. J Endod 2003;29:497-500.
15. Lucena-Martin C, Robles-Gijon V, Ferrer-Luque CM, de Mondelo JM. Avaliação in vitro da precisão de três localizadores eletrônicos de ápice. J Endod 2004;30:231-3.
16. D’Assunção FL, de Albuquerque DS, de Queiroz Ferreira LC. A capacidade de dois localizadores de ápice de localizar o forame apical: um estudo in vitro. J Endod 2006;32:560-2.
17. D’Assunção FL, de Albuquerque DS, Salazar-Silva JR, de Queiroz Ferreira LC, Bezerra PM. A precisão das medições de canal radicular usando o Mini Apex Locator e Root ZX-II: uma avaliação in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e50-3.
18. Ebrahim AK, Wadachi R, Suda H. Avaliação in vitro da precisão de cinco localizadores eletrônicos de ápice diferentes para determinar o comprimento de trabalho de dentes retratados endodonticamente. Aust Endod J 2007;33:7-12.
19. Wrbas KT, Ziegler AA, Altenburger MJ, Schirrmeister JF. Comparação in vivo da determinação do comprimento de trabalho com dois localizadores eletrônicos de ápice. Int Endod J 2007;40:133-8.
20. Baldi JV, Victorino FR, Bernardes RA, de Morais IG, Bramante CM, Garcia RB, et al. Influência dos meios de embutimento na avaliação de localizadores eletrônicos de ápice. J Endod 2007;33:476-9.
21. Bernardes RA, Duarte MA, Vasconcelos BC, Morais IG, Bernardineli N, Garcia RB, et al. Avaliação da precisão da determinação de comprimento com 3 localizadores eletrônicos de ápice: Root ZX, Elements Diagnostic Unit e Apex Locator, e RomiAPEX D-30. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e91-4.
22. Ebrahim AK, Wadachi R, Suda H. Avaliação ex vivo da capacidade de quatro localizadores eletrônicos de ápice diferentes para determinar o comprimento de trabalho em dentes com vários diâmetros de forame. Aust Dent J 2006;51:258-62.
23. El Ayouti A, Kimionis I, Chu AL, Lost C. Determinando o término apical de dentes com ressecção de ponta radicular usando três localizadores de ápice modernos: um estudo comparativo ex vivo. Int Endod J 2005;38:827-33.
24. Goldberg F, Marroquin BB, Frajlich S, Dreyer C. Avaliação in vitro da capacidade de três localizadores de ápice de determinar o comprimento de trabalho durante o retratamento. J Endod 2005;31:676-8.
25. Haffner C, Folwaczny M, Galler K, Hickel R. Precisão dos localizadores eletrônicos de ápice em comparação com o comprimento real—um estudo in vivo. J Dent 2005;33:619-25.
26. Herrera M, Abalos C, Planas AJ, Llamas R. Influência do diâmetro da constrição apical na precisão do localizador de ápice Root ZX. J Endod 2007;33:995-8.
27. Jenkins JA, Walker WA 3rd, Schindler WG, Flores CM. Uma avaliação in vitro da precisão do Root ZX na presença de vários irrigantes. J Endod 2001;27:209-11.
28. Ounsi HF, Naaman A. Avaliação in vitro da confiabilidade do localizador eletrônico de ápice Root ZX. Int Endod J 1999;32:120-3.
29. Plotino G, Grande NM, Brigante L, Lesti B, Somma F. Precisão ex vivo de três localizadores eletrônicos de ápice: Root ZX, Elements Diagnostic Unit e Apex Locator e ProPex. Int Endod J 2006;39:408-14.
30. Shabahang S, Goon WW, Gluskin AH. Uma avaliação in vivo do localizador eletrônico de ápice Root ZX. J Endod 1996;22:616-8.
31. Thomas AS, Hartwell GR, Moon PC. A precisão do localizador eletrônico de ápice Root ZX usando arquivos de aço inoxidável e níquel-titânio. J Endod 2003;29:662-3.
32. Topuz O, Uzun O, Tinaz AC, Sadik B. Precisão da função de localização de ápice do TCM Endo V em condições simuladas: um estudo comparativo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:e73-6.
33. Weiger R, John C, Geigle H, Lost C. Uma comparação in vitro de dois localizadores de ápice modernos. J Endod 1999;25:765-8.
34. Tselnik M, Baumgartner JC, Marshall JG. Uma avaliação dos localizadores de ápice Root ZX e Elements Diagnostic. J Endod 2005;31: 507-9.
35. Huang L. Um estudo experimental do princípio da medição eletrônica de canal radicular. J Endod 1987;13:60-4.