Avaliação morfológica dos segundos molares maxilares com raízes fundidas: um estudo de micro-CT

Resumo

Objetivo: Avaliar as morfologias internas e externas de molares maxilares de raízes fundidas por meio de análise de microtomografia computadorizada (micro-CT).

Metodologia: Um total de 100 molares maxilares de raízes fundidas de uma subpopulação brasileira foram divididos em seis grupos de acordo com a morfologia da raiz. As amostras foram escaneadas com uma resolução de 19,6 μm e avaliadas em relação à morfologia externa das raízes, à configuração do canal radicular, à frequência percentual de canais em forma de C e istmos, bem como à morfologia do sistema de canais radiculares a 1, 2 e 3 mm do ápice anatômico das raízes fundidas.

Resultados: As fusões de canais radiculares mais prevalentes foram o tipo 1, raiz mesiobucal fundida com raiz distobucal (32%), seguida pelo tipo 3, raiz DB fundida com raiz P (27%), e tipo 4, raiz MB fundida com raiz DB, e raiz P fundida com raízes MB ou DB (21%). A prevalência de sistemas de canais radiculares em forma de C foi de 22%. Dependendo do tipo de fusão da raiz, a frequência percentual de istmos no nível apical variou de 9,3% a 42,8%, enquanto a presença de deltóides apicais variou de 18,5% a 57,1% dos dentes.

Conclusões: O sistema de canais radiculares dos segundos molares maxilares com raízes fundidas pode ter uma alta incidência de canais que se fundem, istmos, deltas apicais e configurações em forma de C.

Introdução

Uma compreensão abrangente da anatomia interna dos dentes posteriores e uma expectativa de suas prováveis variações é fundamental para minimizar a falha do tratamento de canal radicular causada pela persistência da polpa necrótica infectada, bactérias ou subprodutos (Vertucci 1984, 2005). O segundo molar maxilar geralmente possui três raízes, duas bucais e uma palatina (Vertucci 1984, Cleghorn et al. 2006). Estatisticamente, a variação anatômica mais comum estudada neste dente está relacionada à presença ou ausência do canal mesiopalatino ou MB2 (Alavi et al. 2002). Embora o segundo molar maxilar se assemelhe ao primeiro molar maxilar, a característica morfológica distintiva deste dente é que suas raízes estão agrupadas mais próximas umas das outras ou estão ocasionalmente fundidas (Vertucci 2005). Raízes fundidas podem ser um desafio não apenas do ponto de vista de limpeza e modelagem, mas também do ponto de vista cirúrgico. Uma raiz fundida pode combinar a variabilidade do sistema de canais radiculares com a presença de istmos ou canais adicionais conectando algumas (ou todas) as raízes (Fan et al. 2004, Zhang et al. 2014). Estudos anteriores mostraram que a prevalência de raízes fundidas em segundos molares maxilares varia de 9,0% a 42,25% (Peikoff et al. 1996, Zhang et al. 2014). Além disso, a prevalência de raízes fundidas em segundos molares maxilares é quatro vezes maior quando comparada aos primeiros molares maxilares (Martins et al. 2016a).

Embora uma ampla gama de variações anatômicas associadas aos molares maxilares tenha sido relatada (Vertucci 2005, Versiani et al. 2012), a compreensão dos aspectos morfológicos dos segundos molares maxilares com raízes fundidas é limitada. A pesquisa sobre este grupo de dentes foi baseada em estudos com tamanhos de amostra pequenos (Al Shalabi et al. 2000, Alavi et al. 2002). Em outros estudos, os pesquisadores utilizaram abordagens metodológicas que não permitem a análise de detalhes finos da anatomia interna, como istmos, ramificações apicais e canais em forma de C (Kim et al. 2012, Martins et al. 2016a). O sistema de imagem de microtomografia computadorizada (micro-CT) é atualmente considerado o padrão ouro para o estudo da anatomia do canal radicular, pois fornece informações reprodutíveis e detalhadas sobre os aspectos bidimensionais e tridimensionais dos dentes (Ordinola-Zapata et al. 2013, 2015, Filpo-Perez et al. 2015). Os métodos de micro-CT têm grandes vantagens sobre as técnicas convencionais de clareamento (Lee et al. 2014, Ordinola-Zapata et al. 2017). Até o momento, apenas um estudo realizado em uma população asiática abordou as variações morfológicas do sistema de canal radicular do segundo molar maxilar usando essa nova tecnologia. No entanto, ele não descreveu certos aspectos morfológicos, como a anatomia apical ou a presença de canais em forma de C (Zhang et al. 2014). Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as morfologias internas e externas dos segundos molares maxilares com raízes fundidas por meio da análise de imagens de micro-CT.

Materiais e métodos

Após a aprovação do comitê de ética em pesquisa local (Protocolo #131-2010), 100 segundos molares maxilares de raízes fundidas extraídos foram selecionados de uma subpopulação brasileira e escaneados em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker micro-CT, Kontich, Bélgica) a 50 kV, 800 mA, passo de rotação de 0,8, rotação de 360°, tamanho de voxel de 19,6 μm e resolução de 1304 9 1024 pixels . O gênero e a idade eram desconhecidos. Imagens de cada espécime foram reconstruídas (NRecon v. 1.6.3; Bruker micro-CT), e a análise das seções transversais axiais de sua estrutura interna foi realizada usando o software DataViewer v. 1.5.2.4 (Bruker micro-CT). Além disso, modelos 3D foram obtidos pela binarização da dentina e do sistema de canais radiculares usando os softwares CTAn v. 1.16 (Bruker micro-CT) e CTVol v. 2.3 (Bruker micro-CT). A configuração do canal radicular, a frequência percentual de canais em forma de C e istmos, bem como a morfologia do sistema de canais radiculares a 1, 2 e 3 mm do ápice anatômico das raízes fundidas, foram avaliadas por um único operador experiente na análise da morfologia de raízes e canais radiculares usando a tecnologia de micro-CT.

Morfologias de raízes e canais radiculares

A morfologia externa das raízes foi classificada em seis tipos (Zhang et al. 2014): tipo 1—raiz mesiobucal (MB) fundida com raiz distobucal (DB); tipo 2—raiz MB fundida com raiz palatina (P); tipo 3—raiz DB fundida com raiz P; tipo 4—raiz MB fundida com raiz DB, e raiz P fundida com raízes MB ou DB; tipo 5—raiz P fundida com raízes MB e DB; e tipo 6—raízes MB, DB e P fundidas em uma raiz em forma de cone (Fig. 1). As configurações dos canais radiculares foram descritas de acordo com Vertucci (1984).

Canalículos em forma de C

As imagens de cortes transversais axiais foram analisadas na extensão total das raízes fundidas. O sistema de canais radiculares foi classificado como em forma de C se seguisse dois critérios, de acordo com Martins et al. (2016b): (i) fusão das raízes e (ii) três seções transversais axiais consecutivas com um sistema de canal em forma de C contínuo ou um canal em forma de C contínuo com dois lúmens principais nas extremidades conectados por um grande istmo.

Anatomia apical

Cortes transversais axiais obtidos a 1, 2 e 3 mm do ápice anatômico das raízes fundidas foram avaliados quanto à frequência percentual do delta apical, definido como uma ramificação que incluía a presença de um mínimo de dois canais acessório ao lado dos principais canais radiculares em uma única área apical de raiz fundida, e a presença de istmo completo ou incompleto, classificado de acordo com Hsu & Kim (1997) em: tipo I—2 ou 3 canais sem comunicação; tipo II—2 canais principais com uma conexão entre eles; tipo III—3 canais com uma conexão entre eles; tipo IV—canais principais projetam-se na área do istmo; e tipo V—conexão verdadeira ou corredor entre os canais ao longo das seções transversais.

Análise estatística

O teste Z para proporções em grupos independentes com um nível de significância de 5% foi utilizado para analisar as diferenças entre as proporções de morfologias em forma de C e delta apical entre diferentes tipos de molares com raízes fundidas.

Resultados

Morfologias de raízes e canais radiculares

A Tabela 1 mostra a frequência percentual da morfologia externa em 100 segundos molares maxilares com raízes fundidas (tipos 1–6). A Tabela 2 resume os tipos de configuração do canal radicular dos molares maxilares com fusão de raízes tipos 1–3. Devido à complexidade do sistema de canais radiculares em molares fundidos tipos 4 e 5, a maioria de suas configurações de canal foi classificada como 'outros tipos'. A fusão tipo 6 incluiu apenas 1 amostra e não foi considerada na análise. Imagens 3D representativas do sistema de canais radiculares de molares fundidos tipos 1–6 são mostradas nas Figuras 2–4.

Configurações complexas de canais foram comumente observadas na raiz MB (Tabela 2). A presença de um terceiro canal na raiz MB foi observada em quatro dentes quando esta raiz estava fundida à raiz palatina (configuração tipo 2), enquanto um sistema de canal duplo na raiz DB foi observado em quatro molares nos quais a raiz DB estava fundida à raiz palatina (configuração tipo 3).

Em molares com raiz fundida tipo 4 (n = 21), pelo menos quatro configurações de canais radiculares foram identificadas: (i) canais bucais fundidos no terço apical (n = 5); (ii) apenas um canal bucal com ou sem comunicação com o canal palatino (n = 8); (iii) os canais MB e DB não se fundiram, mas tinham comunicação com o canal palatino (n = 3); e (iv) canais radiculares independentes MB, DB e palatino (n = 5). Novas configurações de canais que não estão incluídas no sistema de configuração clássico de Vertucci (Vertucci 1984) ou suas configurações suplementares (Sert & Bayirli 2004), nomeadas aqui como 'outros tipos', também foram observadas (Tabela 2, Figs 2–4).

No total, 49% dos dentes avaliados não diferiram da anatomia interna comum dos molares maxilares com três raízes separadas (ausência de comunicações ou confluências entre os canais bucais ou entre o canal MB ou DB com o sistema palatino), 24 amostras no tipo 1, 7 amostras no tipo 2, 13 amostras no tipo 3 e 5 amostras no tipo 4.

Canais em forma de C

A configuração do canal radicular em forma de C foi encontrada em 22 espécimes. Essa anatomia foi observada com mais frequência em tipos de raízes únicas 4–5 (31%; 8 de 26) em comparação com tipos de raízes duplas 1–3 (19%; 14 de 74; Tabela 3). No entanto, a diferença de proporções de morfologias em forma de C entre os tipos de raízes fundidas (tipos 1–5) foi considerada não significativa (P > 0,05).

Na maioria dos dentes, a configuração em forma de C foi observada na confluência dos canais nos terços médio e apical das raízes fundidas; no entanto, essa configuração foi localizada nos terços cervical e médio das raízes tipo 2 (Tabela 3).

Anatomia apical

A análise da morfologia apical dos segundos molares maxilares com raízes fundidas revelou uma alta prevalência de istmos a 3 mm do ápice, que diminuiu em direção ao ápice (Tabela 4). A maior proporção de istmos (43%) e deltas apicais (57%) foi encontrada em molares com fusão radicular tipo 4 quando comparados a outros tipos de dentes molares fundidos. A prevalência de deltas apicais nos 3 mm apicais em fusão radicular tipo 4 foi significativa (P < 0.05).

Discussão

Vários estudos apontaram uma forte correlação entre a morfologia externa das raízes e a anatomia interna dos dentes. É bem conhecido que fusões e sulcos radiculares (Fan et al. 2004, 2008, Ordinola-Zapata et al. 2013, 2015) têm sido associados a sistemas de canais radiculares altamente complexos em segundos molares mandibulares e pré-molares mandibulares (Fan et al. 2004, Ordinola-Zapata et al. 2015). Como mostrado neste estudo, segundos molares maxilares com raízes fundidas apresentam uma frequência relativamente alta de canais em forma de C e canais que se fundem. De acordo com a literatura, a frequência de segundos molares maxilares com raízes fundidas varia entre diferentes localizações geográficas, variando de 6,7% na Índia (Neelakantan et al. 2010) a 42,25% na China (Zhang et al. 2014). As diferentes informações obtidas em estudos anteriores não podem ser comparadas aos resultados desta pesquisa principalmente devido à presença de diferentes populações, métodos de observação, critérios de classificação e termos utilizados em estudos anteriores (Yang et al. 1988, Carlsen et al. 1992, Martins et al. 2016a).

É importante ressaltar que o termo ‘raízes fundidas’ previamente definido por Zhang et al. (2014) e Martins et al. (2016a) foi utilizado neste estudo para descrever duas ou mais raízes que se uniram. Raízes fundidas podem se formar tanto por depósitos relacionados à idade que podem cimentar estruturas radiculares juntas (Carlsen et al. 1992) quanto como resultado da falha da bainha epitelial de Hertwig em se desenvolver ou fundir na área de furcação (Al-Fouzan 2002, Gao et al. 2006). Com base no primeiro, pode-se hipotetizar que a deposição de cemento relacionada à idade estaria associada a dentes com canais independentes. Neste estudo, a avaliação das diferentes configurações de canais mostrou que 49% da amostra não diferia da anatomia interna comum dos molares maxilares com três raízes separadas; no entanto, não foi possível avaliar o impacto da idade porque a idade dos pacientes e a condição dos dentes após o desenvolvimento radicular eram desconhecidas. No entanto, a alta frequência percentual de canais em forma de C, canais mesclados e comunicações entre os sistemas de canais encontrados em 51% da amostra sugere que a raiz fundida nesses dentes pode ter ocorrido devido a uma anomalia de desenvolvimento durante a formação da raiz.

A análise da morfologia externa dos dentes molares maxilares segundos identificou todos os tipos de fusão radicular propostos por Zhang et al. (2014; Fig. 1). Cada fusão radicular tinha suas próprias características morfológicas relacionadas às raízes envolvidas (Figs 2 e 3). Nos molares tipo 1 (fusão MB-DB), oito dentes (25% da amostra) apresentaram uma confluência ou comunicação entre os canais bucais dentro das raízes bucais fundidas. Nos tipos 2 (fusão MB-P), 3 (fusão DB-P) e 4, a confluência dos canais aumentou para 53,3% (8 molares), 51,8% (14 molares) e 76,1% (16 molares), respectivamente. Consequentemente, é razoável considerar que os molares maxilares segundos tipos 1–4 são propensos a ter canais adicionais e confluências nas raízes fundidas.

A presença de canais em forma de C em molares maxilares é rara (Vertucci 2005). Newton & McDonald (1984) foram os primeiros a relatar uma configuração em forma de C formada pela junção dos orifícios distobucal e palatino em um primeiro molar maxilar, semelhante à configuração em forma de C relatada em molares mandibulares. Carlsen et al. (1992) hipotetizou que a presença de raízes fundidas aumentava a possibilidade de que dois ou mais canais radiculares se fundissem e assumissem uma configuração em forma de C. Posteriormente, a presença de canais em forma de C em raízes fundidas de molares maxilares foi confirmada (Yang et al. 1988, Martins et al. 2016b). Neste estudo, canais em forma de C foram observados em 22% da amostra com raízes fundidas tipos 1–5. Essa alta incidência é incomum e ainda não foi relatada na literatura; no entanto, pode ser explicada pelo método observacional utilizado e pelo grande tamanho da amostra. Neste estudo, 100 molares maxilares segundos com raízes fundidas foram avaliados utilizando tecnologia de micro-CT não destrutiva e precisa, que permitiu uma análise mais precisa e detalhada das finas estruturas do sistema de canais radiculares (Zhang et al. 2014, Ordinola-Zapata et al. 2017). Ao contrário dos molares mandibulares, é interessante notar que a configuração em forma de C em molares maxilares segundos com raízes fundidas raramente se estende da câmara pulpar até o ápice. Curiosamente, em dois molares com fusão radicular tipo 4, um canal em forma de C foi observado apenas no aspecto bucal da raiz, sem envolver o canal palatino, uma configuração classificada como tipo B por Martins et al. (2016b).

Neste estudo, a análise morfológica do ápice dos molares maxilares com raízes fundidas também foi realizada para avaliar a frequência percentual de istmos e ramificações. Estudos anteriores sobre raízes ressecadas de dentes com falha na terapia de canal radicular associaram a persistência da periodontite apical a uma anatomia que não foi preparada ou preenchida adequadamente (Wada et al. 1998, Song et al. 2011, Karabucak et al. 2016). Os resultados presentes mostraram que a frequência percentual de istmo e delta apical variou de 9% a 43% e de 19% a 57%, respectivamente, dependendo do tipo de fusão radicular. Entre eles, os molares com tipo de raiz fundida 4 apresentaram a maior frequência de complexidades na área apical.

Se a microcirurgia for necessária, os seguintes desafios cirúrgicos podem ser esperados nesses dentes: (i) Com exceção da fusão tipo 1, a maioria das variações inclui a fusão da raiz palatina. Os clínicos precisam estar cientes da presença de estruturas anatômicas próximas ao canal palatino, especialmente o seio maxilar. (ii) A dificuldade de visualizar o terço apical palatino quando uma osteotomia bucal é utilizada é bem conhecida. (iii) A preparação ultrassônica do término radicular deve incluir os finos istmos que podem estar presentes em canais em forma de C e raízes fundidas. 4. A ressecção do término radicular das variações tipo 4 e 5 inclui a ressecção simultânea de três raízes, o que pode ser difícil. Em casos selecionados, o procedimento de replantação intencional menos invasivo deve ser considerado. Uma limitação do presente estudo é que a análise axial em cortes transversais foi realizada apenas nos 3 mm apicais críticos da raiz fundida. Seria interessante em pesquisas futuras realizar uma análise da espessura da dentina da estrutura radicular, especialmente em concavidades e na área do terço apical, a fim de obter mais informações que possam melhorar o manejo clínico dessas variações anatômicas.

Conclusão

O sistema de canais radiculares dos segundos molares maxilares com raízes fundidas tem uma alta incidência de canais mesclados, istmos, deltas apicais e configuração em C.

Autores: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, C. M. Bramante, M. H. Villas-Boas, M. H. Duarte, M. A. Versiani

Referências:

1. Al Shalabi RM, Omer OE, Claffey N (2000) Anatomia do canal radicular dos primeiros e segundos molares permanentes maxilares. International Endodontic Journal 33, 405–14.
2. Alavi AM, Opasanon A, Ng YL, Gulabivala K (2002) Morfologia das raízes e canais dos molares maxilares tailandeses. International Endodontic Journal 35, 478–85.
3. Al-Fouzan KS (2002) Canais radiculares em C nos segundos molares mandibulares em uma população da Arábia Saudita. International Endodontic Journal 35, 499–504.
4. Carlsen O, Alexandersen V, Heitmann T, Jakobsen P (1992) Canais radiculares em segundos molares maxilares de raiz única. Scandinavian Journal of Dental Research 100, 249–56.
5. Cleghorn BM, Christie WH, Dong C (2006) Morfologia das raízes e canais radiculares do primeiro molar maxilar permanente humano: uma revisão da literatura. Journal of Endodontics 32, 813–21.
6. Fan B, Cheung GSP, Fan M, Gutmann JL, Bian Z (2004) Sistema de canal em C em segundos molares mandibulares: parte I – características anatômicas. Journal of Endodontics 30, 899–903.
7. Fan B, Yang J, Gutmann J, Fan M (2008) Sistemas de canais radiculares em pré-molares mandibulares com configurações de canais radiculares em C. Parte I: mapeamento por microtomografia computadorizada do sulco radicular e seções transversais associadas dos canais radiculares. Journal of Endodontics 34, 1337–41.
8. Filpo-Perez C, Bramante CM, Villas-Boas MH, Húngaro Duarte MA, Versiani MA, Ordinola-Zapata R (2015) Análise micro-tomográfica da morfologia do canal radicular da raiz distal do primeiro molar mandibular. Journal of Endodontics 41, 231–6.
9. Gao Y, Fan B, Cheung GS, Gutmann JL, Fan M (2006) Sistema de canal em C em segundos molares mandibulares parte IV: análise morfológica 3-D e medição transversal. Journal of Endodontics 32, 1062–5.
10. Hsu Y, Kim S (1997) A superfície radicular ressecada: a questão dos istmos de canal. Dental Clinics of North America 41, 529–40.
11. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer F (2016) Prevalência de periodontite apical em pré-molares e molares tratados endodonticamente com canal não tratado: um estudo de tomografia computadorizada de feixe cônico. Journal of Endodontics 42, 538–41.
12. Kim Y, Lee SJ, Woo J (2012) Morfologia dos primeiros e segundos molares maxilares analisada por tomografia computadorizada de feixe cônico em uma população coreana: variações no número de raízes e canais e a incidência de fusão. Journal of Endodontics 38, 1063–8.
13. Lee KW, Kim Y, Perinpanayagam H (2014) Comparação de técnicas alternativas de reformatação de imagem em microtomografia computadorizada e clareamento dental para morfologia detalhada do canal. Journal of Endodontics 40, 417–22.
14. Martins JNR, Mata A, Marques D, Caramês J (2016a) Prevalência de fusões radiculares e mesclagem de canais radiculares principais em molares superiores e inferiores humanos – um estudo in vivo de CBCT. Journal of Endodontics 42, 900–8.
15. Martins JNR, Mata A, Marques D, Anderson C, Caramês J (2016b) Prevalência e características do molar maxilar em C. Journal of Endodontics 42, 383–9.
16. Neelakantan P, Subbarao C, Ahuja R, Subbarao CV, Gutmann JL (2010) Estudo de tomografia computadorizada de feixe cônico da morfologia das raízes e canais dos primeiros e segundos molares maxilares em uma população indiana. Journal of Endodontics 36, 1622–7.
17. Newton CW, McDonald S (1984) Uma configuração de canal em C em um primeiro molar maxilar. Journal of Endodontics 10, 397–9.
18. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Villas-Boas MH, Cavenago BC, Duarte MH, Versiani MA (2013) Análise morfológica por microtomografia computadorizada de pré-molares mandibulares com três canais radiculares. Journal of Endodontics 39, 1130–5.
19. Ordinola-Zapata R, Monteiro Bramante C, Gagliardi Minotti P et al. (2015) Avaliação por micro-CT de pré-molares mandibulares em C em uma subpopulação brasileira. International Endodontic Journal 48, 807–13.
20. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Versiani MA, Moldauer BI, Topham G (2017) Precisão comparativa da técnica de clareamento, métodos de CBCT e micro-CT no estudo das configurações dos canais radiculares mesiais dos primeiros molares mandibulares. International Endodontic Journal 50, 90–6.
21. Peikoff M, Christie W, Fogel H (1996) O segundo molar maxilar: variação no número de raízes e canais. International Endodontic Journal 29, 365–9.
22. Sert S, Bayirli G (2004) Avaliação da configuração do canal radicular dos dentes permanentes mandibulares e maxilares por gênero na população turca. Journal of Endodontics 30, 391–8.
23. Song M, Kim H, Lee W, Kim E (2011) Análise das causas de falha no tratamento endodontico não cirúrgico por inspeção microscópica durante a microcirurgia endodontica. Journal of Endodontics 37, 1516–9.
24. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD (2012) Morfologia das raízes e canais radiculares de segundos molares maxilares de quatro raízes: um estudo por microtomografia computadorizada. Journal of Endodontics 38, 977–82.
25. Vertucci FJ (1984) Anatomia do canal radicular dos dentes permanentes humanos. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 58, 589–99.
26. Vertucci FJ (2005) Morfologia do canal radicular e sua relação com procedimentos endodonticos. Endodontic Topics 10, 3–29.
27. Wada M, Takase T, Nakanuma K, Arisue K, Nagahama F, Yamazaki M (1998) Estudo clínico da periodontite apical refratária tratada por apicectomia Parte 1. Morfologia do canal radicular do ápice ressecado. International Endodontic Journal 31, 53–6.
28. Yang Z, Yang S, Lee G (1988) A anatomia da raiz e do canal radicular dos molares maxilares em uma população chinesa. Endodontic and Dental Traumatology 4, 215–8.
29. Zhang Q, Chen H, Fan B, Fan W, Gutmann J (2014) Morfologias de raízes e canais radiculares em segundos molares maxilares com raízes fundidas de uma população nativa chinesa. Journal of Endodontics 40, 871–85.