A Preparação do Canal Radicular Não Induz Microfissuras Dentinais In Vivo

Resumo

Introdução: Este estudo in vivo teve como objetivo avaliar o desenvolvimento de microfissuras dentinais após a preparação do canal radicular de pré-molares contralaterais com instrumentos rotatórios ou manuais utilizando tecnologia de microtomografia computadorizada.

Métodos: Sessenta pré-molares maxilares e mandibulares intactos contralaterais, nos quais a extração foi indicada para fins ortodônticos, foram selecionados e distribuídos em grupos de controle positivo (n = 6, dentes com microfissuras radiculares induzidas) e negativo (n = 6, dentes intactos), bem como 2 grupos experimentais (n = 24) de acordo com o protocolo de instrumentação: sistemas rotatórios ProTaper (PTR) ou sistemas manuais ProTaper (PTH) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Após a preparação do canal radicular, os dentes foram extraídos utilizando uma técnica atraumática e escaneados a uma resolução de 17,18 mm. Um total de 43.361 imagens seccionais transversais das raízes foram analisadas quanto à presença de microfissuras dentinais. Os resultados foram expressos como a porcentagem e o número de imagens de seções radiculares com microfissuras para cada grupo.

Resultados: Todas as raízes no grupo de controle positivo mostraram microfissuras no terço apical, enquanto nenhuma fissura foi observada nas amostras do grupo de controle negativo. No grupo PTR, 17.114 imagens de cortes transversais foram analisadas, e nenhuma microfissura foi observada. No grupo PTH, microfissuras dentinárias foram observadas em 116 de 17.408 cortes transversais (0,66%) de apenas 1 amostra. Essas microfissuras incompletas se estenderam da superfície externa da raiz até a dentina interna da raiz na área de espessura reduzida da dentina.

Conclusões: A instrumentação do canal radicular com instrumentos PTR e PTH de pré-molares maxilares e mandibulares contralaterais não resultou na formação de microfissuras dentinárias in vivo. (J Endod 2019;45:1258–1264.)

A fratura vertical da raiz (FVR) é uma das complicações após o tratamento de canal radicular que resulta em um prognóstico ruim dos dentes preenchidos com raiz. Embora vários fatores iatrogênicos e não iatrogênicos tenham sido sugeridos como contribuintes para a ocorrência de FVR, tem havido um crescente interesse no efeito do procedimento de tratamento de canal radicular como um fator de risco que pode aumentar a predisposição dos dentes tratados endodonticamente à fratura. Etapas iatrogênicas que contribuem para a remoção de dentina e/ou forças de cunhamento aumentadas que excedem a resistência de ligação da dentina podem resultar em microfissuras dentinárias radiculares. Assim, a instrumentação do canal radicular pode ser um fator de risco que leva à formação de fissuras dentinárias radiculares incompletas, que podem progredir sob a influência de forças de mastigação resultando em FVR.

A modelagem do canal radicular é uma etapa integral no tratamento de canal radicular, que facilita a desinfecção mecânica e cria uma forma ideal para a irrigação adequada do canal radicular, entrega de medicamentos e preenchimento radicular. Muitos estudos implicaram que a formação de fissuras ou defeitos na dentina radicular pode ser causada por procedimentos de instrumentação e obturação do canal radicular por si só. Outros destacaram que microfissuras dentinais apicais podem surgir após a instrumentação do canal radicular no forame apical ou além. Por outro lado, avaliações não destrutivas por meio de imagens de microtomografia computadorizada (micro-CT) concluíram que a preparação do canal radicular pode não resultar na formação de novas microfissuras dentinais e que os defeitos de dentina/microfissuras observados após a preparação eram fissuras preexistentes. Uma publicação recente utilizando modelos de bloco ósseo de cadáver concluiu que as microfissuras observadas em dentes extraídos armazenados poderiam ser resultado das forças de extração ou das condições de armazenamento, em vez de uma condição preexistente.

A maioria das pesquisas sobre microfissuras dentinais derivadas da instrumentação de canal radicular foi realizada em condições in vitro com dentes extraídos, sem padronização de idade e condições pré-extração. Mais recentemente, estudos in situ também foram conduzidos utilizando um modelo de cadáver humano e um modelo de mandíbula de porco. No entanto, a avaliação in vivo é imperativa para investigar os resultados da instrumentação ortograda de canal radicular na formação de microfissuras dentinais em dentes humanos, enquanto os dentes permanecem no ambiente oral suportados pelo periodonto. A presença de tecidos periodontais vitais é crítica porque liga os dentes ao osso alveolar circundante e ajuda na distribuição de forças para o osso de suporte. O objetivo deste estudo in vivo foi avaliar o desenvolvimento de microfissuras dentinais após a preparação do canal radicular de pré-molares contralaterais utilizando instrumentos rotatórios e manuais ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) por meio da tecnologia de micro-CT. A hipótese nula testada foi que a instrumentação de canal radicular não resulta na formação de microfissuras dentinais radiculares in vivo. Este estudo forneceria informações clinicamente pertinentes sobre a probabilidade da ocorrência de microfissuras derivadas da instrumentação na dentina radicular.

Materiais e métodos

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética da universidade e registrado no registro nacional de ensaios clínicos (CTRI/ 2018/03/012519). Pacientes que necessitavam da extração de primeiros pré-molares maxilares e mandibulares contralaterais para fins de tratamento ortodôntico foram avaliados. O consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente que concordou em participar (15–30 anos, saudáveis, doadores humanos não medicados) após a metodologia e o propósito do estudo serem explicados. Os critérios de inclusão foram os seguintes: apenas dentes pré-molares vitais intactos apresentando canais radiculares relativamente retos (˂20˚ de curvatura) e um ápice totalmente formado sem cáries, restaurações, tratamento de canal radicular anterior, oclusão traumática ou doença periodontal/periapical. Com base nesses critérios, 60 pares de pré-molares contralaterais (N = 60, 76 raízes), incluindo 16 pré-molares maxilares de raízes duplas, 16 pré-molares maxilares de raiz única e 28 pré-molares mandibulares de raiz única, foram selecionados. Todos os pré-molares maxilares (32 dentes) tinham 2 canais radiculares (64 canais), enquanto os pré-molares mandibulares (28 dentes e 28 canais) tinham 1 canal radicular cada (Tabela 1).

Cálculo do Tamanho da Amostra

O tamanho ideal da amostra para este estudo in vivo sobre a formação de microfissuras foi calculado a partir dos resultados de um estudo anterior. O tamanho da amostra foi calculado usando G power v.3.1.9.2 para Windows (Universidade de Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha) com base na fórmula de diferença proporcional com um erro tipo alfa de 0,05 e um poder beta de 0,95. O tamanho estimado da amostra foi de 21 dentes por grupo.

Preparação de Canal Radicular e Grupos Após a anestesia local e isolamento com dique de borracha, cavidades de acesso foram preparadas usando uma broca redonda (Mani Inc, Tóquio, Japão) em um micromotor de alta velocidade. O comprimento de trabalho (WL) foi estabelecido com um localizador de ápice eletrônico (Dentaport ZX; J Morita, Tóquio, Japão) e verificado radiograficamente com um K-file (Mani Inc, Tóquio, Japão) de aço inoxidável (SS) tamanho 10. Um caminho de deslizamento foi preparado com um K-file (Mani Inc) de aço inoxidável tamanho 15. Os pré-molares contralaterais foram aleatoriamente designados para 2 grupos experimentais (n = 24) e 2 grupos de controle (n = 6) em um desenho de boca dividida usando o método de lançamento de moeda. Isso resultou em uma distribuição igual e aleatória dos tipos de dentes. A preparação do canal foi realizada de acordo com as direções do fabricante da seguinte forma:

1. O grupo rotatório ProTaper (PTR, n = 24): em pré-molares maxilares (n = 12), a preparação rotatória foi realizada em ambos os canais usando S1 e S2, seguidos pelos instrumentos F1, F2 e F3 até o WL. Um protocolo semelhante foi seguido em pré-molares mandibulares (n = 12), e um aumento apical adicional foi realizado com os instrumentos F4 e F5. Um motor endodôntico X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) foi usado com um torque e velocidade específicos para cada instrumento de acordo com as instruções do fabricante, e a instrumentação foi realizada com movimentos de entrada e saída em direção apical.
2. O grupo manual ProTaper (PTH, n = 24): em pré-molares maxilares (n = 12), a preparação manual foi realizada em ambos os canais usando uma técnica de força balanceada modificada de cima para baixo com S1 e S2, seguidos pelos instrumentos manuais F1, F2 e F3 até o WL sem pressão apical. Um protocolo semelhante foi seguido com os pré-molares mandibulares (n = 12), e um aumento apical adicional foi realizado com os instrumentos manuais F4 e F5.
3. O grupo de controle positivo (n = 6): após a extração e preparação da cavidade de acesso, a instrumentação foi realizada intencionalmente além do ápice com um K-file (Mani Inc) de aço inoxidável tamanho 80 para induzir microfissuras.
4. O grupo de controle negativo (n = 6): dentes intactos (sem preparação de acesso ou instrumentação)

Um único operador experiente, que foi treinado nos protocolos de instrumentação, realizou todas as preparações de canal radicular.

Os instrumentos foram usados para apenas 2 canais e descartados. A patência apical foi verificada entre os instrumentos em ambos os grupos com um arquivo K de tamanho 10 SS. Cada canal foi irrigado com 30 mL de hipoclorito de sódio a 3% durante a preparação com uma agulha de 30-G com ventilação lateral (Dentsply Maillefer). A irrigação final foi realizada com 5 mL de EDTA a 17% seguido de 5 mL de água bidistilada. Os dentes foram extraídos por um cirurgião bucal experiente usando uma técnica atraumática, conforme relatado anteriormente. Em resumo, uma incisão intrasulcular foi utilizada para separar o mucoperiósteo da raiz e do osso.

Periotomos foram usados para romper o ligamento periodontal da superfície radicular. A extração foi concluída com luxadores e fórceps. Os dentes extraídos foram armazenados em 0,1% de timol a 5°C para avaliação posterior.

Avaliação de Micro-CT

Todos os espécimes foram escaneados usando um sistema de micro-CT (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 90 kV e 276 mA com uma resolução isotrópica de 17,18 mm com rotação de 180° em torno do eixo vertical, um passo de rotação de 0,7°, um tempo de exposição da câmera de 650 milissegundos e média de quadros de 2. Os raios-X foram filtrados com um filtro de cobre de 0,1 mm. As imagens foram reconstruídas com NRecon v.1.6.10.4 (Bruker-microCT) usando 20% de correção de endurecimento do feixe, correção de artefato de anel de 5 e suavização de 5, resultando na aquisição de aproximadamente 1226 seções transversais por amostra. Um total de 43.361 imagens de seções transversais de raízes da junção cemento-esmalte até o ápice foram examinadas quanto à presença de microfissuras dentinárias usando o software Dataviewer versão 1.5.1.2 (Bruker-microCT) por 2 examinadores previamente calibrados que estavam cegos para os grupos experimentais. A análise de imagem foi repetida duas vezes em intervalos de 2 semanas. Em caso de discrepâncias, as imagens foram examinadas juntas e um acordo foi alcançado. Uma fissura foi identificada como uma quebra ou interrupção na estrutura do dente sem a separação de partes.

Análise Estatística

Os resultados foram expressos como a porcentagem e o número de imagens de seções radiculares fraturadas para cada grupo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar as diferenças entre os 2 grupos experimentais. Todas as análises foram realizadas utilizando o software SPSS 16.0 (IBM Corp, Chicago, IL). O nível de significância foi estabelecido em P ˂ .05. O kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a variabilidade entre examinadores.

Resultados

Nos grupos de controle positivo e negativo, 4210 e 4629 imagens transversais das raízes foram analisadas, respectivamente. Todas as raízes no grupo de controle positivo apresentaram microfissuras no terço apical em 792 (18,8%) seções, enquanto nenhuma fissura foi observada nas amostras do grupo de controle negativo (Fig. 1A e B). Nas imagens transversais selecionadas do grupo PTR (n = 17.114) e PTH (n = 17.408) (Fig. 2A e B), microfissuras foram observadas em 116 (0,66%) seções apenas do grupo PTH, correspondendo a 1 amostra de dente. Microfissuras na dentina foram observadas em 1 dente (1/24) no grupo PTH e não foram observadas no grupo PTR (0/24), o que não foi significativo (P ˂ .05). Essas fissuras se estendiam da superfície externa da raiz até a dentina interna da raiz na área de espessura reduzida da dentina radicular (Fig. 3A–E). Um valor de kappa de Cohen de 0,9 foi alcançado, indicando boa confiabilidade entre observadores.

Discussão

O estudo atual teve como objetivo avaliar a formação de microfissuras dentinárias após a preparação do canal radicular in vivo de pré-molares maxilares e mandibulares contralaterais com instrumentos rotatórios e manuais ProTaper Universal. Desde 2014, um protocolo experimental tem sido sugerido para desempenhar um papel importante nos resultados obtidos ao relatar microfissuras radiculares pós-instrumentação. Esta pesquisa teve como objetivo reduzir a influência de fatores de confusão, como idade, sexo e tipo de dente, na seleção da amostra, utilizando pré-molares contralaterais do mesmo paciente que apresentavam morfologia de canal/radícula semelhante, de acordo com um desenho de estudo de boca dividida previamente validado. Além disso, os sistemas de instrumentação de canal radicular utilizados nos grupos rotatório (PTR) e manual (PTH) tinham um tamanho de ponta e afunilamento semelhantes. Os protocolos de preparação utilizando o sistema ProTaper foram escolhidos devido a resultados contraditórios de estudos anteriores. Embora investigações ex vivo utilizando seccionamento convencional e abordagens microscópicas tenham relatado uma incidência variável de microfissuras (ou seja, 56%, 50% e 16%) após a preparação de instrumentação do canal com o sistema ProTaper, uma investigação in situ utilizando um modelo de mandíbula de porco não relatou formação de microfissuras após a instrumentação do canal com este sistema.

Além disso, experimentos em cadáveres humanos baseados em in vitro e in situ que utilizaram tecnologia de micro-CT não invasiva concluíram que a instrumentação mecânica de canais radiculares não induziu a defeitos dentinários, enquanto as microfissuras observadas foram categorizadas como fissuras preexistentes.

O uso de um modelo de cadáver humano permitiu a avaliação de microfissuras preexistentes nos dentes experimentais. No entanto, a abordagem não permite a avaliação dos dentes em sua condição natural (ou seja, suportados por periodonto vital), o que refletiria com mais precisão as condições clínicas. No estudo atual, foram seguidos os passos clínicos para a instrumentação in vivo, e os dentes foram posteriormente avaliados usando tecnologia de micro-CT não destrutiva após extração atraumática e cuidadosa para evitar danos às raízes. As tomografias de micro-CT pré-operatórias não foram realizadas devido à natureza clínica do estudo. Portanto, não havia informações sobre a condição das raízes antes da preparação do canal.

No entanto, os resultados atuais apoiaram a prática presente, pois nenhuma microfissura dentinária foi observada no grupo negativo e apenas uma amostra nos grupos experimentais apresentou microfissuras. Esta observação está de acordo com os estudos anteriores baseados em micro-CT. Neste estudo, todos os espécimes de controle positivo mostraram fissuras apicais na direção bucolingual, envolvendo o canal e a superfície radicular, o que pode ser atribuído à instrumentação agressiva/intencional além do ápice radicular. No grupo experimental, a única exceção foi um primeiro pré-molar maxilar de raiz dupla do grupo PTH, que apresentou uma fissura orientada bucolingualmente na região da furcação, semelhante à VRF. A fissura era incompleta e se originou da superfície radicular em vez da parede do canal radicular (Fig. 3E). Portanto, não poderia ser associada à preparação do canal. Embora a possibilidade de uma fissura preexistente não possa ser totalmente excluída, neste espécime, é provável que a presença de um sulco profundo nesta superfície radicular associada à redução da espessura da dentina após a instrumentação (Fig. 3D) tenha favorecido a formação de microfissuras quando esta raiz foi submetida a forças de extração.

Portanto, a hipótese nula de que a instrumentação do canal radicular não resulta na formação de microfissuras dentinais radiculares in vivo foi aceita. Essa descoberta é apoiada por um estudo recente de modelo cadavérico in situ que sugere que as microfissuras observadas em dentes extraídos submetidos a procedimentos de canal radicular são resultado do processo de extração e/ou das condições de armazenamento pós-extração.

O atual estudo in vivo foi realizado em pacientes que necessitavam da extração de primeiros pré-molares maxilares e mandibulares contralaterais como parte de seu tratamento ortodôntico. Os pré-molares maxilares e mandibulares foram relatados como suscetíveis a fraturas verticais radiculares (VRF). Pré-molares maxilares de raiz dupla, pré-molares maxilares de raiz única e pré-molares mandibulares de raiz única foram distribuídos aleatoriamente e de forma equitativa em ambos os grupos experimentais (Tabela 1). Até onde sabemos, este é o primeiro relatório que avaliou a potencial correlação entre a preparação do canal radicular in vivo e a formação de microfissuras dentinais usando tecnologia de micro-CT altamente precisa e não invasiva. Não houve diferença significativa entre os grupos experimentais, sugerindo que tanto a instrumentação manual quanto a rotativa podem não resultar na formação de microfissuras dentinais. No entanto, uma das limitações deste estudo foi que todos os pacientes tinham entre 15 e 30 anos de idade. A dentina radicular em indivíduos mais velhos pode apresentar uma diminuição significativa na resistência e resistência à fadiga devido a mudanças na microestrutura e na composição química. Além disso, a VRF pós-endodôntica foi relatada como mais comum em pacientes com mais de 40 anos de idade. Portanto, mais pesquisas podem ser necessárias para avaliar os resultados da preparação do canal radicular em pacientes mais velhos. Um sistema de micro-CT com resolução de 17,18 mm foi utilizado neste estudo, enquanto investigações futuras com imagens de maior resolução podem ser benéficas.

Conclusão

Dentro das limitações deste estudo in vivo, concluiu-se que a preparação de canais radiculares com instrumentos PTR ou PTH não resultou em microfissuras dentinais radiculares. Esses achados também indicam que dados anteriores de experimentos ex vivo sobre microfissuras dentinais radiculares devem ser considerados com cautela.

Autores: Angambakkam Rajasekaran PradeepKumar, Hagay Shemesh, Durvasulu Archana, Marco A. Versiani, Manoel D. Sousa-Neto, Graziela B. Leoni, Yara T. C. Silva-Sousa, Anil Kishen

Referências:

1. Tamse A. Fraturas radiculares verticais em dentes tratados endodonticamente: sinais diagnósticos e manejo clínico. Endod Topics 2006;13:84–94.
2. Versiani M, Souza E, De-Deus G. Avaliação crítica de estudos sobre microfissuras dentinais radiculares em endodontia: questões metodológicas, conceitos contemporâneos e perspectivas futuras. Endod Topics 2015;33:87–156.
3. Rivera EM, Walton RE. Fissuras e fraturas longitudinais em dentes: uma atualização e revisão. Endod Topics 2015;33:14–42.
4. Onnink PA, Davis RD, Wayman BE. Uma comparação in vitro de fraturas radiculares incompletas associadas a três técnicas de obturação. J Endod 1994;20:32–7.
5. Ceyhanli KT, Erdilek N, Tatar I, Celik D. Comparação dos instrumentos ProTaper, RaCe e Safesider na indução de microfissuras dentinais: um estudo de micro-CT. Int Endod J 2016;49:684–9.
6. Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, et al. A capacidade de diferentes instrumentos rotatórios de níquel-titânio de induzir danos dentinais durante a preparação do canal. J Endod 2009;35:236–8.
7. Shemesh H, Bier CA, Wu M-K, et al. Os efeitos da preparação e preenchimento do canal na incidência de defeitos dentinais. Int Endod J 2009;42:208–13.
8. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. A relação entre o alargamento do canal radicular e a fratura radicular vertical induzida por spreaders. J Endod 1997;23:533–4.
9. Peters O. Desafios e conceitos atuais na preparação de sistemas de canais radiculares: uma revisão. J Endod 2004;30:559–67.
10. Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. Início de fissuras na superfície radicular apical causadas por três diferentes limas rotatórias de níquel-titânio em diferentes comprimentos de trabalho. J Endod 2011;37:522–5.
11. Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. O efeito da técnica de preparação radicular e do comprimento da instrumentação no desenvolvimento de fissuras radiculares apicais. J Endod 2009;35:389–92.
12. De-Deus G, C´esar de Azevedo Carvalhal J, Belladonna FG, et al. Desenvolvimento de microfissuras dentinais após a preparação do canal: um estudo longitudinal in situ de microtomografia computadorizada usando um modelo de cadáver. J Endod 2017;43:1553–8.
13. De-Deus G, Silva EJ, Marins J, et al. Falta de relação causal entre microfissuras dentinais e preparação do canal radicular com sistemas de reciprocidade. J Endod 2014;40:1447–50.
14. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM, et al. Avaliação microtomográfica do efeito dos sistemas ProTaper Next e Twisted File Adaptive sobre fissuras dentinais. J Endod 2015;41:1116–9.
15. De-Deus G, Cavalcante DM, Belladonna FG, et al. Microfissuras dentinais radiculares: um fenômeno experimental pós-extração? Int Endod J 2019;52:857–65.
16. Bahrami P, Scott R, Galicia JC, et al. Detecção de microfissuras dentinais usando diferentes técnicas de preparação: um estudo in situ com mandíbulas de cadáver. J Endod 2017;43:2070–3.
17. Arias A, Lee YH, Peters CI, et al. Comparação de 2 técnicas de preparação de canal na indução de microfissuras: um estudo piloto com mandíbulas de cadáver. J Endod 2014;40:982–5.
18. Rose E, Svec T. Uma avaliação de fissuras apicais em dentes submetidos à instrumentação ortograda do canal radicular. J Endod 2015;41:2021–4.
19. Beertsen W, McCulloch CA, Sodek J. O ligamento periodontal: um tecido conectivo único e multifuncional. Periodontol 2000 1997;13:20–40.
20. Graunaite I, Skucaite N, Lodiene G, et al. Efeito de selantes de canal radicular à base de resina e biocerâmica na dor pós-operatória: um ensaio controlado randomizado em boca dividida. J Endod 2018;44:689–93.
21. Shen Y, Bian Z, Cheung GS, Peng B. Análise de defeitos em instrumentos manuais ProTaper após uso clínico. J Endod 2007;33:287–90.
22. PradeepKumar AR, Shemesh H, Chang JW, et al. Microfissuras dentinais preexistentes em dentes não tratados endodonticamente: uma análise microtomográfica ex vivo. J Endod 2017;43:896–900.
23. Ratcliff S, Becker IM, Quinn L. Tipo e incidência de fissuras em dentes posteriores. J Prosthet Dent 2001;86:168–72.
24. Johnsen GF, Sunde PT, Haugen HJ. Validação de pré-molares contralaterais como substrato para estudos comparativos em endodontia. Int Endod J 2018;51:942–51.
25. Capar ID, Arslan H, Akcay M, Uysal B. Efeitos dos instrumentos ProTaper Universal, ProTaper Next e HyFlex na formação de fissuras na dentina. J Endod 2014;40:1482–4.
26. Liu R, Hou BX, Wesselink PR, et al. A incidência de microfissuras radiculares causadas por 3 diferentes sistemas de arquivo único versus o sistema ProTaper. J Endod 2013;39:1054–6.
27. Fernandes PG, Novaes AB, de Queiroz AC, et al. Preservação de crista com matriz dérmica acelular e peptídeo de ligação celular de matriz óssea anorgânica P-15 após extração dentária em humanos. J Periodontol 2011;82:72–9.
28. Kishen A, Kumar GV, Chen N-N. Resposta de estresse-deformação na dentina humana: repensando a predileção à fratura em dentes restaurados com pino. Dent Traumatol 2004;20:90–100.
29. Chai H, Tamse A. Fratura radicular vertical em raízes bucais de pré-molares maxilares bifurcados devido à condensação de guta-percha. J Endod 2018;44:1159–63.
30. PradeepKumar AR, Shemesh H, Jothilatha S, et al. Diagnóstico de fraturas radiculares verticais em dentes tratados endodonticamente restaurados: um estudo de coorte retrospectivo dependente do tempo. J Endod 2016;42:1175–8.
31. Tamse A. Fraturas radiculares verticais iatrogênicas em dentes tratados endodonticamente. Endod Dent Traumatol 1988;4:190–6.
32. Yan W, Montoya C, Øilo M, et al. Redução na resistência à fratura da raiz com a idade. J Endod 2017;43:1494–8.