Desvio Incomum do Forame Principal em Relação ao Ápice Radicular

A relação do forame principal com o ápice radicular anatômico tem sido objeto de vários estudos. Embora estejam anatomicamente próximos, raramente coincidem, e sua distância pode variar de acordo com a idade ou tipo de dente, variando de 0,2 a 3,0 mm. O objetivo desta comunicação curta foi avaliar a distância entre o forame principal de canais mesiais médios independentes (MMCs) e o ápice radicular mesial anatômico dos primeiros molares mandibulares usando a microtomografia computadorizada. Vinte e cinco primeiros molares mandibulares com MMCs foram escaneados (resolução de 9,9 µm), e a distância do seu forame principal ao ápice anatômico foi avaliada. No geral, a distância variou de 0,2 a 2,4 mm; no entanto, em 3 espécimes, a distância foi maior que 3 mm. Este relatório demonstra que a saída do forame principal do MMC varia consideravelmente e pode se aproximar de uma distância substancial do ápice anatômico maior do que o relatado anteriormente.

Introdução

Uma compreensão da morfologia comum e incomum do sistema de canais radiculares, especialmente no terço apical, é um pré-requisito fundamental para o sucesso do tratamento de canal radicular. Portanto, uma compreensão geral da anatomia do canal radicular apical e suas variações é necessária para entender os requisitos para o tratamento, evitar danos aos tecidos periapicais e garantir a desinfecção adequada do canal. A literatura descreve a porção terminal de uma raiz dentária por marcos distintos, a saber, o forame apical menor, a constrição apical, o forame apical maior, o ápice radicular e a junção cemento-dentinária (CDJ). A constrição apical é a parte apical do canal radicular com o diâmetro mais estreito e geralmente está localizada a 0,5 – 1,5 mm do forame apical, o forame apical maior é a principal saída do canal radicular para a superfície externa da raiz, enquanto a CDJ é a linha de união entre a dentina e o cemento onde o tecido pulpar termina. A relação do forame apical maior com o ápice radicular anatômico tem sido objeto de vários estudos. Embora estejam anatomicamente próximos, raramente coincidem, e sua distância pode variar de acordo com a idade ou tipo de dente, variando de 0,2 a 3,0 mm.

A raiz mesial dos molares mandibulares comumente possui um canal mesiobucal e um canal mesiolingual; no entanto, outras configurações anatômicas, como a presença de um canal extra, denominado canal mesial médio (CMM), também foram relatadas. Atualmente, melhorias nos sistemas de imagem digital e o uso de magnificação na prática clínica levaram a um aumento na notificação da incidência de CMMs em molares mandibulares, quando comparados com publicações anteriores que utilizavam metodologias convencionais. Essa variação anatômica tem várias implicações endodônticas. Radiograficamente, o CMM geralmente está sobreposto à estrutura da raiz e aos outros canais mesiais, tornando seu orifício e término impossíveis de identificar. Embora uma quantidade considerável de informações sobre o CMM tenha sido publicada, não há informações disponíveis sobre a distância do seu forame maior até o ápice anatômico em molares mandibulares. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a distância do forame maior do CMM até o ápice anatômico da raiz mesial dos primeiros molares mandibulares, utilizando um sistema de imagem por tomografia computadorizada de microescala (micro-CT).

Materiais e Métodos

Após a aprovação do comitê de ética, vinte e cinco primeiros molares mandibulares com MMCs, coletados de uma população brasileira, foram escaneados em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica), a 100 kV, 100 µA e um tamanho de voxel isotrópico de 9,9 µm. O gênero e a idade dos pacientes eram desconhecidos, e os dentes foram extraídos por razões não relacionadas a este estudo. O procedimento de escaneamento foi realizado através de uma rotação de 180° ao redor do eixo vertical, com um passo de rotação de 0,4°, utilizando um filtro de alumínio de 0,5 mm de espessura. Após a reconstrução das imagens de projeção adquiridas em fatias de seção transversal (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT), representações de superfície poligonais da anatomia interna das raízes mesiais foram obtidas (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT). Em seguida, a distância do forame maior do MMC até o ápice anatômico da raiz mesial foi medida usando o software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT).

Resultados

Em 22 primeiros molares mandibulares, a distância do forame principal dos MMCs ao ápice anatômico da raiz mesial variou de 0,2 a 2,4 mm; no entanto, em 3 espécimes, essa distância foi maior do que a relatada anteriormente na literatura (Fig. 1).

Discussão

A incidência de MMCs usando técnicas convencionais de clareamento e radiográficas foi relatada como variando de 0,82% a 37,5%. Infelizmente, a falta de precisão das ferramentas convencionais ao estudar certas características do sistema de canais radiculares está sujeita a uma ampla gama de interpretações. Portanto, essas limitações inerentes incentivaram a busca por metodologias mais novas. Nos últimos anos, o desenvolvimento de micro-CT de alta resolução não invasiva ganhou crescente importância para a avaliação tridimensional do sistema de canais radiculares. Usando essa nova tecnologia de imagem, vários autores confirmaram o alto nível de complexidade do sistema de canais radiculares em relação à anatomia apical e à presença de canais adicionais contidos nas raízes dos dentes posteriores maxilares e mandibulares. Usando essa ferramenta contemporânea não destrutiva e altamente precisa, Versiani et al. relataram que a incidência de MMCs em primeiros molares mandibulares foi de 18,6% (48 de 258 molares), e que se fundiu com os outros canais mesiais na maioria desses dentes (73,3%).

O orifício MMC é frequentemente oculto por uma projeção dentinária na face mesial das paredes da câmara pulpar, tornando sua detecção desafiadora. Para encontrar o orifício MMC, essa projeção de dentina deve ser cuidadosamente removida e uma exploração extensa das ranhuras entre os orifícios mesiais deve ser realizada, preferencialmente sob boa iluminação e ampliação, utilizando pontas ultrassônicas ou brocas arredondadas de haste longa. No entanto, o comprimento e a profundidade dessa ranhura devem ser considerados durante a escavação devido à limitada espessura da dentina em direção ao lado da furcação em relação ao orifício MMC, o que aumenta o risco de perfuração radicular.

É bem conhecido que a polpa e o periodonto têm inter-relações embrionárias e funcionais que dão origem a conexões anatômicas que permanecem ao longo da vida do dente. Na face lateral das raízes, grandes canais acessórios têm sido considerados o principal fator responsável pelo progresso da doença pulpar nos tecidos periodontais, com o desenvolvimento de lesões radiolúcidas laterais. Este relatório revelou que a saída do forame principal do MMC pode alcançar uma distância maior do ápice anatômico do que relatado anteriormente. Em alguns casos, sua saída pode apresentar variações consideráveis, alcançando distâncias superiores a 3 mm do ápice anatômico (Fig. 1). Portanto, devido a esse deslocamento significativo, o uso de localizadores eletrônicos de forame é de extrema importância para ajudar na detecção do forame principal. Isso limitará os procedimentos de tratamento de canal radicular dentro do sistema de canal radicular, prevenindo assim erros potenciais, incluindo a medição incorreta do comprimento do canal e subsequente sobreinstrumentação.

A conscientização sobre a possível ocorrência dessa variação na posição do forame principal no canal mesial médio e seu impacto no desenvolvimento de lesões periodontais-endodônticas combinadas na área de furcação dos molares mandibulares é importante. Seria aconselhável que os clínicos explorassem extensivamente os sulcos entre os orifícios mesiobucal e mesiolingual a fim de localizar canais adicionais e utilizassem localizadores eletrônicos de forame para ajudar na detecção do forame principal.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Hany Mohamed Aly Ahmed, Manoel Damião de Sousa-Neto, Gustavo De-Deus, Paul Michael Howell Dummer

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