Avaliação por Micro–Tomografia Computadorizada de Microfissuras Dentinais após Preparação de Canal Radicular com Sistemas TRUShape e de Arquivo Autoajustável

Resumo

Introdução: O objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência percentual de microfissuras dentinais observadas após a preparação do canal radicular com os sistemas TRUShape e Self-Adjusting File (SAF) por meio de análise de imagem de microtomografia computadorizada. Um sistema rotatório convencional de sequência completa (BioRace) e um sistema de reciprocidade de arquivo único (Reciproc) foram utilizados como técnicas de referência para comparação devido à sua conhecida eficiência de corte assertiva.

Métodos: Quarenta incisivos mandibulares anatomicamente pareados foram selecionados, escaneados a uma resolução de 14,25 mm e atribuídos a 4 grupos experimentais (n = 10), de acordo com o protocolo de preparação: sistemas TRUShape, SAF, BioRace e Reciproc. Após os procedimentos experimentais, os espécimes foram escaneados novamente, e as imagens de seção transversal pré-operatórias e pós-operatórias registradas das raízes (n = 70.030) foram analisadas para identificar a presença de microfissuras dentinais.

Resultados: No total, defeitos dentinais foram observados em 28.790 imagens de seção transversal (41,11%). Nos grupos TRUShape, SAF, BioRace e Reciproc, microfissuras dentinais foram visualizadas em 56,47% (n = 9842), 42,38% (n = 7450), 32,90% (n = 5826) e 32,77% (n = 5672) das fatias, respectivamente. Todos os defeitos dentinais observados nos conjuntos de dados pós-operatórios já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes.

Conclusões: Nenhum dos sistemas de preparação induziu a formação de novas microfissuras dentinais. (J Endod 2016;■:1–4)

A fratura vertical da raiz é uma complicação clínica que pode levar à extração do dente e foi descrita em dentes tratados ou não tratados endodonticamente. Nos últimos anos, vários estudos relataram uma relação causal entre a preparação mecânica do canal radicular com instrumentos de níquel-titânio (NiTi) e a formação de microfissuras dentinais, que podem potencialmente se desenvolver em fratura vertical da raiz.

Especulou-se que o design e a capacidade de corte agressiva dos sistemas de preparação são as principais razões associadas ao desenvolvimento de defeitos dentinais, pois podem gerar forças danificadoras em direção à dentina. Recentemente, um novo sistema de NiTi tratado termicamente chamado TRUShape 3D Conforming Files (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) foi introduzido no mercado, afirmando preservar mais estrutura dentinal enquanto proporciona uma desinfecção otimizada do canal. O sistema TRUShape utiliza a mesma seção transversal triangular simétrica, mas exibe um design de arquivo proprietário que se assemelha a uma configuração em forma de S, proporcionando uma capacidade de flexão dentro do canal, criando um envelope de cinemática de movimento. Outro sistema que é capaz de preservar mais dentina é o Self-Adjusting File (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel). O SAF é um arquivo oco projetado como um cilindro comprimível composto por uma fina malha de NiTi com uma superfície abrasiva. Ele tem a capacidade de adaptar sua forma à anatomia do canal radicular, aplicando uma pressão constante e delicada nas paredes do canal, o que pode ajudar a reduzir a incidência de defeitos dentinais. Este sistema opera com um fluxo contínuo de irrigante passando pelo instrumento, permitindo a substituição contínua.

Até o momento, nenhum estudo avaliou a incidência de microfissuras dentinárias resultantes do uso dos instrumentos de corte considerados menos agressivos (sistemas TRUShape e SAF) utilizando a tecnologia de imagem de microtomografia computadorizada (micro-CT). Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência de microfissuras dentinárias observadas após a preparação do canal radicular com os sistemas TRUShape e SAF por meio da análise de imagem de micro-CT. Um sistema rotatório convencional de sequência completa (BioRace; FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suíça) e um sistema de reciprocidade de arquivo único (Reciproc; VDW, Munique, Alemanha) foram utilizados como técnicas de referência para comparação devido à sua conhecida eficiência de corte assertiva. A hipótese testada foi que haveria diferenças na frequência de geração de microfissuras dentinárias entre os grupos.

Materiais e Métodos

Estimativa do Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra foi derivado do tamanho do efeito de defeitos dentinários promovidos por sistemas rotatórios e reciprocantes por Bürklein et al, no qual a soma percentual da amostra com defeitos dentinários completos e incompletos variou de 18,3% a 51,6%. O teste do qui-quadrado e o teste estatístico de variância (G*Power 3.1 para Macintosh; Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha), com a = 0,05 e b = 0,95, resultou em 8 espécimes como o tamanho mínimo ideal necessário para observar a mesma frequência de defeitos induzidos por instrumentos sobre a dentina.

Seleção e Digitalização de Amostras

Após a aprovação do Comitê de Ética local, 127 incisivos mandibulares retos foram obtidos de um conjunto de dentes. As amostras foram inicialmente inspecionadas com a ajuda de um estereomicroscópio sob ampliação de ×12. Os critérios de exclusão incluíram dentes com fissuras preexistentes ou não patente ao comprimento do canal com um arquivo K tamanho 10 (Dentsply Maillefer, Baillagues, Suíça). Como resultado, 102 amostras foram selecionadas e digitalizadas em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) operado a 70 kV e 114 mA, com baixa resolução (70 mm). Em seguida, 40 incisivos mandibulares com uma razão de canal de diâmetro longo para curto superior a 2,5 no nível de 5 mm a partir do ápice da raiz foram selecionados e armazenados em solução de timol a 0,1% a 5^◦C. Essas amostras foram digitalizadas novamente em uma resolução aumentada (14,25 mm) realizada por rotação de 360^◦ em torno do eixo vertical, passo de rotação de 0,5^◦, tempo de exposição da câmera de 7000 milissegundos e média de quadros de 5, com um filtro de alumínio de 1,0 mm de espessura. Imagens de cada amostra foram reconstruídas (NRecon v.1.6.10; Bruker-microCT), fornecendo seções transversais axiais de sua estrutura interna utilizando parâmetros padronizados para endurecimento do feixe (40%), um valor de correção de artefato de anel de 10 e limites de contraste semelhantes. O volume de interesse foi selecionado para se estender da junção cemento-esmalte até o ápice da raiz, resultando na aquisição de 800–900 seções transversais por dente.

Preparação do Canal Radicular

Os ápices foram selados com cola quente e embutidos em polissiloxano de polivinila para criar um sistema de extremidade fechada. Após a preparação da cavidade de acesso, um caminho de deslizamento foi criado ao explorar um arquivo K de aço inoxidável tamanho 20 (Dentsply Maillefer) até o comprimento de trabalho (WL), que foi estabelecido subtraindo 1 mm do comprimento do canal. Em seguida, os espécimes foram aleatoriamente atribuídos a 4 grupos experimentais (n = 10), de acordo com os seguintes protocolos.

TRUShape. Usando um motor elétrico (VDW Silver; VDW) pré-configurado a 300 rpm e 3 Ncm, os instrumentos TRUShape foram utilizados com um movimento suave de entrada e saída na seguinte sequência: 20/.08v (dois terços do WL), 20/.06v (WL completo) e 25/.06v (WL completo). Os instrumentos foram avançados até a metade da raiz em 2 a 5 mm e, em seguida, em amplitudes adicionais de 2 a 3 mm em direção ao WL.

SAF. Um instrumento SAF de 1,5 mm de diâmetro foi operado até o WL com um movimento de entrada e saída usando uma cabeça RDT3 (ReDent-Nova) adaptada a uma peça de mão vibratória (GentlePower Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemanha). Irrigação contínua com 5,25% de NaOCl foi aplicada durante todo o procedimento a uma taxa de fluxo de 5 mL/min usando um aparelho de irrigação especial (VATEA; ReDent-Nova).

BioRace. BR0 (25/.08), BR1 (15/.05), BR2 (25/.04) e BR3 (25/.06) instrumentos rotatórios de NiTi (FKG) foram utilizados a 500–600 rpm e 1 Ncm de maneira crown-down até o WL, utilizando um movimento suave de entrada e saída. Após 3 movimentos constantes, o arquivo foi removido do canal e limpo.

O instrumento Reciproc. R25 (25/.08) foi movido na direção apical utilizando um movimento lento de entrada e saída de cerca de 3 mm de amplitude com leve pressão apical em um movimento reciprocante (‘RECIPROC ALL’) acionado por um motor elétrico (VDW Silver) até que o WL fosse alcançado. Após 3 movimentos de picote, o instrumento foi removido do canal e limpo. O WL foi alcançado na terceira onda de instrumentação para todos os dentes.

Todos os procedimentos experimentais foram realizados por um operador experiente após treinamento com os sistemas. A irrigação foi realizada utilizando um total de 40 mL de NaOCl 5,25% por dente. A patência apical foi confirmada com um K-file tamanho 10 após cada uso do arquivo. Após a preparação, uma micro-CT pós-operatória de cada espécime foi realizada utilizando os parâmetros mencionados.

Avaliação de Micro-fissuras Dentinais

As pilhas de imagens pré-operatórias e pós-operatórias dos espécimes foram co-registradas utilizando o algoritmo afim do software 3D Slicer v.4.5.0 (disponível em http://www.slicer.org). Em seguida, as imagens de seção transversal dos incisivos mandibulares foram analisadas da junção cemento-esmalte até o ápice (n = 70.030) por 3 examinadores pré-calibrados. Primeiro, as imagens pós-operatórias foram analisadas, e o número da seção transversal em que uma micro-fissura dentinal foi observada foi registrado. Posteriormente, a imagem de seção transversal correspondente pré-operatória também foi examinada para verificar a existência do defeito. Para validar o processo de triagem, as análises de imagem foram repetidas duas vezes em intervalos de 2 semanas; em caso de divergência, as imagens foram examinadas juntas até que um acordo fosse alcançado. Neste estudo, micro-fissuras dentinais ou defeitos dentinais foram definidos como todas as linhas observadas na fatia de seção transversal que se estendiam desde a superfície externa da raiz até a dentina ou do lúmen do canal radicular até a dentina.

Resultados

No total, defeitos dentinários foram observados em 28.790 imagens de seção transversal (41,11%). Nos grupos TRUShape, SAF, BioRace e Reciproc, microfissuras dentinárias foram visualizadas em 56,47% (n = 9842), 42,38% (n = 7450), 32,90% (n = 5826) e 32,77% (n = 5672) das fatias, respectivamente. Todos os defeitos dentinários observados nos conjuntos de dados pós-operatórios já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes (Fig. 1), indicando que nenhuma nova microfissura foi observada após a preparação do canal radicular com os sistemas testados.

Discussão

Este in vitro estudo avaliou a incidência de microfissuras dentinais após a preparação do canal radicular com os sistemas TRUShape, SAF, BioRace e Reciproc. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que avalia a potencial correlação entre o uso dos sistemas TRUShape e SAF e microfissuras dentinais utilizando um sistema não destrutivo com o sistema Reciproc. Da mesma forma, Saber e Schäfer encontraram a incidência de defeitos dentinais em 26% no grupo instrumentado com o sistema Reciproc. Essa discrepância nos resultados pode ser explicada por uma diferença essencial no método analítico utilizado. O atual corpo de evidências que correlaciona a preparação mecânica e o desenvolvimento de microfissuras dentinais é principalmente baseado em métodos de seccionamento de raízes e observação direta por algum tipo de microscopia óptica. Como mencionado anteriormente, esses métodos apresentam uma desvantagem significativa relacionada à sua própria natureza destrutiva, que é provavelmente a principal causa dos resultados relatados. Embora os grupos de controle que utilizaram dentes não preparados nos estudos de seccionamento parecessem validar o desenho experimental porque nenhum defeito dentinal foi detectado, eles não levam em consideração o potencial dano à dentina produzido pela interação da preparação mecânica, o ataque químico da irrigação à base de NaOCl e os procedimentos de seccionamento.

Recentemente, De-Deus et al relataram que não havia relação causal entre a preparação do canal com sistemas rotatórios/reciprocantes e a formação de microfissuras, o que está de acordo com os resultados apresentados no estudo atual. As semelhanças entre esses estudos estão relacionadas ao uso de imagens de micro-CT como ferramenta de avaliação. A tecnologia de micro-CT não destrutiva oferece a possibilidade de examinar o tecido dentinário antes de qualquer procedimento de canal radicular, o que é uma característica muito adequada e importante. Ela também apresenta várias vantagens em relação à abordagem bem estabelecida de seccionamento radicular. Enquanto esta última permite a análise de apenas algumas fatias por amostra, o método de micro-CT, altamente preciso, permite a avaliação de centenas de fatias por dente. Isso explica a menor frequência de microfissuras dentinárias observadas nos grupos de controle dos modelos de seccionamento radicular, que geralmente investigam algumas fatias em comparação com os estudos de micro-CT. Além disso, esse método permite não apenas a visualização de defeitos dentinários preexistentes, mas também sua localização precisa ao longo da raiz antes e após a preparação do canal radicular, melhorando a validade interna do experimento, uma vez que cada espécime atua como seu próprio controle. Além disso, a tecnologia de micro-CT permite sobrepor experimentos adicionais nos mesmos espécimes, acompanhando o desenvolvimento de defeitos dentinários após o preenchimento do canal radicular, retratamento do canal, preparação do espaço pós-operatório e procedimentos de remoção pós-operatória. É importante ressaltar que a propagação de fissuras após a instrumentação não foi avaliada aqui. No entanto, estamos cientes de que este é um ponto importante, e estudos futuros devem se concentrar em uma avaliação longitudinal tridimensional, permitindo-nos assim estimar a propagação das fissuras de maneira confiável.

Conclusão

Nas condições do estudo atual, pode-se concluir que nenhum dos sistemas de preparo induziu a formação de novas microfissuras dentinárias.

Autores: Mario Luis Zuolo, Gustavo De-Deus, Felipe Gonçalves Belladonna, Emmanuel João Nogueira Leal da Silva, Ricardo Tadeu Lopes, Erick Miranda Souza, Marco Aurélio Versiani, Alexandre Augusto Zaia

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