Comparação da Eficácia de Limpeza do Arquivo Autoajustável e Sistemas Rotatórios no Terço Apical de Canais em Forma Oval

Resumo

Introdução: A limpeza e modelagem dos canais radiculares são etapas essenciais para o sucesso da terapia endodôntica. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da desbridamento tecidual do protocolo de arquivo autoajustável (SAF) no terço apical de canais em forma oval de incisivos mandibulares em comparação com a preparação de um sistema rotatório de níquel-titânio.

Métodos: Vinte e seis dentes incisivos mandibulares humanos de raiz única foram selecionados e atribuídos a um grupo controle (n = 4) e 2 grupos experimentais (n = 11) de acordo com 1 das 2 técnicas de instrumentação, SAF e sistemas rotatórios de níquel-titânio. Após a preparação do canal radicular, os terços apicais dos espécimes foram submetidos a processamento histológico e analisados por microscopia óptica em relação à porcentagem de detritos e paredes de canal radicular não instrumentadas. Os dados foram comparados estatisticamente utilizando o teste t não pareado com a correção de Welch, e o nível de significância foi estabelecido em 5%.

Resultados: A porcentagem de detritos remanescentes e o perímetro do canal não instrumentado foi significativamente menor no grupo SAF (2,18 ± 2,71 e 12,33 ± 7,85, respectivamente) do que no grupo rotatório (13,11 ± 12,98 e 53,54 ± 15,95, respectivamente) (P < .05). No grupo SAF, a maioria das amostras estava completamente livre de detritos, enquanto no grupo rotatório 53% dos canais apresentaram detritos.

Conclusões: O SAF teve significativamente mais contato com as paredes dentinárias e removeu mais detritos do que a instrumentação rotatória no terço apical dos incisivos mandibulares. (J Endod 2013;■:1–4)

A preparação do sistema de canal radicular é reconhecida como uma das etapas mais importantes no tratamento de canal radicular. Inclui a remoção de tecidos vitais e necróticos do sistema de canal radicular, juntamente com a dentina radicular infectada, que confere ao sistema de canal uma forma que permite uma fácil desinfecção e colocação previsível de medicamentos usados localmente e um preenchimento radicular permanente de alta qualidade técnica. A introdução de sistemas de arquivos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) resultou em um progresso significativo na preparação mecânica do espaço do canal radicular. No entanto, o movimento rotatório desses arquivos tende a preparar o espaço principal do canal radicular em uma forma circular, deixando extensões bucais e linguais não preparadas, o que favorece a retenção de restos de tecido e bactérias, especialmente em canais de forma oval. Assim, embora muitos avanços tenham sido feitos na endodontia nas últimas décadas, a preparação do canal ainda é adversamente influenciada pela anatomia altamente variável do canal radicular.

O arquivo autoajustável (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) foi desenvolvido com o propósito de contornar algumas das limitações dos instrumentos rotatórios de NiTi. Relatórios iniciais do sistema SAF em canais radiculares de forma oval parecem promissores. Durante sua operação, o arquivo é projetado para se adaptar tridimensionalmente à forma do canal radicular. Em vez de usinar uma porção central do canal radicular em uma seção transversal redonda, afirma-se que o SAF mantém um canal plano como um canal plano com dimensões ligeiramente maiores.

Assim, o presente estudo foi projetado para avaliar a eficácia da desbridagem de tecido do protocolo SAF no terço apical de canais de forma oval de incisivos mandibulares em comparação com a preparação de um sistema rotatório de NiTi.

Materiais e Métodos

Seleção dos Dentes

Após a aprovação do comitê de ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), vinte e seis dentes incisivos mandibulares humanos vitalícios, de raiz única e recém-extraídos, com ápices totalmente formados foram selecionados e armazenados em solução aquosa de 0,1% de timol a 9^◦C até o uso posterior. Cada raiz foi radiografada em projeções bucolinguais e mesiodistais para categorizá-las e detectar qualquer possível obstrução. Quando o diâmetro bucolingual era 4 ou mais vezes maior do que o diâmetro mesiodistal, os canais foram classificados como achatados. Todos os dentes apresentando istmo, laterais, acessórios, curvatura apical ou 2 canais foram excluídos do estudo. Após serem lavados em água corrente por 48 horas, o canal radicular foi acessado utilizando brocas de diamante de alta rotação. A alargamento coronal foi realizado com brocas Gates Glidden #2 e #3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) em um micromotor de baixa rotação, que foi colocado a 2–4 mm abaixo da junção cemento-esmalte, irrigando com 5 mL de NaOCl a 2,5% administrado em uma seringa com uma agulha de 27 gauge (Endo Eze; Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Subsequentemente, a patência apical foi determinada inserindo um arquivo K tamanho 10 no canal radicular até que sua ponta fosse visível no forame apical, e o comprimento de trabalho (WL) foi definido 0,5 mm abaixo dessa medida. Um caminho de deslizamento foi confirmado pelo menos até um arquivo K tamanho #20. Os espécimes foram então aleatoriamente designados a um grupo controle (n = 4) e 2 grupos experimentais (n = 11) de acordo com a técnica de instrumentação, SAF e sistema rotatório de NiTi. Além disso, para alcançar um certo grau de uniformidade e reduzir variáveis interoperacionais, todos os procedimentos experimentais foram realizados pelo mesmo operador.

Grupo de Controle

O grupo de controle negativo (n = 2) incluiu canais radiculares não instrumentados e não irrigados. No grupo de controle positivo (n = 2), os canais radiculares não tiveram preparação mecânica; em vez disso, foi realizada irrigação com água destilada para que as amostras fossem expostas ao mesmo volume de irrigante (20 mL) pelo mesmo período de tempo (4 minutos) dos grupos experimentais.

Instrumentação de Canal Radicular com o SAF

Um SAF de 1,5 mm de diâmetro foi operado por 4 minutos utilizando uma peça de mão vibratória trans-line (para dentro e para fora) (Gentle-Power Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemanha) adaptada com uma cabeça RDT3 (Re-Dent-Nova) a uma frequência de 83,3 Hz (5000 rpm) e amplitude de 0,4 mm. O instrumento foi utilizado com um movimento manual de dentro para fora até o WL. Irrigação contínua com NaOCl a 2,5% foi aplicada durante todo o procedimento a 5 mL/min utilizando um aparelho de irrigação especial (VATEA; ReDent-Nova).

Instrumentação de Canal Radicular Usando o Sistema Rotatório de NiTi

Os terços coronal e médio foram ampliados em série com instrumentos rotatórios de NiTi tamanhos 25/.12, 25/.10 e 25/.08 (K3; SybronEndo, West Collins, CA) de maneira crown-down, utilizando um movimento suave de dentro para fora em direção ao ápice. A seguinte sequência foi utilizada até o WL a 300 rpm, acionada por um motor controlado por torque (X-Smart; Dentsply Maillefer): instrumentos 25/.02, 25/.04, 30/.02, 30/.04, 35/.02, 35/.04 e 40/.02. Para evitar fraturas, os instrumentos foram retirados quando a resistência foi sentida e trocados pelo próximo instrumento. Além disso, 2 canais foram instrumentados com 1 conjunto de instrumentos. A irrigação ultrassônica passiva foi realizada entre cada instrumento, utilizando um K-file tamanho #20 montado em uma peça de mão piezoelétrica (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) com uma configuração de potência de 3, que foi ativada por 10 segundos no WL. Cada canal foi irrigado com um total de 20 mL de NaOCl 2,5%. Em todos os grupos, após a preparação do canal radicular, foi realizada uma lavagem final com 3 mL de água bi-destilada. Em seguida, os dentes foram imersos em formalina tamponada a 10% por 48 horas.

Preparação e Análise Histológica

Os dentes foram lavados em água corrente por 1 hora e desmineralizados em ácido tricloroacético a 10% por 15 dias. Os terços apicais das raízes desmineralizadas foram cortados perpendicularmente ao seu eixo longo com um bisturi a 5 mm do ápice anatômico e embebidos em parafina. Foi tomado cuidado para evitar contaminação durante o processo de corte. Seções seriadas (10 seções semi-seriadas de cada espécime), com o micrótomo ajustado para uma espessura de 6 mm, foram coradas com hematoxilina-eosina e examinadas sob um microscópio óptico (Eclipse E 600; Nikon, Shinagawaku, Tóquio, Japão), acoplado a um computador, com aumento de ×40. Antes da visualização das seções, qualquer identificação na lâmina foi mascarada, e as lâminas foram randomizadas, o que permitiu uma avaliação cega realizada por 2 observadores treinados. A porcentagem de interacordo deveria ser superior a 95%; se essa porcentagem fosse inferior a 95%, um consenso deveria ser alcançado. As imagens foram registradas no formato de arquivo de imagem etiquetada e avaliadas quanto à porcentagem de detritos e paredes de canal radicular não instrumentadas. A porcentagem de detritos foi calculada colocando uma grade de integração (Image J; National Institutes of Health, Bethesda, MD) sobre as imagens da seção transversal para permitir a contagem dos pontos no canal radicular que coincidiam com áreas limpas ou áreas contendo detritos. A porcentagem de paredes de canal radicular não instrumentadas foi determinada calculando o comprimento do contorno do canal que não foi tocado pelos instrumentos em relação ao comprimento total do contorno do canal, utilizando o software Image J. A ação dos instrumentos nas paredes do canal radicular foi avaliada com base nos seguintes critérios: regularidade da superfície, mudança abrupta na continuidade da parede do canal radicular e remoção parcial ou total de predentina (Fig. 1). O contorno do canal radicular preparado foi traçado em uma cor diferente para diferenciá-lo do canal não instrumentado.

Análise Estatística

Testes preliminares foram realizados para determinar a distribuição da amostra (teste de Shapiro-Wilk). As médias dos percentuais de detritos remanescentes e do perímetro do canal radicular não instrumentado no terço apical foram comparadas estatisticamente utilizando o teste t não pareado com a correção de Welch. A análise estatística foi realizada no nível de significância de 0,05 utilizando o software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Os resultados da análise da limpeza do canal radicular estão detalhados na Tabela 1. Todos os grupos experimentais apresentaram significativamente menos detritos e paredes do canal radicular não instrumentadas do que os grupos de controle negativo e positivo (P< .05). O percentual de detritos remanescentes e do perímetro do canal não instrumentado foi significativamente menor no grupo SAF (2,18 ± 2,71 e 12,33 ± 7,85, respectivamente) do que no grupo rotatório (13,11 ± 12,98 e 53,54 ± 15,95, respectivamente) (P< .05). No grupo SAF, a maioria dos espécimes estava completamente livre de detritos, enquanto no grupo rotatório, 53% dos canais apresentaram alguma quantidade de detritos. Figura 2 é representativa da condição do canal radicular após a preparação com sistemas rotatórios e SAF.

Discussão

Foi demonstrado que a limpeza do canal radicular nem sempre é facilmente realizada, especialmente durante a preparação de canais em forma oval. Como os canais ovoides representam um desafio para qualquer sistema de arquivo e/ou irrigação, esse tipo de canal foi selecionado para o presente estudo. A desbridagem da porção apical do canal radicular também é um grande desafio para o tratamento endodôntico, especialmente devido à complexidade da anatomia do canal radicular e às limitações das técnicas de instrumentação. Assim, para garantir uma limpeza apical eficaz, os instrumentos devem estar em contato com todas as partes da parede do canal. Para lidar com esse problema complexo, várias técnicas de instrumentação e designs de instrumentos modificados foram propostos.

Na maioria dos estudos, a limpeza do canal radicular pós-operatória foi avaliada em relação a detritos e camada de smear. Detritos podem ser definidos como lascas de dentina, restos de tecido e partículas soltas aderidas à parede do canal radicular, enquanto a camada de smear é um filme superficial de detritos retido na dentina ou em outras superfícies após a instrumentação com instrumentos rotatórios ou arquivos endodônticos. No geral, não foram encontrados canais radiculares completamente limpos, independentemente da técnica de instrumentação investigada. Neste estudo, a microscopia óptica foi utilizada como uma ferramenta para quantificar a presença de detritos no canal radicular, bem como a ação dos instrumentos nas paredes da dentina, de acordo com estudos anteriores. Métodos histológicos foram considerados arcaicos quando comparados com a avaliação por microtomografia computadorizada; no entanto, eles fornecem informações valiosas que não podem ser obtidas de outra forma.

Os resultados deste estudo revelaram que a preparação de canais em forma oval de incisivos mandibulares com o sistema SAF resultou em uma porcentagem menor de detritos e paredes de canal radicular não preparadas do que o sistema rotatório no terço apical; ambas as descobertas estão de acordo com estudos anteriores. Metzger et al demonstraram que a operação do sistema SAF com irrigação contínua combinada com tratamento alternado de hipoclorito de sódio e EDTA resultou em uma superfície dentinária limpa e quase livre de camada de resíduo em todas as partes do canal radicular. Siqueira et al mostraram que o sistema SAF foi significativamente mais eficaz do que a instrumentação rotatória de NiTi utilizada com irrigação por seringa/agulha na desinfecção de canais radiculares longos e ovais in vitro. De-Deus et al realizaram uma comparação histológica da eficácia de desbridamento do sistema SAF com o sistema ProTaper e demonstraram que o sistema SAF foi mais eficiente no desbridamento pulpar. Usando avaliação de microtomografia computadorizada, Paqué e Peters e Versiani et al mostraram que as formas geradas com o SAF eram mais completas em comparação com a preparação de canal rotatório. No entanto, um estudo recente de avaliação microbiológica e de microscopia eletrônica de varredura revelou preparação apical insuficiente e irrigação apical inadequada ao usar o sistema SAF. Esse resultado pode ser explicado por diferenças na amostra, bem como nos métodos de avaliação.

Os resultados presentes podem ser explicados pela capacidade deste instrumento de se adaptar à seção transversal do canal e pela eficácia do desbridamento mecânico de seu sistema de irrigação contínua. O instrumento SAF é compressível, de paredes finas e composto por uma rede de NiTi fina e levemente abrasiva que remove a dentina com um movimento de vai-e-vem com vibração. Isso pode explicar como ele se espalha para formar um contato mais próximo com as paredes do canal, mesmo nas recessões bucal e lingual que geralmente não eram afetadas pelos arquivos rotatórios. Além disso, um dispositivo de irrigação especial está conectado a um tubo de silicone no instrumento SAF e fornece fluxo contínuo da solução de irrigação a baixa pressão e em diferentes taxas de fluxo. A ativação adicional do irrigante por seu movimento vibratório cria turbulência e permite que uma solução fresca contínua esteja presente no canal radicular o tempo todo, o que favorece uma maior redução de detritos e bactérias do que os instrumentos rotatórios. Juntas, essas pesquisas sugerem que a preparação do canal com o SAF resulta em uma preparação homogênea e remoção circunferencial de uma camada de tecido duro em comparação com sistemas rotatórios, o que explica os melhores resultados observados no presente estudo.

Dentro das limitações deste ex vivo estudo, pode-se concluir que no terço apical dos incisivos mandibulares, o SAF teve significativamente mais contato com as paredes dentinárias e removeu mais detritos do que a instrumentação rotatória. Estudos adicionais combinando diferentes metodologias devem ser realizados para comparar a eficácia de limpeza do sistema SAF e arquivos rotatórios associados a diferentes dispositivos de irrigação.

Autores: Marcus Vinícius de Melo Ribeiro, Yara Terezinha Silva-Sousa, Marco Aurélio Versiani, Alessandro Lamira, Dr med dent, Liviu Steier, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião de Sousa-Neto

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