Análise de micro-CT da espessura da zona de perigo nas raízes mesiobucais dos primeiros molares maxilares

Resumo

Objetivo: Avaliar a espessura da dentina a partir dos aspectos distal (‘zona de perigo’) e mesial (‘zona de segurança’) dos canais MB1 e MB2 dos primeiros molares maxilares no nível da furcação usando imagens de micro-CT.

Metodologia: Cem primeiros molares maxilares com dois canais na raiz MB foram selecionados de uma subpopulação brasileira e escaneados a uma resolução de 19,6 μm em um dispositivo de micro-CT. De cada espécime, duas imagens de seção transversal axial foram selecionadas a 2 e 3 mm apicais ao nível da furcação da raiz MB e avaliadas quanto à menor espessura dentinária. As medições foram feitas a partir do perímetro externo dos canais MB1 e MB2 em direção à superfície externa da raiz, a partir dos aspectos distal (zona de perigo) e mesial (zona de segurança) da raiz. A influência de um istmo também foi considerada na análise, e as amostras foram classificadas de acordo com a presença ou ausência de um istmo nas seções axiais. Testes de Wilcoxon de postos sinalizados não paramétricos foram usados para comparar a espessura dentinária entre os canais MB1 e MB2, com um nível de significância estabelecido em 5%. Modelos 3D codificados por cores da espessura da dentina ao longo da raiz MB foram criados e avaliados qualitativamente.

Resultados: Em ambos os níveis, a espessura média da dentina do canal MB2 foi significativamente menor em ambos os aspectos distal e mesial da raiz em comparação com o canal MB1 (P < 0,01). A presença de um istmo não foi uma variável que influenciou a espessura dentinária. Modelos codificados por cores indicaram que a espessura da dentina dependia da forma da seção transversal da raiz MB. Pelo menos 50% da amostra tinha <1 mm de espessura de dentina na zona de perigo do canal MB2.

Conclusões: As zonas de perigo nas raízes MB dos primeiros molares maxilares não eram simétricas. Os canais MB2 tinham menos espessura de dentina em ambos os aspectos da raiz em comparação com o canal MB1.

Introdução

A anatomia dos primeiros molares maxilares é complexa, e o tratamento de canal radicular é um grande desafio para os clínicos, tanto em abordagens convencionais quanto cirúrgicas (Vertucci 2005). Várias publicações utilizando diferentes abordagens metodológicas discutiram a complexidade da morfologia interna deste grupo de dentes, especialmente a ocorrência de um segundo canal na raiz mesiobucal (MB2; Weine et al. 1969, Cleghorn et al. 2006). Moral (1915) relatou a presença deste canal adicional em 63% dos molares maxilares; no entanto, a prevalência de canais MB2 em primeiros molares maxilares foi relatada como sendo tão alta quanto 90% (Stropko 1999, Cleghorn et al. 2006) e a persistência da doença endodôntica associada a este dente está frequentemente relacionada à presença de um canal MB2 não tratado (Weine et al. 1969, Karabucak et al. 2016).

Devido à aposição de dentina secundária ao longo do tempo, o orifício MB2 é menor do que o canal MB1 (Degerness & Bowles 2010) e muitas vezes está coberto por uma ledge de dentina. A partir do orifício, o canal desvia-se palatinamente antes de curvar-se abruptamente de volta ao centro e apicalmente (Vertucci 2005). De acordo com Degerness & Bowles (2010), o diâmetro mesiodistal do canal MB1 no terço cervical é de 0,81 mm, enquanto o MB2 pode ser tão baixo quanto 0,24 mm no mesmo nível. Essas características anatômicas tornam a localização e a negociação desses canais desafiadoras, exigindo expertise técnica e o equipamento apropriado, como microscópios operatórios, pontas ultrassônicas, coloração do fundo da câmara, brocas redondas de haste longa, acesso modificado à câmara (Stropko 1999, Vertucci 2005) e instrumentos reciprocantes (Zuolo et al. 2015).

A instrumentação mecânica do espaço do canal radicular sempre esteve associada, em algum grau, ao transporte do canal coronal, principalmente em canais radiculares curvados (Bergmans et al. 2003); assim, um estudo anatômico exaustivo da zona de perigo na raiz mesiobucal dos molares maxilares é obrigatório para reduzir o risco de perfuração em direção à área de furcação e evitar a diminuição da resistência da raiz à fratura.

Embora vários aspectos morfológicos da raiz MB dos primeiros molares maxilares tenham sido investigados (Cleghorn et al. 2006), existem poucos relatos abordando a espessura da dentina no nível da furcação, também chamada de ‘zona de perigo’, neste grupo de dentes (Degerness & Bowles 2010). Nesse contexto, a tecnologia de micro-CT é de especial interesse, pois essa técnica permite uma análise precisa e confiável em seções transversais e tridimensionais do sistema de canais radiculares sem danificar o dente. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a espessura da dentina tanto dos aspectos distais (‘zona de perigo’) quanto mesiais (‘zona de segurança’) dos canais MB1 e MB2 dos primeiros molares maxilares no nível da furcação usando o sistema de imagem de micro-CT.

Material e métodos

Após a aprovação do comitê de ética (Protocolo nº 131-2010), 100 primeiros molares maxilares extraídos por razões não relacionadas a este estudo e que apresentavam dois canais radiculares na raiz MB (MB1 e MB2), conectados ou não por um istmo, foram selecionados de uma subpopulação brasileira. O gênero e a idade eram desconhecidos. Cada espécime foi escaneado em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) usando uma resolução isotrópica de 19,6 μm a 50 kV e 800 mA através de uma rotação de 360° ao redor do eixo vertical, passo de rotação de 0,8° e resolução de 1304 x 1024 pixels. As projeções adquiridas foram reconstruídas em cortes transversais com o software NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) usando parâmetros padronizados.

De cada espécime, duas imagens de seção transversal axial foram selecionadas a 2 e 3 mm apicais ao nível da furcação da raiz MB e avaliadas quanto à menor espessura dentinária. As medições foram feitas a partir do perímetro externo dos canais MB1 e MB2 em direção ao limite da superfície radicular externa, tanto do aspecto distal (zona de perigo) quanto do aspecto mesial (zona de segurança) da raiz (Fig. 1) por um único operador usando o software Data-Viewer v.1.5.2.4 (Bruker-microCT). Além disso, a influência do istmo também foi considerada para análise e as amostras foram classificadas de acordo com a presença ou ausência de um istmo nas seções axiais.

O mesmo avaliador que estava cego para a primeira análise repetiu este procedimento 4 semanas depois e a média das duas medições foi registrada. Uma nova avaliação foi realizada se a diferença fosse >50 μm entre ambas as medições. Além disso, modelos 3D representativos codificados por cores da espessura da dentina ao longo da raiz MB foram criados pelo software CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT) e avaliados qualitativamente (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT).

Análise estatística

Considerando que as suposições de normalidade não puderam ser verificadas (teste de Shapiro–Wilk; P < 0,05), os resultados das análises de espessura foram descritos em termos de mediana e intervalo. O teste não paramétrico de postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para comparar a espessura dentinária relacionada aos canais MB1 e MB2 com um nível de significância estabelecido em 5%.

Resultados

A Tabela 1 e a Fig. 2 mostram os valores de espessura da dentina das 100 amostras medidas dos canais radiculares MB1 e MB2 a 2 e 3 mm apicais ao nível da furcação. Em ambos os níveis, a espessura mediana da dentina do canal MB2 foi significativamente menor em qualquer aspecto distal ou mesial da raiz em comparação com o canal MB1 (P < 0,01). No geral, os canais MB2 eram 250–260 μm mais finos na zona de perigo e 160–200 μm mais finos na zona de segurança em comparação com os canais MB1. Além disso, pelo menos 50% das amostras tinham valores de espessura de dentina inferiores a 1 mm na zona de perigo e 26 raízes tinham <1 mm de espessura de dentina na zona de segurança do canal MB2 (Tabela 1).

A presença de um istmo não influenciou a espessura dentinária. O canal MB2 apresentou valores mais baixos de espessura dentinária na presença ou ausência de um istmo. Quarenta e um amostras tinham um istmo na raiz MB no nível de 2 mm e 53 no nível de 3 mm. A espessura média da dentina na zona de perigo do MB2 foi 190 μm mais fina em comparação com o MB1 no nível de furcação de 2 mm e 180 μm mais fina no nível de 3 mm (P < 0.01). As diferenças entre a espessura da dentina dos canais MB2 e MB1 sem um istmo também foram significativas (P < 0.01).

A Figura 3 mostra modelos codificados por cores que representam a espessura da dentina ao longo da raiz MB de três molares maxilares primeiros representativos. Estruturas grossas são indicadas em azul e verde, enquanto o vermelho indica áreas de dentina fina, delineando o caminho do canal MB2 em ambos os aspectos da raiz.

Discussão

Os procedimentos contemporâneos em odontologia restauradora focam na prevenção da perda excessiva de tecido coronário dental, a fim de minimizar falhas estruturais (Sorensen & Martinoff 1984, Real Dias et al. 2018). A perda de estrutura dental na região cervical tem sido considerada um importante fator etiológico que pode levar à fratura vertical da raiz (Reeh et al. 1989). Consequentemente, acessos conservadores e preparações de canal foram sugeridos para preservar a estrutura dental nesta área (Clark & Khademi 2010, Plotino et al. 2017).

Embora as informações sobre zonas de perigo e espessura da dentina sejam escassas para as raízes MB dos primeiros molares maxilares (Degerness & Bowles 2010), várias publicações sobre este assunto estão disponíveis para a raiz mesial dos molares mandibulares. Usando a tecnologia de micro-CT, Harris et al. (2013) relataram que a espessura da dentina 1,5 mm abaixo da área de furcação variou de 0,81 a 1,22 mm na face distal da raiz mesial. Esses dados foram confirmados por Garala et al. (2003) que relataram um valor médio de 1,27 0,27 mm. Em ambos os estudos, não foram observadas diferenças nas espessuras da dentina entre os canais radiculares mesiobucal e mesiolingual. No presente estudo, 100 raízes mesiobucais de primeiros molares maxilares com dois canais radiculares (MB1 e MB2) foram avaliadas. A espessura da dentina na face distal do canal MB2 (zona de perigo) variou de 0,57 a 1,77 mm (mediana 1,00 mm) e de 0,61 a 1,77 mm (mediana 0,99 mm) nos níveis avaliados. Também foi demonstrado que a espessura da dentina do canal MB2 era significativamente mais fina (0,20–0,25 mm) do que a do canal MB1 em ambas as faces da raiz. Este resultado difere dos valores relatados para molares mandibulares, nos quais a espessura da dentina era semelhante para ambos os canais mesiais (Harris et al. 2013). Assim, as raízes MB dos molares maxilares podem ser consideradas de forma assimétrica, em comparação com as raízes mesiais dos molares mandibulares.

Considerando a alta prevalência dos canais MB2 nos primeiros molares maxilares, os achados presentes enfatizam a necessidade de estabelecer um protocolo de moldagem seguro quando instrumentos rotatórios ou reciprocantes de NiTi são utilizados. Embora vários estudos de micro-CT tenham relatado um alargamento seguro do canal MB1 com vários sistemas rotatórios (Peters et al. 2001, 2003, Peters & Paqué 2011), até o momento, não existem estudos laboratoriais abordando a espessura restante da dentina relacionada ao canal MB2 após a preparação. De acordo com os resultados presentes, o canal MB2 tem, em média, uma espessura de dentina 250 μm menor do que o canal MB1. Consequentemente, os clínicos podem se beneficiar de imagens transversais pré-operatórias que mostram a espessura da dentina da raiz MB adquiridas a partir de exames de CBCT, mesmo que este protocolo não tenha sido recomendado para todos os pacientes (Hiebert et al. 2017). Considerando a morfologia não cônica e as paredes finas de dentina do canal MB2 no nível da furcação dos primeiros molares maxilares, os procedimentos de preparação mecânica podem exigir ajustes para evitar erros de procedimento.

Uma limitação do presente estudo é o fato de que a análise foi exclusiva da zona crítica da área de furcação e não de toda a raiz. Uma avaliação completa da raiz é uma recomendação válida para pesquisas futuras.

Conclusões

A zona de perigo na raiz MB dos primeiros molares maxilares é assimétrica. Os canais MB2 apresentaram significativamente menos espessura de dentina tanto nos aspectos mesial (zona de segurança) quanto distal (zona de perigo) da raiz em comparação com o canal MB1.

Autores: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, M. A. Versiani, C. M. Bramante

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