Influência dos Fatores Demográficos na Prevalência de um Segundo Canal Radicular em Dentes Anteriores Mandibulares – Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Estudos Transversais Usando Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

Resumo

Objetivo: O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar a influência das características demográficas da população na prevalência de um segundo canal em dentes anteriores mandibulares.

Desenho: Quatro bases de dados eletrônicas e cinco periódicos revisados por pares foram pesquisados de maio de 2018 a setembro de 2019 para estudos de prevalência utilizando imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico sobre a morfologia do segundo canal em dentes anteriores mandibulares. Os estudos identificados foram submetidos a uma busca manual de referências bibliográficas seguida de contato com os autores. A análise do texto completo e a avaliação crítica (JBI) foram realizadas em 40 artigos por 2 avaliadores. Dezesseis estudos foram incluídos em uma meta-análise. Gráficos de floresta com proporções e razões de chances com um intervalo de confiança de 95% foram calculados. A meta-regressão foi realizada para identificar possíveis fontes de heterogeneidade.

Resultados: Os 16 estudos selecionados apresentaram uma média de pontuação JBI de 77,7% e revelaram dados de 40.784 dentes anteriores mandibulares (14.278 incisivos centrais, 14.433 incisivos laterais e 12.073 caninos). A prevalência geral de um segundo canal para incisivos centrais, incisivos laterais e caninos foi de 20,4% (15,0%-25,7% IC 95%), 25,3% (20,0%-30,7% IC 95%) e 5,9% (4,1%-7,7% IC 95%), respectivamente. Os homens apresentaram chances significativamente maiores de ter um segundo canal para ambos os incisivos (p < 0,05). Estudos da Ásia Oriental apresentaram proporções mais baixas de um segundo canal em dentes anteriores mandibulares (p < 0,05).

Conclusões: A prevalência geral de um segundo canal nos incisivos centrais e laterais mandibulares e caninos foi de 20,4%, 25,3% e 5,9%, respectivamente. O cálculo da meta-análise revelou o gênero e a origem geográfica do paciente como possíveis fatores de confusão dos resultados proporcionais.

Introdução

A desinfecção completa do sistema de canal radicular é um dos principais objetivos nos procedimentos de terapia de canal (Sjögren, Figdor, Persson, & Sundqvist, 1997). No entanto, configurações anatômicas mais complexas, como dentes de raiz única com múltiplos sistemas de canal, podem apresentar desafios para uma desbridagem adequada e eficaz (Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016). Se canais radiculares infectados forem perdidos e não tratados, microrganismos remanescentes podem manter ou causar doenças, comprometendo o prognóstico do tratamento endodôntico. Estudos retrospectivos utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) com campo de visão limitado demonstraram que dentes tratados endodonticamente com um canal perdido eram 4,38 (Karabucak et al., 2016) a 6,25 (Costa, Pacheco-Yanes, & Siqueira, 2019) vezes mais propensos a estar associados à periodontite apical. Sendo reconhecida como uma ferramenta de diagnóstico que revolucionou o diagnóstico e o planejamento do tratamento na área odontológica (Patel et al., 2015), a imagem de CBCT também tem sido considerada a abordagem mais confiável a ser empregada in vivo para investigar a anatomia do canal radicular (Martins & Versiani, 2018). Este método permite abordar, a um custo relativamente baixo, a influência de vários fatores epidemiológicos na morfologia do sistema de canal radicular utilizando grandes subpopulações em diferentes regiões geográficas (Torres, Jacobs, & Lambrechts, 2015; Martins, Gu, Marques, Francisco, & Carames, 2018a). Saber até que ponto esses fatores poderiam influenciar a proporção de canais radiculares adicionais em um determinado grupo de dentes pode ajudar os clínicos a antecipar a presença de morfologias mais complexas na prática clínica.

Nos incisivos centrais e laterais mandibulares, apesar de o Tipo I de Vertucci ter sido declarado como a anatomia mais comum, a presença de um segundo canal radicular avaliada por estudos epidemiológicos utilizando a tecnologia CBCT foi relatada como variando de 0,4% (Martins et al., 2018a) a 48,1% (Arslan et al., 2015). Nesses casos, o Tipo III de Vertucci é a morfologia mais comum para ambos os incisivos (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Silva, Castro, Nejaim et al., 2016; Zhengyan, Keke, Fei, Yueheng, & Zhi, 2016). Os caninos mandibulares têm sido descritos principalmente como dentes com um único canal radicular (Han, Ma, Yang et al., 2014; Silva, Castro, & Nejaim, 2016), mas a porcentagem de um segundo canal radicular tem mostrado variar de 2,4% (Haghanifar, Moudi, Bijani, & Ghanbarabadi, 2017) a 31,8% (Beshkenadze & Chipashvili, 2015). Estudos anteriores relataram diferenças de gênero no comprimento das raízes dos incisivos laterais mandibulares e caninos (Alvesalo, 2013), com homens apresentando raízes mais longas do que mulheres. Em outro estudo, uma maior prevalência de caninos mandibulares com duas raízes foi demonstrada entre os bascos em comparação com outras regiões (Scott, Anta, Schomberg, & Rúa, 2013). No entanto, ainda não está claro se as diferenças de gênero ou étnicas observadas na morfologia externa das raízes dos dentes anteriores mandibulares têm um impacto em sua anatomia interna.

Assim, considerando a influência ainda desconhecida de fatores demográficos específicos na alta frequência de múltiplos canais em dentes anteriores mandibulares, este estudo teve como objetivo avaliar a influência do gênero, região geográfica e idade na prevalência de um segundo canal radicular em incisivos e caninos mandibulares por meio de uma revisão sistemática com meta-análise dos estudos de prevalência que utilizaram a imagem CBCT como ferramenta analítica para avaliar a morfologia interna desses grupos de dentes. A influência do tamanho do voxel da imagem também foi investigada. As hipóteses nulas a serem testadas na presente revisão foram que não havia diferença entre (a) gênero, (b) região geográfica ou (c) idade em relação à proporção de um segundo canal tanto em incisivos mandibulares quanto em caninos.

Material e Métodos

Desenho e registro da revisão

Esta revisão foi projetada utilizando os Itens de Relato Preferenciais para Revisão Sistemática e Meta-Análise (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009). A metodologia foi registrada no Registro Internacional Prospectivo de Revisões Sistemáticas em Andamento (PROSPERO) (CRD42019120175).

Estratégia de busca na base de dados

Os estudos relevantes foram obtidos nas bases de dados PubMed, ScienceDirect, Lilacs e Cochrane Collaboration, de modo que todos os artigos relevantes sobre a anatomia da raiz e do canal radicular dos dentes anteriores mandibulares utilizando CBCT pudessem ser localizados, com o propósito de determinar a presença de um segundo canal radicular, que foi considerado presente em todos os casos que não apresentavam um único canal radicular (como a configuração do Tipo I de Vertucci). Os termos utilizados em cada base de dados estão disponíveis na Tabela Suplementar S1. Cinco periódicos científicos relacionados à endodontia, nomeadamente International Endodontic Journal, Journal of Endodontics e Australian Endodontic Journal, além dos periódicos baseados em evidências Evidence Based Dentistry e Journal of Evidence-Based Dental Practice, também foram investigados. As referências bibliográficas presentes nos artigos previamente identificados foram pesquisadas manualmente também. Estudos adicionais não identificados, incluindo literatura cinza ou dados não publicados, foram gentilmente solicitados por e-mail aos autores dos estudos identificados.

Seleção de estudos

A seleção do grupo final de estudos, a ser incluído na presente pesquisa, seguiu uma avaliação em três etapas. Primeiramente, os títulos e resumos foram revisados e classificados como relevantes ou irrelevantes de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Após isso, o texto completo dos estudos relevantes foi avaliado e reclassificado. Finalmente, todos os manuscritos relevantes foram criticamente avaliados quanto ao seu mérito científico.

Avaliação crítica

A avaliação crítica foi realizada levando em consideração a ferramenta de Avaliação Crítica do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões sistemáticas de estudos de prevalência. Dois avaliadores (JM e DM) realizaram uma avaliação independente de cada estudo e pontuaram as perguntas do JBI como: “sim”, “não”, “incerto” ou “não aplicável”. As respostas “sim” foram utilizadas para determinar a pontuação final de cada artigo. Com base em critérios de inclusão pré-estabelecidos (Tabela 1), os artigos foram categorizados como apresentando “alto” risco de viés (RoB) (pontuações iguais ou inferiores a 49%), “moderado” RoB (pontuações de 50% a 69%) ou “baixo” RoB (pontuações acima de 70%) (Saletta, Garcia, Carames, Schliephake, & Marques, 2019). Um teste de confiabilidade interobservador entre os dois avaliadores foi realizado (Tabela Suplementar S2). Uma pontuação de 0,61 foi considerada um bom acordo e as divergências nas taxas foram debatidas até que um consenso final fosse obtido. A busca foi realizada de maio de 2018 a janeiro de 2019, e posteriormente atualizada até outubro de 2019. Estudos publicados de janeiro de 1990 a setembro de 2019 foram abordados sem restrições de idioma.

Análise estatística

A proporção do segundo canal global foi determinada de acordo com as porcentagens mencionadas nos estudos aceitos. Os dados foram processados usando um modelo de efeitos aleatórios. O software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 foi utilizado para realizar a análise analítica. Os resultados finais foram exibidos como gráficos de floresta de razão de chances (OR) e proporções de intervalo de confiança (IC) de 95%. A heterogeneidade dos estudos foi determinada com Tau². O teste Q-Cochran e a estatística I² foram usados para medir a heterogeneidade estatística dos resultados propostos (baixa [25%], moderada [50%] e alta [75%]). Uma heterogeneidade significativa foi considerada presente se o valor de I² fosse igual ou superior a 50% (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011). Uma análise de meta-regressão foi realizada para entender possíveis fontes de heterogeneidade. A significância estatística foi estabelecida em 5%.

Resultados

Trinta e oito estudos relevantes foram identificados por buscas manuais (n = 3) e em bases de dados eletrônicas (n = 35). A taxa de retorno de e-mails dos autores foi de 23,1% (6 respostas de 26 e-mails) e 2 artigos adicionais foram incluídos. A partir de uma avaliação textual completa desses 40 artigos, 24 foram excluídos (as exclusões estão resumidas na Tabela Suplementar S3) e 16, apresentando uma pontuação média do JBI de 77,7%, foram agrupados nesta revisão. O diagrama de fluxo da busca é apresentado em Fig. 1. O ano de publicação dos estudos selecionados variou de 2014 a 2019 e relatou dados de 40.784 dentes mandibulares (14.278 incisivos centrais, 14.433 incisivos laterais e 12.073 caninos) de 10.926 pacientes (3.401 homens e 3.911 mulheres). Cinco estudos não mencionaram a proporção masculino/feminino. A idade média dos pacientes foi de 43,1 anos (24,8-51,0) e foi baseada em 7 estudos que disponibilizaram essa informação (Tabela 2). A pesquisa final de estudos (n = 16) compreendeu resultados de 9 países, incluindo Bélgica, Brasil, Chile, China, Irã, Israel, Itália, Portugal e Turquia, e foram publicados em inglês (n = 14), chinês (n = 1) e hebraico (n = 1). Tabela 2 resume os resultados globais sobre as proporções de um segundo canal em dentes anteriores mandibulares considerando o grupo de dentes, gênero, idade, região geográfica e tamanho do voxel de imagem.

Prevalência de um segundo canal radicular

A prevalência de um segundo canal radicular em incisivos mandibulares foi relatada em 15 estudos, enquanto 10 estudos relataram essa morfologia em caninos mandibulares (Tabela 2). A prevalência agrupada para os incisivos centrais e laterais foi de 20,4% (15,0%-25,7% IC 95%) e 25,3% (20,0%-30,7% IC 95%), respectivamente, com altos valores de heterogeneidade (I² = 99,30% e 98,50%, respectivamente), mas sem significância estatística (p > 0,05) (Fig. 2). As porcentagens agrupadas em relação à presença de um segundo canal no canino mandibular foi de 5,9% (4,1%-7,7% IC 95%) com alta heterogeneidade (I² = 94,49%) (Fig. 2).

Segundo canal radicular e tamanho do voxel da imagem CBCT

A análise mostrou uma proporção equivalente do segundo canal radicular nos três grupos de dentes anteriores mandibulares ao comparar estudos com diferentes tamanhos de voxel (Fig. 3). Os valores p omnibus foram 0.592 (incisivo central), 0.546 (incisivo lateral) e 0.816 (canino), excluindo o tamanho do voxel da imagem como uma possível fonte de variação nos resultados.

Segundo canal radicular e gênero

Dados sobre a presença de um segundo canal radicular em incisivos inferiores e caninos, de acordo com o gênero, foram coletados de sete (Liu, Luo, Dou, & Yang, 2014; Kayaoglu, Peker, Gumusok et al., 2015; Silva et al., 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a; Martins, Marques, Francisco, & Carames, 2018b; Shemesh, Kavalerchik, & Levin, 2018) e seis (Kayaoglu et al., 2015; Silva et al., 2016; Shemesh, Levin, & Katzenell, 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a, 2018b) estudos, respectivamente (Tabela 2). A meta-análise mostrou uma alta porcentagem de um segundo canal em homens (valores I² de 90,43%, 99,02% e 97,13% para caninos, incisivos centrais e laterais, respectivamente), mas nenhuma diferença estatística foi observada entre os gêneros nos grupos de dentes analisados (p > 0,05) (Figura Suplementar S1). Esses artigos também foram agrupados em um gráfico de floresta de razão de prevalência que favoreceu significativamente os homens com maiores chances de ter um segundo canal do que as mulheres (p < 0,05) tanto no incisivo central mandibular (OR = 1,517 [1,338-1,720 IC 95%]), mostrando heterogeneidade muito baixa (Tau² = 0,000; Chi² = 5,890, df = 6 [p = 0,436]; I² = 0%), quanto no incisivo lateral mandibular (OR = 1,257 [1,089-1,450 IC 95%]) com também baixa heterogeneidade (Tau² = 0,008; Chi² = 7,664, df = 6 [p = 0,264]; I² = 21,71%) (Fig. 4). Por outro lado, a razão de chances de gênero em caninos mandibulares não mostrou diferença significativa (p > 0,05) com alta heterogeneidade (Tau² = 0,236; Chi² = 20,760, df = 5 [p < 0,001]; I² = 75,92%) (Fig. 4).

A análise de meta-regressão foi realizada para entender se o gênero e a região geográfica poderiam atuar como variáveis de confusão plausíveis na heterogeneidade da proporção do segundo canal nos dentes anteriores mandibulares. Em relação aos gêneros, os valores de p omnibus da meta-regressão de 0,419 (incisivo central), 0,512 (incisivo lateral) e 0,471 (canino) mostraram um efeito não significativo na explicação da variância da proporção. Além disso, os valores de p omnibus da meta-regressão da região geográfica de < 0,001 (incisivo central) e 0,001 (incisivo lateral) revelaram a região como uma variável que pode ter influenciado a heterogeneidade dos resultados. Os valores de p omnibus da região geográfica para o grupo canino foram 0,129, o que excluiu essa variável como uma possível explicação da variação nos resultados obtidos.

Segundo tratamento de canal e região geográfica

O maior percentual de um segundo tratamento de canal em dentes anteriores mandibulares foi observado na Europa (incisivo central: 36,8% [24,4%- 49,3% IC 95%]; incisivo lateral: 37,5% [27,8%-47,2% IC 95%]; canino: 9,8% [8,2%-11,5% IC 95%]) e o menor na Ásia Oriental (incisivo central: 7,6% [4,0%-11,3% IC 95%]; incisivo lateral: 17,2% [11,0%-23,4% IC 95%]; canino: 4,1% [2,8%-5,5% IC 95%]), com diferenças estatísticas entre essas regiões (Fig. 5). Após a agregação dos dados de pesquisa em gráficos de floresta de asiáticos vs não asiáticos, foi possível observar proporções menores de um segundo tratamento de canal em todos os grupos de dentes anteriores mandibulares das populações asiáticas, com uma diferença estatística no grupo de incisivos centrais (p < 0,05) (Figura Suplementar S2). Um valor I² geral acima de 90% foi observado na meta-análise regional.

Os valores p omnibus da meta-regressão da região geográfica foram < 0.001 (incisivo central), 0.005 (incisivo lateral) e 0.047 (canino), enquanto os valores p omnibus dos asiáticos vs não asiáticos foram < 0.001 (incisivo central), 0.004 (incisivo lateral) e 0.038 (canino), o que não permitiu a exclusão de regiões como uma possível fonte de heterogeneidade nos resultados finais.

Segundo tratamento de canal e idade

Apenas 4 estudos (Zhao, Dong, Wang et al., 2014; Kayaoglu et al., 2015; Martins et al., 2018a; Martins, Ordinola-Zapata, Marques, Francisco, & Carames, 2018c) relataram a idade dos pacientes. Portanto, os dados adquiridos de todos os dentes anteriores mandibulares foram combinados em uma amostra única e grande incluída em 15 intervalos de idade diferentes, agrupados em um gráfico de floresta, e submetidos à meta-regressão (Figura Suplementar S3). O valor mediano da idade foi calculado para mantê-lo como uma variável contínua. A análise visual tanto do gráfico de floresta quanto dos gráficos de meta-regressão mostrou uma proporção equivalente de um segundo tratamento de canal ao longo dos anos, e o valor p omnibus da meta-regressão da idade de 0.614 demonstrou um efeito não significativo na variação da proporção. Uma meta-regressão da região geográfica também foi conduzida e os valores p omnibus de < 0.001 não permitiram a exclusão de regiões como uma possível fonte de heterogeneidade.

Discussão

A presença de um segundo canal radicular em dentes anteriores mandibulares foi bem documentada na literatura anterior. A pesquisa ex vivo sobre a morfologia interna desses grupos de dentes, utilizando métodos convencionais ou tecnologias atualizadas, como micro-CT, revelou uma frequência percentual de dois canais variando de 0,3% (Madeira & Hetem, 1973) a 67,5% (Sert & Bayirli, 2004) para incisivos mandibulares, e de 1,7% (Pécora, Sousa Neto, & Saquy, 1993) a 24% (Sert & Bayirli, 2004) para caninos mandibulares. Embora essa ampla variação possa estar relacionada a diferenças raciais e fatores demográficos, deve-se ressaltar que as limitações metodológicas inerentes a esses estudos, que geralmente incluem tamanhos de amostra não superiores a 200, devem ser consideradas na interpretação desses resultados. Em pesquisas, um tamanho de amostra pequeno pode afetar a confiabilidade do resultado, pois leva a uma maior variabilidade, dificultando a distinção entre um efeito real e uma variação aleatória. Portanto, o presente estudo supera essas limitações, revelando dados relevantes e originais adquiridos por meio de uma abordagem metodológica mais precisa para a análise da influência dos fatores demográficos mais relevantes nessa variação morfológica dos dentes anteriores mandibulares. Na verdade, a presente revisão sistemática incluiu a avaliação de um grande número de dentes (aproximadamente 13.000 dentes por grupo) obtidos de estudos in vivo de diferentes populações utilizando a tecnologia CBCT não invasiva atualizada. Consequentemente, devido à natureza epidemiológica dos estudos transversais selecionados, o resultado tende a se aproximar da situação clínica real.

No geral, a análise dos dados mostrou uma proporção média mais alta de segundos canais radiculares nos incisivos laterais mandibulares (25,3%; 20,0%-30,7%), seguidos pelos incisivos centrais (20,4%; 15,0%-25,7%) e caninos (5,9%; 2,4-10,3%) (Tabela 2). Apesar de nenhuma diferença ter sido detectada na média global dos resultados dos incisivos mandibulares, seus resultados foram significativamente mais altos do que os observados para os caninos mandibulares. Curiosamente, essa diferença não pode ser explicada por uma perspectiva embrionária, considerando que os incisivos e caninos mandibulares se desenvolvem como componentes de duas raízes (Nanci & Ten Cate, 2013). Por outro lado, a morfologia radicular dos incisivos mandibulares é completamente diferente em comparação com os caninos. A presença de uma forma de raiz achatada associada a uma alta frequência percentual de sulcos radiculares pode explicar os achados relatados, uma vez que essas características têm sido associadas ao desenvolvimento de canais duplos em outros dentes mandibulares (Gu,Zhang, & Liao, 2013; Boschetti, Silva-Sousa, & Mazzi-Chaves, 2017). Os resultados presentes também foram associados a altos valores de heterogeneidade dentro de cada grupo de dentes (I² > 94%) (Fig. 2), o que poderia ser parcialmente explicado pela heterogeneidade dos dados demográficos entre os estudos. Além disso, levando em consideração a análise de meta-regressão (Fig. 3) e os resultados do p-valor omnibus, o tamanho do voxel dos estudos selecionados (entre 125 e 200 μm, de acordo com os critérios de inclusão) foi excluído como possível fonte de heterogeneidade. Embora a identificação do segundo canal radicular principal em dentes anteriores mandibulares usando imagens de CBCT pareça ser semelhante usando tamanhos de voxel de 125 μm ou 200 μm, é importante destacar que imagens mais claras são esperadas com tamanhos de voxel menores.

Os gráficos de floresta que comparam as proporções de segundos canais radiculares entre os gêneros (Fig. 4 e S1) e entre regiões geográficas (Fig. 5) mostraram uma tendência a porcentagens mais baixas de um segundo canal nos dentes anteriores mandibulares de mulheres e na população chinesa. Embora nenhuma diferença significativa tenha sido detectada nas proporções médias entre homens e mulheres em todos os grupos de dentes (Figura S1), significância estatística foi observada no cálculo da razão de chances entre os gêneros para ambos os incisivos, com os homens apresentando 1,517 e 1,257 vezes mais chances de apresentar um segundo canal radicular do que as mulheres para os incisivos centrais e laterais, respectivamente. Não obstante a diferença não significativa nas proporções dos gráficos de floresta entre os gêneros, os altos valores de heterogeneidade observados para ambos os incisivos (I² > 97%) sugerem que essa análise seria influenciada por outros fatores, como a região geográfica, por exemplo. No entanto, o valor de heterogeneidade muito baixo detectado pelos gráficos de floresta da razão de chances (I² < 22% para ambos os grupos de incisivos) indica que essa diferença significativa pode derivar quase exclusivamente da condição de gênero. Em relação ao fator geográfico, algumas regiões tinham um número limitado de estudos para serem agrupados, assim a decisão de agrupar asiáticos vs não asiáticos proporcionou tamanhos de amostra maiores para comparação. De acordo com a meta-análise (Figura S2), a China (grupo asiático) mostrou uma tendência a uma menor prevalência de segundo canal radicular em todos os grupos de dentes anteriores mandibulares quando comparados aos grupos não asiáticos. Portanto, a primeira e a segunda hipótese nula foram rejeitadas. Infelizmente, esta revisão sistemática abrange apenas dois grupos populacionais (sino-americanos e euroasiáticos ocidentais) entre os cinco maiores grupos do mundo, incluindo a África Subsaariana, Sunda e populações do Pacífico Sahul, uma vez que as informações sobre a anatomia do canal radicular são limitadas e/ou não estão disponíveis. No entanto, como representante de Sundaland, um estudo recente em uma subpopulação malaia (Pan et al., 2019) relatou uma frequência percentual de um segundo canal radicular nos incisivos centrais e laterais mandibulares de 5,1% e 12,2%, respectivamente, confirmando a tendência relatada para as populações orientais. No entanto, este estudo não foi incluído na análise porque o tamanho do voxel de 250 μm não atendia aos critérios de inclusão.

A morfologia do sistema de canal radicular é propensa a mudanças ao longo dos anos devido a situações patológicas e/ou fisiológicas. A mudança devido ao envelhecimento fisiológico natural geralmente ocorre por causa da deposição de dentina secundária, que tende a começar uma vez que o dente irrompe e entra em oclusão (Johnstone & Parashos, 2015). Consequentemente, pacientes mais jovens tradicionalmente apresentam grandes canais radiculares únicos e câmaras pulpares, enquanto os mais velhos tendem a exibir canais radiculares mais definidos e estreitos (Gani, Boiero, & Correa, 2014). Existem outros fatores patológicos ou iatrogênicos que também podem alterar a deposição de dentina, incluindo trauma oclusal, doença periodontal, lesões cariosas ou procedimentos restauradores profundos (Thomas, Moule, & Bryant, 1993). Em outras palavras, mudanças fisiológicas e patológicas no tecido pulpar devido ao envelhecimento tendem a redesenhar a forma do canal, tornando-o mais estreito e mais definido. De acordo com Peiris e colegas (Peiris, Pitakotuwage, Takahashi, Sasaki, & Kanazawa, 2008), o desenvolvimento da forma do canal radicular ocorre em 3 estágios. No primeiro estágio (faixa etária entre 6-15 anos), os canais radiculares são principalmente grandes. Então, a forma do canal começou a mudar devido à deposição de dentina secundária. No último estágio (faixa etária acima de 21 anos), a diferenciação é concluída e a configuração final do sistema de canal radicular pode ser observada. No entanto, embora mudanças no complexo pulpa-dentina tenham sido relatadas como ocorrendo durante a vida, a análise de gráficos de florestas e meta-regressão neste estudo (Figura S3) mostrou uma proporção quase constante de segundos canais radiculares nos dentes anteriores mandibulares e o valor p omnibus da meta-regressão por idade excluiu esse fator como uma explicação para a heterogeneidade. Em concordância com os resultados presentes, foi observado que a presença de calcificação (dentículos e calcificações distróficas) nos dentes anteriores mandibulares não estava relacionada à idade do paciente (Seltzer, Soltanoff, Bender, & Ziontz, 1966). Além disso, é relevante que as mudanças mais significativas do espaço do canal radicular ocorram na transição da infância para a adolescência (Peiris et al., 2008; Thomas et al., 1993), uma faixa etária não comumente avaliada em estudos de prevalência utilizando CBCT. Consequentemente, apesar de mudanças no complexo pulpa-dentina poderem levar ao estreitamento do canal, é improvável que isso altere significativamente a configuração do canal dos dentes anteriores mandibulares em pacientes mais velhos, o que pode explicar os resultados presentes. Portanto, levando em consideração a meta-análise e a meta-regressão da revisão atual, a terceira hipótese nula foi aceita.

Embora informações muito limitadas sobre dimorfismo de gênero e diferenças geográficas ou étnicas estejam disponíveis para os dentes anteriores mandibulares, parâmetros métricos (como comprimento ou volume da raiz) e não métricos (como presença de cristas linguais ou cúspides) têm sido amplamente debatidos em relação a outros dentes nas ciências Antropológicas (Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983) e Forenses (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017). Características étnicas podem ser explicadas pelas rotas tomadas pelos humanos pré-históricos à medida que se dispersaram pelo mundo durante a colonização (Hanihara, 2013), o que pode ter induzido diferenças na evolução fenotípica devido a várias forças seletivas naturais, como temperatura do clima, nutrição, fatores genéticos (Mizoguchi, 2013), atividade hormonal ou até mesmo modificações funcionais pós-natais (Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Consequentemente, pode-se hipotetizar que as variações observadas na morfologia dos dentes em diferentes locais geográficos e gêneros também poderiam afetar a configuração do canal radicular, o que pode explicar as diferenças observadas entre populações asiáticas e não asiáticas em relação à proporção de um segundo canal radicular nos dentes anteriores mandibulares. Além disso, apesar de diferenças de gênero terem sido relatadas anteriormente no dente canino (Alvesalo, 2013), principalmente na forma e comprimento da raiz, essas variações parecem não influenciar sua morfologia interna, como demonstrado pela presente revisão.

Nesta revisão sistemática, os artigos incluídos foram submetidos a uma avaliação crítica utilizando a ferramenta de Avaliação Crítica do JBI e nenhum participante foi excluído desde que atendesse aos critérios de inclusão (Tabela 1). A pontuação de cada estudo poderia variar de 0% a 100% de acordo com o número de respostas positivas do JBI (“sim”). Essa abordagem permitiu entender se havia uma possibilidade de viés presente no desenho, condução ou análise do estudo. Seis estudos foram excluídos devido ao alto RoB (Tabela S3). Dos 16 estudos consultados, 5 foram classificados como apresentando RoB moderado (Haghanifar et al., 2017; Liu et al., 2014; Silva et al., 2016; Martínez, Torres, & Jacobs, 2018; Obino et al., 2019), enquanto todos os outros apresentaram baixo RoB. A alta heterogeneidade encontrada em algumas das meta-análises (Figura 2, 5 e S1) pode ser explicada pelas características da amostra, viés ou métodos de avaliação de resultados. Na verdade, neste estudo, uma avaliação de heterogeneidade em duas etapas foi realizada. Inicialmente, a ferramenta de Avaliação Crítica do JBI foi utilizada para avaliar os estudos identificados e excluir aqueles com alto RoB. Em seguida, uma estratificação das variáveis foi realizada para avaliar o peso da heterogeneidade. Como resultado da avaliação crítica, a qualidade dos estudos incluídos aumentou, garantindo maior confiabilidade nos dados coletados e contribuindo para uma maior validade interna dos estudos consultados. Portanto, considerando os níveis de evidência do JBI, a presente revisão pode ser classificada como Nível 4a (revisão sistemática de estudos descritivos).

A avaliação da prevalência in vivo apenas pode ser considerada como uma das forças da presente revisão sistemática, pois tende a aproximar os resultados atuais dos contextos clínicos. Além disso, a principal aplicabilidade das evidências da revisão está relacionada a essa abordagem à prática clínica e com a possibilidade de esperar morfologias mais ou menos complexas, dependendo das características demográficas do paciente. As limitações do presente estudo foram o número disponível de estudos abordando tanto gênero quanto intervalos de grupos etários, o que diminuiu a força dos resultados e, como comentado anteriormente, a disponibilidade de estudos sobre a anatomia do canal radicular em outros grupos populacionais. Além disso, o baixo nível de evidência (Nível 4a) relacionado ao foco das revisões sistemáticas de estudos observacionais, a presença de alguma heterogeneidade nos estudos incluídos e a impossibilidade de realizar uma análise visual de gráfico de funil para avaliar o viés de publicação devido ao número insuficiente de estudos, também podem ser considerados como limitações metodológicas. Consequentemente, a extrapolação dos resultados da revisão para a população global (validade externa) deve ser realizada com cautela, uma vez que os resultados parecem estar associados a características populacionais específicas.

Como recomendação para pesquisas futuras, listas de verificação de desenho de estudo devem ser utilizadas em estudos transversais adicionais para fortalecer a metodologia e diminuir o RoB. Estudos futuros também devem incluir uma descrição clara da demografia dos pacientes, uma vez que isso parece interferir no resultado, e mais estudos comparando grupos de gênero e idade devem ser realizados. Portanto, seria recomendável o desenvolvimento de diretrizes para realizar estudos transversais sobre a morfologia da raiz e dos canais radiculares de diferentes grupos de dentes.

Conclusões

A proporção global de um segundo canal nos incisivos centrais e laterais mandibulares e caninos foi de 20,4%, 25,3% e 5,9%, respectivamente. O cálculo da meta-análise revelou gênero e origem geográfica dos pacientes como possíveis fatores de confusão dos resultados de proporção. O conhecimento dessas variáveis pré-operatórias pode ajudar o clínico a antecipar configurações anatômicas mais complexas do canal radicular na prática clínica.

Autores: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani

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