Segundo canal radicular mesio-bucal em molares maxilares—Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de prevalência utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico

Resumo

Objetivo: Avaliar a influência do tamanho do voxel da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) e aspectos demográficos da população (idade, gênero e região geográfica) na prevalência do segundo canal radicular mesiobucal (MB2) em primeiros e segundos molares maxilares.

Desenho: Estudos de prevalência utilizando a tecnologia CBCT sobre o canal MB2 foram pesquisados entre maio e setembro de 2019. O protocolo foi registrado no PROSPERO. Quatro bases de dados eletrônicas e 5 revistas de endodontia revisadas por pares foram analisadas. Os autores foram contatados e referências bibliográficas foram pesquisadas manualmente. Oitenta e três estudos foram submetidos à análise de texto completo e avaliação de mérito científico por 2 avaliadores usando a ferramenta de Avaliação Crítica do Joanna Briggs Institute. Vinte e seis estudos foram finalmente agrupados em uma meta-análise. Gráficos de floresta com um intervalo de confiança de 95% foram realizados. A meta-regressão foi utilizada para identificar possíveis fontes de heterogeneidade e a análise visual do gráfico em funil para avaliar o viés de publicação.

Resultados: Os 26 estudos relataram dados anatômicos da raiz mesio-bucal de 15.285 primeiros molares e 8.641 segundos molares. A prevalência agrupada do canal MB2 foi maior nos primeiros molares maxilares (69,6%; 64,5%-74,8%) do que nos segundos molares (39,0%; 31,1%-46,9%) (p < 0,05). Uma chance de prevalência significativamente maior de ter canal MB2 foi detectada em homens (p < 0,05). A meta-regressão excluiu gênero, idade e tamanho do voxel como fontes de variância, mas identificou grupo dentário e região geográfica como possíveis fontes de heterogeneidade.

Conclusão: A prevalência do canal MB2 foi significativamente maior nos primeiros molares maxilares. Os homens mostraram maiores chances de ter canal MB2 do que as mulheres. A região geográfica pareceu influenciar o resultado da prevalência do MB2. Conhecer esses fatores pré-operatórios ajudaria a antecipar as morfologias do MB2 nas clínicas.

Introdução

Nas últimas décadas, a morfologia da raiz mesio-bucal (MB) dos molares maxilares tem sido mais extensivamente estudada do que qualquer outra raiz (Cleghorn, Christie, & Dong, 2006). Esta raiz comumente apresenta 2 canais radiculares principais, chamados MB1 e MB2, e uma alta incidência de estruturas anatômicas finas, incluindo comunicações intercanal, laços, canais acessórias e ramificações apicais (Gu, Lee, & Spangberg, 2011), resultando em um sistema de canais muito complexo. O orifício do MB2 geralmente está localizado mesialmente ou na sulco subpulpal a 3,5 mm palatinamente e 2 mm mesialmente do MB1 (Gorduysus, Gorduysus, & Friedman, 2001), frequentemente escondido sob a prateleira da parede dentinária ou calcificações em um pequeno sulco (Pattanshetti, Gaidhane, & Al Kandari, 2008). Consequentemente, pode ser perdido na prática clínica de rotina, especialmente sem o uso de magnificação ou equipamentos de iluminação especiais (Buhrley, Barrows, BeGole, & Wenckus, 2002). Essa incapacidade de reconhecer sua presença e tratá-lo adequadamente tem sido considerada a principal causa de falha na terapia de canal radicular de molares maxilares (Huumonen, Kvist, Grondahl, & Molander, 2006; Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016; Wolcott, Ishley, Kennedy, Johnson, &Minnich, 2002). Portanto, os clínicos devem estar cientes da prevalência do MB2 e adotar etapas procedimentais para localizá-lo e prepará-lo adequadamente (Buhrley et al., 2002; Gorduysus et al., 2001). Na literatura, a frequência percentual do canal MB2 em molares maxilares variou de 10 a 95%, dependendo não apenas do método utilizado no estudo, como seccionamento, injeção de corante, radiografia, microscopia eletrônica de varredura ou micro-CT (Gu et al., 2011; Reis, Grazziotin-Soares, Barletta, Fontanella, & Mahl, 2013; Vertucci, 1984; Wolcott et al., 2005), mas também em fatores étnicos e demográficos relacionados à população estudada (Guo, Vahidnia, Sedghizadeh, & Enciso, 2014; Martins, Alkhawas, & Altaki, 2018), que podem incluir região geográfica, idade e gênero.

De acordo com uma declaração de posição conjunta da American Association of Endodontics e da American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (declaração de posição conjunta da AAE & AAOMR, 2015) e, mais recentemente, um consenso atualizado de um comitê de especialistas convocado pela European Society of Endodontology (Patel, Brown, Semper, Abella, & Mannocci, 2019) sobre o uso de CBCT em clínicas, radiografias intraorais ainda são a modalidade de imagem preferida para diagnóstico pré-operatório. No entanto, o CBCT de pequeno campo de visão (FOV) pode ser considerado, por exemplo, quando uma anatomia complexa é esperada e para retratamento não cirúrgico de casos com canais possivelmente não tratados. Hoje em dia, a técnica de imagem padrão-ouro para avaliar a presença de um canal MB2 em um ambiente clínico é, de fato, através da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (Lee, Kim, & Lee, 2011; Martins et al., 2018a; Reis et al., 2013). O CBCT tem sido considerado a ferramenta mais confiável a ser utilizada em estudos observacionais in vivo, pois permite avaliar, de maneira consecutiva, características anatômicas específicas de todos os grupos de dentes em grandes populações. No entanto, uma base de evidências sobre o impacto de algumas características demográficas dessa característica anatômica em diferentes populações usando essa nova tecnologia de imagem nunca foi publicada. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi avaliar a influência da resolução nominal do CBCT (tamanho do voxel) e aspectos demográficos específicos das populações, incluindo idade, gênero e região geográfica, sobre a prevalência do canal MB2, por meio da avaliação crítica de estudos transversais que utilizaram a tecnologia CBCT como uma ferramenta analítica objetiva para determinar a anatomia do canal radicular da raiz mesiobucal dos primeiros e segundos molares maxilares. As hipóteses nulas testadas foram que não havia diferença entre (i) gênero, (ii) idade, (iii) região geográfica ou (iv) tamanho do voxel da imagem em relação à prevalência do canal MB2 em molares maxilares.

Materiais e Métodos

Esta revisão sistemática e meta-análise foi projetada levando em consideração a ferramenta de avaliação AMSTAR 2 (Kattan, Lee, Kohli, Setzer, & Karabucak, 2018; Shea, Reeves, & Wells, 2017). O protocolo da revisão foi registrado no PROSPERO com a identificação CRD42018080827.

Estratégia de busca e avaliação do mérito científico

A revisão da literatura seguiu uma “avaliação em 3 etapas”. Na primeira etapa, os títulos e resumos dos estudos foram acessados e, considerando critérios de inclusão/exclusão pré-definidos (Tabela Suplementar S1), foram rotulados como ‘relevantes’ ou ‘irrelevantes’. Na segunda etapa, o texto completo dos estudos relevantes foi analisado e re-rotulado de acordo com os mesmos critérios. Na terceira etapa, os estudos relevantes selecionados foram submetidos a uma avaliação crítica considerando seu mérito científico.

Quatro bases de dados eletrônicas (PubMed, Science Direct, Lilacs e Cochrane Collaboration) foram acessadas de janeiro de 1990 a setembro de 2019 e uma busca foi realizada por estudos de prevalência sobre a anatomia de raiz/canal usando imagens de CBCT. A Tabela Suplementar S2 resume os termos e filtros utilizados em cada base de dados. A lista de referências dos estudos relevantes, bem como os cinco periódicos revisados por pares (International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Australian Endodontic Journal, Evidence Based Dentistry e Journal of Evidence-Based Dental Practice) também foram pesquisados manualmente. Além disso, quando disponível, autores dos estudos incluídos foram contatados por e-mail e solicitados a fornecer material adicional de seu grupo de pesquisa, seja na forma de artigos científicos ou literatura cinza, ou se estavam cientes de algum projeto em andamento que pudesse ser acessado. A busca na literatura foi realizada entre maio e agosto de 2018, e atualizada em outubro de 2019, sem restrições de idioma.

A avaliação da qualidade dos estudos selecionados seguiu a lista de verificação para estudos de prevalência do Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal tool para uso em revisões sistemáticas (Munn, Moola, Lisy, Riitano, & Tufanaru, 2015). Dois avaliadores (JM e DM) avaliaram independentemente os estudos elegíveis. Testes de confiabilidade entre avaliadores foram realizados com kappa acima de 0.674 (Tabela Suplementar S3), o que é considerado um bom acordo. As discrepâncias na avaliação foram discutidas até que um consenso fosse alcançado.

Análise estatística

A prevalência agrupada de MB2 foi calculada com base na prevalência relatada nos estudos incluídos. Os dados foram analisados usando o software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/) e gráficos de floresta gerados com proporções não transformadas ou razão de chances de prevalência (OR) com o correspondente intervalo de confiança (IC) de 95% para cada estudo. A estimativa agrupada e o IC do efeito aleatório geral (teste de Dersimonian-Laird) foram relatados. A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada com Tau² (estimativa da variância entre estudos), teste Q-Cochran de acordo com Dersimonian e Laird (ocorrência de heterogeneidade) e índice I² para nível de inconsistência, quantificado como baixo (25%), moderado (50%) ou alto (75%). A meta-regressão foi realizada para identificar fontes de heterogeneidade entre os estudos (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011) nas estimativas de proporção agrupada usando subgrupos de dente, idade, região geográfica e tamanho do voxel como variáveis explicativas. A análise visual do Gráfico de Funil foi realizada para avaliar o viés de publicação usando o software RevMan (RevMan v5.3.5; Cochrane Collaboration, Dinamarca). A significância estatística foi estabelecida em 5%.

Resultados

As buscas eletrônicas e manuais identificaram 80 estudos relevantes. A taxa de retorno de contato por e-mail com os autores foi de 27,4% (17 respostas de 62 contatos) e 3 estudos foram adicionados. A partir de uma análise textual completa desses 83 estudos, 57 foram excluídos (Tabela Suplementar S4) e um conjunto final de 26 estudos, com uma pontuação média do JBI de 81,8%, foi incluído nesta revisão (Fig. 1). Os estudos incluídos relataram dados de 23.926 molares maxilares (15.285 primeiros molares maxilares e 8.641 segundos molares maxilares) de pelo menos 12.456 pacientes, compreendendo 5.541 homens e 6.915 mulheres (2 estudos não relataram o número de pacientes). A idade média dos pacientes foi de 40,9 anos e foi calculada com base em 20 estudos que relataram essa informação. Os estudos incluídos foram publicados em inglês (n = 24), chinês (n = 1) e português (n = 1) e representaram dados de 24 países. Tabela 1 resume os resultados gerais sobre a prevalência do canal MB2 de acordo com o grupo de dentes, idade, gênero, região geográfica e tamanho do voxel da imagem.

Prevalência geral do canal MB2

A presença do canal MB2 em primeiros molares maxilares foi abordada em 22 estudos (41 grupos populacionais) com uma prevalência combinada de 69,6% (64,5%-74,8%) e um alto valor de heterogeneidade (I² = 98,4%), enquanto o MB2 em segundos molares maxilares foi relatado em 16 estudos (17 grupos populacionais) com uma prevalência combinada de 39,0% (31,1%-46,9%) e também uma alta heterogeneidade (I² = 98,5%). A prevalência do canal MB2 em primeiros molares maxilares foi significativamente maior em comparação com os segundos molares (p < 0,05) (Fig. 2).

Canal MB2 e gênero

A influência do gênero na prevalência do canal MB2 em primeiros molares maxilares foi comparada em 16 estudos (35 grupos populacionais). A comparação estatística das proporções não transformadas de MB2 para homens (71,9%; 66,5%-77,4%) e mulheres (66,8%; 60,4%-73,2%) não foi significativa (p > 0,05). A heterogeneidade geral foi alta, com um valor de I² de 97,7% (Fig. 3). Esses estudos foram agrupados em um gráfico de floresta de razão de chances de prevalência (Fig. 4) que favoreceu significativamente as mulheres, com menores chances de ter um canal radicular MB2 do que os homens (OR = 1,324; 1,208-1,452 CI 95%) (p < 0,05), e também uma heterogeneidade muito baixa [(Tau² = 0,00; Chi² = 41,74, df = 34 (p = 0,17); I² = 18,54%)].

A análise de meta-regressão foi realizada para avaliar o gênero e a região como possíveis fatores de confusão na heterogeneidade da prevalência de MB2 em molares maxilares. Nos primeiros molares maxilares, o valor p omnibus da meta-regressão de gênero (0,180) exibiu um efeito não significativo na explicação da variância da prevalência, com as mulheres apresentando -5,1% [-12,5%-2,4%] de canais radiculares MB2 em comparação aos homens. Por outro lado, o valor p omnibus da meta-regressão para a região geográfica (0,002) revelou ser uma possível fonte de variância da prevalência dos estudos incluídos.

O cálculo da meta-análise de 11 estudos (12 grupos populacionais) sobre o canal MB2 em segundos molares maxilares mostrou um alto valor de heterogeneidade (I² = 96,7%) e nenhuma diferença estatística em sua prevalência ao comparar homens (38,6%; 30,7%-46,5%) com mulheres (32,1%; 23,9%-40,2%) (Fig. 5) (p > 0,05). A razão de chances favoreceu as mulheres com chances significativamente menores de ter canal MB2 do que os homens (OR = 1,491; 1,189-1,870 IC 95%) (p < 0,05), embora com heterogeneidade moderada [Tau² = 0,07; Chi² = 46,53, df = 11 (P < 0,001); I² = 76,36%]. Semelhante aos primeiros molares maxilares, o valor p omnibus da meta-regressão de gênero (0,275) excluiu esse fator como fonte de variância para este grupo de dentes, mas indicou a região geográfica (valor p omnibus < 0,001) como uma possível fonte de heterogeneidade explicável. Os gráficos de funil em ambos os molares maxilares não detectaram viés de publicação (Figura Suplementar S1).

Canal MB2 e idade

A influência da idade na prevalência do canal MB2 em primeiros molares maxilares foi avaliada em 11 estudos de 30 grupos populacionais.

No entanto, considerando que os autores relataram 123 intervalos de idade diferentes, o cálculo de meta-regressão da idade como uma variável contínua foi realizado usando o valor médio de idade calculado para cada um desses intervalos. Os subgrupos foram ordenados por idade crescente e agrupados em um gráfico de floresta de acordo com as regiões geográficas. A prevalência geral do MB2 foi de 66,6% (63,3%-70,0%) com um alto valor de heterogeneidade I² (I² = 94,9%) (Figura Suplementar S2). O cálculo da meta-regressão retratou uma prevalência constante do MB2 ao longo dos anos (Fig. 6) e o valor p omnibus (0,818) excluiu a idade como uma fonte de variância de heterogeneidade. No entanto, a meta-regressão por região geográfica (valor p omnibus de 0,017) revelou-a como uma possível fonte de heterogeneidade explicável dos estudos selecionados.

Nos segundos molares maxilares, o valor do intervalo de idade média de 8 estudos (40 intervalos de idade) de 9 grupos populacionais também foi calculado para determinar a prevalência do MB2. Um gráfico de floresta de proporções revelou uma prevalência de MB2 de 31,3% (27,3%-35,4%) com um alto valor de heterogeneidade (I² = 90,7%) (Fig. 7). O gráfico de meta-regressão por idade mostrou uma prevalência constante de MB2 ao longo dos anos (Fig. 7) e, assim como na análise do primeiro molar, a meta-regressão excluiu a idade (valor p omnibus de 0,923), mas revelou a região (valor p omnibus de 0,004) como uma fonte de heterogeneidade explicável nos estudos incluídos.

Canal MB2 e região geográfica

A meta-análise da região geográfica sobre a prevalência do MB2 em primeiros e segundos molares maxilares foi realizada em 22 (41 grupos populacionais) (Fig. 8) e 16 (17 grupos populacionais) (Fig. 9) estudos, respectivamente. Nos primeiros molares maxilares, a maior proporção de canal MB2 foi observada na África (80,9%; 67,7%-93,8%) (4 grupos populacionais combinados) e a menor na Oceania (53,1%; 46,6%-59,7%) (1 único grupo populacional), com diferença estatística entre algumas regiões (p < 0,05). Em relação aos segundos molares maxilares, a África também apresentou a maior prevalência de MB2 (62,4%; 53,5%-71,3%) (2 grupos populacionais combinados), enquanto a menor foi observada na Ásia Ocidental (21,6%; 18,4%-24,8%) (1 único grupo populacional), com diferenças estatisticamente significativas entre as regiões (p < 0,05). A análise de meta-regressão da região geográfica dos primeiros (valor-p omnibus de 0,078) e segundos (valor-p omnibus de 0,001) molares maxilares revelou a região como um fator significativo para a variância explicável na prevalência do canal MB2 para o segundo molar.

Canal MB2 e tamanho do voxel

A meta-regressão do tamanho do voxel da imagem mostrou uma prevalência quase constante do MB2 quando comparados estudos que utilizam diferentes tamanhos de voxel de imagem para ambos os molares (Figura Suplementar S3). De acordo com o valor p omnibus para o primeiro (valor p de 0,132) e segundo (valor p de 0,212) molares, a heterogeneidade dos estudos não pode ser explicada pelo tamanho do voxel da imagem.

Discussão

Embora vários estudos observacionais tenham sido publicados sobre a anatomia e a incidência do canal MB2 em molares maxilares, o presente estudo fornece dois resultados inovadores sobre este tópico. Primeiro, ele reuniu todos os estudos relevantes que utilizaram metodologia semelhante (imagem CBCT) a fim de obter uma base de evidências sobre o impacto do gênero, idade ou região nesta característica anatômica. Outro dado original relevante foi propor uma explicação para as diferenças observadas com base em pesquisas antropológicas e forenses. Em resumo, os achados presentes ajudam a preencher a lacuna identificada na literatura sobre a relação entre MB2 e alguns dados demográficos que podem ser valiosos tanto na prática clínica quanto na perspectiva antropológica.

No presente estudo, a prevalência do canal MB2 em primeiros molares maxilares variou de 96,7% (subpopulação da Bélgica) (Martins et al., 2018a) a 30,9% (subpopulação chinesa) (Jing, Ye, Liu, Zhang, & Ma, 2014), enquanto nos segundos molares, a maior e a menor prevalência foram relatadas nas subpopulações brasileira (83,2%) (Reis et al., 2013) e chinesa (13,4%) (Jing et al., 2014). No geral, a prevalência média de MB2 foi maior em primeiros molares maxilares (69,6%) do que em segundos molares (39,0%), o que está de acordo com estudos anteriores (Lee et al., 2011; Martins, Marques, Mata, & Carames, 2017). A heterogeneidade observada na meta-análise pode ser provavelmente devido a diferenças nas definições de casos, vieses ou métodos de avaliação de resultados. Para esse propósito, uma avaliação de heterogeneidade em duas etapas foi realizada. Primeiramente, a ferramenta de Avaliação Crítica do JBI foi aplicada e artigos com pontuações abaixo de 50% foram excluídos, diminuindo o risco de viés. Em seguida, fatores demográficos (idade, gênero e região geográfica), grupo de dentes e resolução nominal dos dispositivos CBCT (tamanho do voxel) foram estratificados com o objetivo de avaliar com precisão o peso da heterogeneidade.

Na revisão atual, o cálculo da razão de chances entre os gêneros mostrou chances significativamente mais altas para a apresentação dos MB2 dos primeiros molares maxilares em homens (1,324) do que em mulheres (0,676), com um baixo valor de heterogeneidade (valor I²: 18,54%). Portanto, a primeira hipótese nula foi rejeitada.

As diferenças nos intervalos de idade relatados nos estudos dificultaram a análise e o valor da idade média de cada intervalo teve que ser calculado para a avaliação da meta-regressão. Apesar de o valor médio do intervalo não representar a média das idades em um intervalo etário específico, o gráfico de floresta e a análise de meta-regressão confirmaram que a prevalência de MB2 permaneceu constante ao longo dos anos (Figs. 6 e 7), enquanto o valor p omnibus (0,818) excluiu a idade como uma fonte de heterogeneidade, aceitando a segunda hipótese nula. Este resultado não está de acordo com alguns estudos que relataram menor prevalência de MB2 em pacientes mais velhos (Jing et al., 2014; Lee et al., 2011; Wu, Zhang, & Liang, 2017), explicando essa descoberta como um resultado da deposição de dentina ao longo dos anos. Thomas, Moule, e Bryant (1993)) avaliaram a influência do envelhecimento na morfologia interna das raízes mesiobucais dos primeiros molares maxilares. De acordo com os autores, todas as raízes mesiobucais de pacientes com menos de 8 anos tinham apenas um único e grande canal radicular. No entanto, aos 10 anos, um padrão de calcificação bidirecional poderia ser observado. Inicialmente em uma direção mesio-distal com aposição no centro do grande canal radicular resultando na formação de 2 canais (MB1 e MB2), e posteriormente em uma direção lingual-em direção bucal, estreitando o canal radicular na face lingual da raiz. Uma limitação da revisão atual é que apenas um estudo relatou o uso da tecnologia CBCT em crianças (Albarca et al., 2015), enquanto a idade média mais baixa da população nos outros estudos era de 22 anos (Martins et al., 2018a). Consequentemente, a anatomia das raízes mesiobucais dos molares maxilares em pacientes jovens não estava disponível e esta revisão não conseguiu detectar mudanças na anatomia deste sistema de canal radicular devido ao envelhecimento. Aparentemente, o estreitamento ou até mesmo o fechamento do sistema de canal MB2 em pacientes mais velhos não foram expressos na análise CBCT.

Nesta revisão, diferentes avaliações (análise por grupo de dentes, idade, gênero ou região geográfica) foram realizadas para avaliar a prevalência do canal MB2 com base em estudos que avaliaram a anatomia interna da raiz mesiobucal dos primeiros e segundos molares maxilares usando a tecnologia CBCT em diferentes populações. Cada avaliação tinha seus próprios requisitos e os estudos agrupados não eram necessariamente os mesmos.

Não obstante, a prevalência do canal MB2 adquirida nas diferentes avaliações foi semelhante. No geral, as proporções de MB2 para grupo de dentes, gênero, idade e região geográfica foram de 69,6%, 69,4%, 66,6% e 69,6% para os primeiros molares maxilares, respectivamente, e 39,0%, 35,3%, 31,3% e 39,0% para os segundos molares maxilares, respectivamente. A maior divergência da proporção de MB2 observada na análise de idade nos segundos molares maxilares (31,3%) pode ser parcialmente explicada porque a maioria dos estudos agrupados (72,5%) era da Ásia Oriental, uma região associada a uma baixa prevalência do canal MB2 (Jing et al., 2014; Wang, Ci, & Yu, 2017). Além disso, a estratificação e a meta-regressão dos fatores demográficos também demonstraram que o grupo de dentes e a região geográfica apresentaram um valor p-omnibus significativo, interferindo aparentemente na heterogeneidade obtida. Consequentemente, a terceira hipótese nula foi rejeitada. Juntas, essas descobertas reforçam a hipótese de que a região geográfica pode influenciar a prevalência do canal MB2 nos molares maxilares.

Apesar da maioria dos estudos de prevalência publicados sobre a anatomia da raiz mesio-bucal dos molares maxilares explicarem os resultados com base em fatores de gênero ou étnicos, a literatura endodôntica ainda carece de uma explicação adequada dessas diferenças anatômicas com base nas descobertas de pesquisas Forenses (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017) e Antropológicas (Mizoguchi, 2013; Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). Nas ciências forenses, por exemplo, a estimativa de sexo é comumente baseada em vários parâmetros, incluindo medições dentais métricas e não métricas (Capitaneanu et al., 2017). Estudos em diferentes populações utilizando várias metodologias são consensuais em demonstrar que as dimensões lineares (Lakhanpal, Gupta, Rao, & Vashisth, 2013; Macaluso, 2011; Noss et al., 1983; Omar, Alhajrasi, Felemban, & Hassan, 2018) e diagonais (Karaman, 2006) dos molares maxilares são maiores em homens do que em mulheres. Além disso, embora o grau de dimorfismo sexual em humanos possa variar dentro das populações, os efeitos diferenciais dos cromossomos X e Y no crescimento (Alvesalo, 2013) também foram utilizados para explicar por que as dimensões dos dentes dos homens, tanto nas dentições primárias quanto permanentes, são geralmente maiores do que as de suas contrapartes femininas (Alvesalo, 2013; Scott, Potter, Noss, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). O cromossomo Y promove o crescimento do esmalte e da dentina da coroa do dente, enquanto a ação do cromossomo X parece estar restrita à formação do esmalte (Alvesalo, 2013). Portanto, o efeito diferencial dos cromossomos X e Y explica o dimorfismo de gênero, incluindo a presença de molares maiores em homens e, possivelmente, um aumento no número de canais radiculares.

Diferenças no tamanho dos molares maxilares também podem ser encontradas ao comparar diferentes regiões geográficas. Os aborígenes australianos geralmente apresentam os dentes de maior tamanho, seguidos pelos africanos, enquanto asiáticos e europeus têm dentes de tamanhos semelhantes (Mizoguchi, 2013). Em relação a traços étnicos não métricos, algumas diferenças também foram relatadas, incluindo uma maior prevalência da cúspide de Carabelli no primeiro molar maxilar e a configuração de 3 raízes dos segundos molares maxilares em europeus e africanos, quando comparados às populações asiáticas (Irish, 2013; Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Essas variações anatômicas observadas em diferentes regiões geográficas podem ser explicadas com base em estudos antropológicos. Pesquisas baseadas em dados genéticos e morfológicos conseguiram traçar a ancestralidade genética dos humanos modernos na região subsaariana da África (Hanihara, 2013). A partir daí, a colonização do mundo pela espécie humana pode ter ocorrido pelas rotas do norte (o corredor do Levante) ou do sul (o Chifre da África) (Hanihara, 2013). Após deixar a África, a dispersão humana pré-histórica continuou principalmente em direções sudeste e noroeste, incluindo rotas euroasiáticas e siberianas (Hanihara, 2013). Essa divisão criou três principais ramos da evolução fenotípica (caucasianos, africanos e asiáticos) e pode ser a origem das dissimilaridades morfológicas observadas atualmente em diferentes populações. Considerando que a colonização pré-histórica possivelmente submeteu a espécie humana a variabilidade ambiental e pressões de seleção em mudança (seleção de variabilidade) como nutrição, temperatura do clima, aspectos genéticos (alelo B do grupo sanguíneo ABO) (Mizoguchi, 2013), atividade hormonal e modificações nas funções pós-natais (Yaacob et al., 1996), esses fatores podem impactar os fenótipos finais para cada grupo étnico, incluindo a morfologia das mandíbulas e dentes. Forças seletivas naturais também têm sido associadas à mudança fenotípica. De acordo com alguns autores, grandes tamanhos de dentes foram mantidos como uma forte seleção natural (africanos), enquanto a redução no tamanho dos dentes ocorreu na ausência de tal pressão, sendo influenciada pelo desenvolvimento precoce da preparação de alimentos e uso de cerâmica (euroasiáticos) (Hanihara, 2013).

Com base nas evidências evolutivas mencionadas e levando em consideração a influência da anatomia externa na morfologia interna dos dentes relatada em estudos anteriores (Fan, Cheung, Fan, Gutmann, & Bian, 2004; Ordinola-Zapata et al., 2017), seria esperado diferentes proporções de canais radiculares MB2 em molares maxilares dependendo da localização geográfica e do gênero. Por exemplo, africanos desenvolveram dentes maiores e também são uma região geográfica associada a uma maior proporção de canal MB2 em molares maxilares (Figs. 8 e 9). Por outro lado, proporções mais baixas de canal MB2 observadas em asiáticos e europeus (Figs. 8 e 9) podem estar correlacionadas com um tamanho de dente menor quando comparado aos africanos (Irish, 2013). Curiosamente, no presente estudo, a região australiana mostrou uma baixa proporção de MB2 (Fig. 8), apesar da literatura relatar o maior tamanho de dente em aborígenes australianos (Mizoguchi, 2013). Este resultado pode ser explicado porque o único estudo utilizado na presente revisão incluiu pacientes selecionados de um consultório odontológico, o que pode não representar a população original da Austrália (Martins et al., 2018a).

Uma possível limitação desta revisão sistemática foi restringir a análise a molares maxilares de primeiro e segundo molares com 3 raízes, apesar de várias configurações de raízes terem sido previamente relatadas nesses grupos de dentes (Zhang, Chen, Fan, Fan, & Gutmann, 2014). No entanto, é importante enfatizar que o número/configuração de raízes tem sido associado à origem étnica, que pode variar de região para região, influenciando a morfologia interna dos dentes (Ghobashy, Nagy, & Bayoumi, 2017; Martins et al., 2018a) com um impacto direto na prevalência do canal MB2 que, em última análise, seria um fator de confusão não controlado. Além disso, outras configurações de raízes foram relatadas em apenas uma pequena porcentagem de frequência de molares maxilares de primeiro e segundo molares (Martins, Mata, Marques, & Carames, 2016). Outros aspectos importantes em relação à avaliação anatômica do sistema de canal radicular mesiobucal também podem ter influenciado o resultado dos estudos, incluindo a capacidade do observador de identificar e classificar a anatomia, ou mesmo de gerenciar adequadamente o software de visualização de imagem. Esta revisão tentou reduzir a influência desses fatores definindo um resultado dicotômico (ou seja, presença ou ausência do canal MB2) incluindo apenas estudos nos quais essa informação foi claramente declarada. No entanto, se os dados foram apresentados seguindo um sistema de classificação, essa informação foi convertida para calcular a proporção de MB2 de forma independente. Por exemplo, a configuração Tipo I de Vertucci foi considerada como a ausência de MB2, enquanto todos os outros tipos indicaram sua presença. Finalmente, a confiabilidade do método CBCT utilizado para identificar o canal MB2 em cada estudo também seria um fator limitante. Assim, um tamanho de voxel de CBCT igual ou inferior a 200 μm foi estabelecido como critério de inclusão neste estudo, uma vez que uma pesquisa anterior relatou uma alta precisão (0,88) do CBCT nesse tamanho de voxel para detectar o canal MB2 em molares maxilares (Vizzotto et al., 2013). A meta-regressão de diferentes tamanhos de voxel utilizados nos estudos mostrou valores p omnibus (0,132 e 0,212) que impedem a possibilidade de associar a heterogeneidade obtida com o tamanho do voxel (Figura Suplementar S3). Portanto, a quarta hipótese nula foi aceita. Os resultados presentes reforçam a evidência de que a limitação do tamanho do voxel a 200 μm foi eficaz em reduzir a variabilidade atribuída ao método CBCT, destacando a influência de fatores demográficos. Embora tamanhos de voxel menores permitissem uma melhor qualidade de imagem, não parece ser necessário para detectar a presença do canal MB2, quando limitado seu tamanho a até 200 μm.

Conclusões

No geral, a prevalência do canal MB2 nos primeiros e segundos molares maxilares foi de 69,6% e 39,0%, respectivamente. A meta-análise demonstrou não apenas que os homens tinham maiores chances de ter o canal MB2 do que as mulheres em ambos os molares maxilares, mas também diferenças significativas entre as regiões geográficas, enquanto a idade e o tamanho do voxel não puderam ser associados a possíveis fontes de heterogeneidade.

Autores: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João, Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani.

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