Considerações metodológicas sobre testes de push-out em Endodontia

Gostaríamos de aproveitar esta oportunidade para comentar sobre a Carta ao Editor que abordou várias questões relacionadas ao uso de testes de push-out na pesquisa em endodontia (Moinzadeh et al. 2014). Em primeiro lugar, devemos enfatizar que estamos de acordo com a conclusão ao final da Carta, que é: ‘Estudos laboratoriais devem ser avaliados criticamente do ponto de vista metodológico, e esforços devem ser feitos para melhorar os modelos ex vivo atuais’, pois também acreditamos que são necessárias tentativas para melhorar os métodos experimentais de push-out em Endodontia. No entanto, desejamos abordar os principais aspectos metodológicos levantados pelos autores para melhorar os testes de push-out, a fim de evitar equívocos que possam se tornar comuns em pesquisas futuras nesta área.

1. A fricção deslizante, em vez da verdadeira resistência de ligação, contribui em grande parte para a resistência à deslocação

Essa afirmação tem sido geralmente aceita na literatura e concordamos com os autores sobre esse ponto. No entanto, do ponto de vista da ciência dos materiais, uma clara concepção errônea é pensar que os testes de empurrão na Endodontia são uma saída confiável para medir a verdadeira adesão dos materiais de preenchimento às paredes do canal radicular, ou mesmo como ‘um potencial marcador substituto para os resultados endodônticos’. A adesão é bem conhecida por ser um processo complexo e não é provável que ocorra de forma eficaz dentro do espaço do canal radicular. Consequentemente, seria mais importante (i) entender como diferentes materiais de preenchimento são propensos a resistir às forças de deslocação que podem afetar os materiais dentro do canal radicular e (ii) ser capaz de classificar de forma confiável a qualidade dos materiais e técnicas de preenchimento. Em resumo, os estudos de empurrão devem ser considerados simplesmente como testes ‘de bancada’ comuns que não devem ser intensivos em mão de obra. Um teste laboratorial próximo do ideal deve ser usado como uma triagem preliminar, onde questões financeiras, éticas e práticas não podem limitar sua aplicação. Assim, esses testes não podem ser relacionados aos verdadeiros ‘resultados endodônticos’ ou ter ‘significância clínica’.

       2. A geometria do canal radicular na fatia fina deve ser divergente na direção para frente da carga aplicada a fim de reduzir a contribuição do deslizamento por atrito à resistência à deslocação

Na verdade, esta não é uma nova proposta e já foi utilizada em vários estudos. Como apontado por Moinzadeh e colegas, o efeito de Poisson pode aumentar a retenção de materiais devido à sua deformação transversal induzida por forças de empurrão. Assim, ao usar cavidades de lados paralelos, o efeito de Poisson pode aumentar o atrito de deslizamento real e interferir nos resultados finais. No entanto, deve-se enfatizar que uma boa padronização da cavidade é certamente de maior importância do que a configuração da cavidade em si. Essa padronização é difícil de criar ao usar canais radiculares reais preparados com instrumentos/burs atualmente disponíveis para preparação de canais radiculares, como discutido abaixo. De fato, nossa preocupação com a criação de uma linha de base anatômica confiável (condições anatômicas bem padronizadas) é realmente mais relevante, pois aumentará a validade interna das avaliações comparativas. Também é importante ressaltar que o impacto real do efeito de Poisson nos resultados dos testes de empurrão ao usar espécimes de 1 mm de espessura permanece desconhecido para testar materiais de preenchimento radicular com duas interfaces (material de núcleo e selante).

       3. Ao testar diferentes materiais, diferenças no módulo de elasticidade devem ser evitadas ou pelo menos relatadas

Do ponto de vista teórico, esta é uma medida razoável que melhorará a qualidade geral da pesquisa, mas novamente não é nova (Chen et al. 2013). Não se sabe (e talvez seja improvável) que o módulo de elasticidade de um selante usado em um volume/espessura tão pequeno, quando combinado com um material de núcleo, afetaria significativamente o resultado do teste de push-out; no entanto, o ideal seria avaliar experimentalmente o papel real do módulo de elasticidade dos materiais de preenchimento radicular nos resultados finais do push-out.

       4. Os espécimes de push-out devem ser cortados após a aplicação e a definição do material testado, para que os resultados demonstrem uma influência realista do fator C.

Atualmente, a influência negativa do fator C na resistência à deslocação dos materiais de preenchimento radicular é quase sempre restrita a selantes à base de resina metacrilato. Ao considerar a classe padrão ouro de selantes de canais radiculares, como os à base de resina epóxi, como o AH Plus (De Trey Dentsply, Konstanz, Alemanha), o fator C tem apenas um efeito negligenciável no resultado geral do teste (Kim et al. 2010). Portanto, também é razoável supor que propriedades físico-químicas além do módulo de elasticidade, como mudança dimensional e grau de polimerização, também estão envolvidas no desempenho do selante dentro do espaço do canal radicular quando submetido ao teste de push-out. É importante notar, no entanto, que os preenchimentos radiculares consistem em um material de núcleo mais um selante; assim, existem pelo menos duas interfaces que podem ser 'empurradas' para fora do espaço do canal, e isso poderia criar uma fonte sistemática de erro. Portanto, estudos que se concentraram apenas nas propriedades do selante, preencheram o espaço do canal apenas com o selante para obter melhor controle sobre o modo de falha. Dessa forma, o viés relacionado à classificação do modo de falha é evitado, uma vez que todas as falhas neste modelo terão uma natureza indubitavelmente adesiva, o que também reflete verdadeiramente a resistência de união entre o selante e a dentina (Neelakantan et al. 2011).

       5. A preparação e uso de cavidades artificiais em regiões de dentina que não correspondem à região do canal radicular preparado

Do ponto de vista da ciência dos materiais, a criação de cavidades artificiais de dentina tem várias vantagens que os autores não levaram em consideração. À primeira vista e como afirmado por Moinzadeh e colegas, a reprodução da situação clínica é considerada uma grande vantagem ao usar as paredes de dentina intracanal de dentes humanos extraídos em testes de push-out. No entanto, a considerável variação na morfologia do canal radicular torna a padronização anatômica desafiadora e, assim, criar grupos experimentais e de controle equilibrados se torna uma tarefa difícil (Hülsmann et al. 2005). Considerando que os canais têm formas de seção transversal diferentes em diferentes níveis da raiz ao longo do mesmo dente, a seleção de amostras baseada apenas no uso de dentes de raiz única resulta em uma padronização pobre e significa que o modelo experimental se torna mais desvinculado de uma condição sólida para comparabilidade experimental. Portanto, uma das principais limitações dos testes de push-out é a dificuldade de criar uma linha de base confiável, uma vez que a anatomia intrincada e a morfologia variável do substrato (dentina) são fatores confusos (De-Deus 2012). Também vale a pena mencionar que a presença de zonas contendo calcosferitas ao longo da parede do canal pode aumentar a retenção do selante nas áreas não instrumentadas do canal radicular, o que também pode ter uma influência aleatória sobre os ensaios de push-out (Huffman et al. 2009). Além disso, estudos de push-out usando dentes naturais têm outros potenciais fatores confusos, como idade do dente, tempo de armazenamento, a quantidade e distribuição de dentina esclerótica, microdureza da dentina e módulo de elasticidade, que devem levar em conta algumas das diferenças nos resultados entre os estudos. Em resumo, o uso de grupos experimentais aleatórios de pequeno tamanho de dentes preenchidos com raiz não é capaz de superar os importantes efeitos das variâncias biológicas-químicas-físicas intrínsecas da dentina radicular e da forma do canal. Quando dentes humanos extraídos são usados para esse tipo de avaliação, o potencial para variações é forte e pode explicar os grandes desvios padrão relatados em relação aos valores médios encontrados em alguns estudos. Assim, diferenças na fricção deslizante ou módulo de elasticidade do material que são consideradas relevantes pelos autores são um tanto menos relevantes se o substrato de base não estiver bem padronizado. Por outro lado, o uso de espécimes de teste geométricos bem padronizados (espaços de canal artificiais) é uma tentativa de superar as diferenças anatômicas individuais dos espaços de canal naturais, que geralmente tornam os resultados dos testes de push-out impossíveis de comparar. O emprego de espaços de canal artificiais permite a criação de grupos experimentais equilibrados e também condições intracanal de limpeza e modelagem semelhantes, o que é quase impossível de obter quando grupos experimentais aleatórios de pequeno tamanho de dentes preenchidos com raiz são usados.

       6. As superfícies testadas devem ser preparadas de acordo com procedimentos correspondentes aos protocolos endodônticos

Esta recomendação geralmente se baseia na justificativa filosófica prevalente no campo científico endodôntico, que afirma que os estudos laboratoriais devem seguir as condições reais de tratamento clínico para serem considerados válidos. No entanto, ser 'usual' não significa necessariamente ser 'correto' do ponto de vista científico. Na realidade, traduzir os resultados de estudos laboratoriais para o ambiente clínico nem sempre é simples ou mesmo possível. A compreensão científica confiável de um tratamento clínico, material ou técnica deve começar em algum lugar. Portanto, uma prerrogativa bem conhecida da abordagem baseada em evidências é que o 'ponto de partida' científico deve ser sempre estudos laboratoriais, pois eles são capazes de criar uma compreensão básica que é rápida e segura, tem custo mínimo e supera muitas preocupações éticas. Além disso, os estudos laboratoriais podem ser projetados de forma a controlar variáveis de confusão e, assim, isolar de forma confiável a variável de interesse. A consequência é que os resultados de estudos laboratoriais metodologicamente sólidos podem ser confiáveis, comparáveis e reproduzíveis. Os estudos laboratoriais têm a vantagem de usar desenhos experimentais que são capazes de maximizar sua validade interna, e esse deve ser o foco das melhorias sugeridas para os modelos experimentais de push-out em Endodontia. Assim, não é necessário preparar superfícies de teste de acordo com procedimentos clínicos, uma vez que o principal objetivo é limitado a criar amostras padronizadas do substrato de dentina, que é difícil de ser criado usando procedimentos correspondentes a protocolos endodônticos da vida real. Em outras palavras, não é possível alcançar ‘uma conformação correta’ e ‘condicionamento das paredes da cavidade’ usando instrumentos endodônticos clínicos padrão, o que geralmente resulta em resultados finais imprevisíveis devido à configuração anatômica variável dos canais radiculares.

Seguindo a mesma lógica, os resultados de push-out obtidos usando fatias finas convencionais de dentes naturais também não podem ser ‘extrapolados para o que ocorre dentro de um canal inteiro’. É importante ter em mente que um modelo ideal de push-out pode apenas classificar os materiais/técnicas de preenchimento, em vez de ser diretrizes para a tomada de decisões clínicas. Assim, regras e princípios padrão para ‘testes de bancada’ convencionais devem orientar o desenho da pesquisa de modelos experimentais de push-out para fins endodônticos, a fim de criar condições confiáveis e comparáveis e alcançar resultados reproduzíveis. Portanto, é importante destacar que a conclusão ‘o teste de push-out é um teste valioso’ não é apoiada pela lógica da carta submetida por Moinzadeh e colaboradores ou qualquer pesquisa experimental, até agora. Em vez disso, pode ser uma escolha prudente e mais sábia ter em mente que os testes de push-out podem contribuir para a compreensão das propriedades de materiais de preenchimento específicos e sua relação com a dentina radicular, mas nada mais do que isso.

Autores: G. De-Deus, E. Souza, M. Versiani

Referências:

1. Chen WP, Chen YY, Huang SH, Lin CP (2013) Limitações do teste de push-out na medição da resistência de união. Journal of Endodontics 39, 283–7.
2. De-Deus G (2012) Pesquisa que importa – estudos sobre preenchimento de canais radiculares e vazamentos. International Endodontic Journal 45, 1063–4.
3. Huffman BP, Mai S, Pinna L, Weller RN, Primus CM, Gutmann JL (2009) Resistência à deslocalização do selante ProRoot Endo, um selante de canal radicular à base de silicato de cálcio, da dentina radicular. International Endodontic Journal 42, 34–46.
4. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH (2005) Preparação mecânica de canais radiculares: objetivos de conformação, técnicas e meios. Endodontic Topics 10, 30–76.
5. Kim YK, Grandini S, Ames JM et al. (2010) Revisão crítica sobre selantes de canal radicular à base de resina metacrilato. Journal of Endodontics 36, 383–99.
6. Moinzadeh AT, Jongsma L, Wesselink PR (2014) Considerações sobre o uso do teste de “push-out” na pesquisa endodôntica. International Endodontic Journal doi: 10.1111/ iej.12416. [Epub ahead of print].
7. Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao CV, De-Deus G, Zehnder M (2011) O impacto da condicionamento da dentina radicular na capacidade de selamento e resistência de união do selante de canal radicular à base de resina epóxi. International Endodontic Journal 44, 491–8.