Uma comparação de duas técnicas para a remoção de hidróxido de cálcio de canais radiculares

Resumo

Objetivo: Comparar a capacidade de dois regimes de irrigação para remover hidróxido de cálcio (CH) misturado com diferentes veículos das paredes do canal radicular.

Metodologia: Os canais radiculares de 92 dentes incisivos bovinos recém-extraídos foram preparados com uma técnica de retrocesso e aleatoriamente atribuídos a dois grupos experimentais (n = 40), enquanto os dentes restantes (n = 12) serviram como controles positivo e negativo. Em cada grupo experimental, dez dentes foram atribuídos a cada preparação de CH: G1 – pó de CH; G2 – CH + solução salina; G3 – CH + polietileno glicol (PEG); G4 – CH + PEG + paramonoclorofenol camforado (CPMC). O controle negativo não recebeu a colocação de CH, e o controle positivo recebeu o curativo intra-canal, mas sem remoção subsequente. Após 7 dias, o CH foi recuperado usando irrigação manual ou ultrassônica passiva (PUI). As raízes foram sulcadas longitudinalmente e divididas em metades. Imagens de cada metade do canal foram adquiridas por uma câmera digital, e a porcentagem da área de superfície coberta por CH em relação à área de superfície de cada terço do canal foi calculada. Os resultados foram analisados estatisticamente com anova com teste post hoc Tukey com a hipótese nula estabelecida em 5%.

Resultados: Restos de medicamento foram encontrados em todos os grupos experimentais. O grupo de controle positivo teve cobertura completa das paredes do canal com CH em contraste com o controle negativo (P < 0.001). Considerando os terços cervical e médio, a porcentagem de retenção de CH no G1 foi significativamente menor usando PUI (26.6% e 32.2%, respectivamente) do que a técnica manual (38.7% e 46.1%, respectivamente) (P < 0.05). Nenhuma diferença significativa foi observada entre G2, G3 e G4 em todos os terços e os grupos experimentais no terço apical (P > 0.05).

Conclusões: Nem a injeção com seringa nem os métodos PUI foram eficientes na remoção dos medicamentos endodônticos entre as consultas. Restos de medicamento foram encontrados em todos os grupos experimentais, independentemente do veículo utilizado.

Introdução

A redução ou eliminação de bactérias e seus subprodutos do sistema de canal radicular é um dos objetivos do tratamento de canal radicular (Byström & Sundqvist 1981). Embora os procedimentos de instrumentação tenham melhorado consideravelmente ao longo dos anos, nenhuma das técnicas existentes pode limpar completamente o sistema de canal radicular (Hülsmann et al. 2005). Portanto, um medicamento intracanal com atividade antibacteriana profunda contra a maioria das cepas bacterianas identificadas em infecções de canal radicular é necessário (Siqueira & Lopes 1999, Lee et al. 2009). Entre eles, o hidróxido de cálcio (CH) misturado com um veículo apropriado e deixado no canal radicular por vários dias ou semanas, tem sido amplamente aceito na terapia endodôntica (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). O veículo é responsável pela velocidade da dissociação do CH em íons hidroxila e cálcio que afetarão as propriedades físicas e químicas do material (Siqueira & Lopes 1999).

Foi relatado que o CH residual nas paredes do canal radicular influencia a resistência da união da dentina (Windley et al. 2003, Erdemir et al. 2004) e a penetração de selantes nos túbulos dentinários (Çalt & Serper 1999), comprometendo marcadamente a qualidade do selamento proporcionado pelo preenchimento radicular (Kim & Kim 2002). Os resíduos também podem reagir quimicamente com o selante, reduzindo seu fluxo e tempo de trabalho (Hosoya et al. 2004). Portanto, a remoção do curativo de CH antes do preenchimento radicular torna-se obrigatória (Nandini et al. 2006).

A remoção do CH foi investigada utilizando uma variedade de produtos e técnicas (Lambrianidis et al. 1999, 2006, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b, Salgado et al. 2009). O método mais frequentemente descrito é a instrumentação do canal radicular utilizando um arquivo apical mestre (MAF) e irrigação abundante (Lambrianidis et al. 1999, 2006). No entanto, irregularidades no canal podem ser inacessíveis para procedimentos de irrigação convencionais, e o CH pode permanecer nessas extensões (Van der Sluis et al. 2007b). A irrigação ultrassônica passiva (PUI) é mais eficaz na remoção de detritos dentinários das paredes do canal radicular do que a entrega do irrigante por seringa (Lee et al. 2004, Plotino et al. 2007). No entanto, muito poucos estudos foram realizados para avaliar sua eficiência na remoção de CH das paredes do canal radicular (Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Naaman et al. 2007, Van der Sluis et al. 2007b). Até o momento, nenhum estudo foi conduzido para analisar a remoção de CH misturado com paramonoclorofenol camforado e/ou polietileno glicol utilizando PUI. Assim, o objetivo deste estudo ex vivo foi comparar a capacidade de dois regimes de irrigação para remover CH misturado com diferentes veículos das paredes do canal radicular.

Materiais e métodos

Noventa e dois dentes incisivos mandibulares bovinos recém-extraídos foram utilizados. Após a extração, os dentes foram armazenados por 2 dias em hipoclorito de sódio a 5,25% (NaOCl), à temperatura ambiente, para remover detritos orgânicos. Em seguida, foram escalados com instrumentos ultrassônicos, lavados com água destilada e imersos em solução de formalina a 10% até o uso. Para padronizar o comprimento dos espécimes, cada raiz foi seccionada a 18 mm do ápice, utilizando um micrótomo com uma lâmina de diamante (Isomet 11-1180 Eow Speed Saw; Buehler, Evanston, IE, EUA). A porção coronária do canal foi alargada com brocas Gates Glidden números quatro a seis (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) em um contra-ângulo de baixa rotação. O tecido pulpar foi extirpado utilizando um broca com espinhos, e o comprimento de trabalho foi estabelecido 1 mm antes do forame apical. Todos os canais foram preparados pelo mesmo operador até um tamanho 50 K-file no comprimento de trabalho utilizando uma técnica de retrocesso. A irrigação foi realizada convencionalmente com 1 mL de NaOCl a 1% após cada arquivo, utilizando uma seringa plástica descartável de 5 mL com agulha de 27 gauge (Endo Eze; Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA). A agulha foi inserida passivamente até 1 mm do comprimento de trabalho. Após a preparação do canal radicular, um K-file tamanho 20 foi passado 1 mm além do ápice para remover qualquer tampão dentinário. Um enxágue final com 10 mL de solução salina normal foi realizado, e os canais radiculares foram secos com pontos de papel.

Oitenta espécimes foram aleatoriamente atribuídos a dois grupos experimentais (n = 40), de acordo com a técnica de remoção de CH: manual (grupo A) e PUI (grupo B). Em seguida, cada grupo foi dividido em quatro subgrupos (n = 10) de acordo com a preparação do veículo de CH: subgrupo 1 – pó de CH quimicamente puro (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil); subgrupo 2 – pó de CH misturado com solução salina (Ariston, São Paulo, SP, Brasil) em uma proporção de pó para líquido de 1 : 1,5; subgrupo 3 – pó de CH e polietileno glicol 400 (PEG) em uma proporção de pó para líquido de 1 : 1,5; e subgrupo 4 – pó de CH, PEG e paramonoclorofenol camforado (CPMC). No subgrupo 4, a pasta foi preparada inicialmente misturando volumes iguais de CPMC e PEG. Em seguida, o pó de CH foi misturado em uma proporção de pó para líquido de 1 : 1,5. O controle negativo (n = 6) não recebeu colocação de CH, e o controle positivo (n = 6) recebeu curativo intracanal, mas sem remoção subsequente.

O pó de CH puro foi gradualmente compactado com plugadores, e a inserção das pastas de CH foi realizada usando transportadores espirais lentulo (tamanho 40) em uma peça de mão de baixa velocidade funcionando a uma velocidade moderada, até que o curativo protrudisse através do forame. Uma radiografia foi feita para confirmar o preenchimento completo do canal. As cavidades de acesso foram temporariamente seladas com um pellet de algodão e IRM (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil) a uma profundidade de 2 mm. As raízes foram então colocadas em uma esponja saturada com água natural e incubadas em 100% de umidade relativa a 37 °C por 7 dias.

Após este período, o material de preenchimento temporário foi removido com um excavador, e duas técnicas foram utilizadas para remover o CH. No grupo A (n = 40), o curativo intracanal foi removido por instrumentação utilizando o MAF em uma ação de preenchimento circumferencial e irrigação com 15 mL de solução salina. A irrigação foi realizada nas mesmas condições que na fase de instrumentação. A remoção do curativo no grupo B (n = 40) foi idêntica à do grupo A, exceto que, após o uso do MAF, um arquivo ultrassônico K tamanho 25 montado em uma peça de mão piezoelétrica (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil), com uma configuração de potência de três, foi ativado passivamente por 30 s a 16 mm de comprimento do canal, além de 15 mL de irrigação com solução salina. No grupo controle negativo (n = 6), três canais foram tratados como no grupo A, e três outros como no grupo B. O grupo controle positivo (n = 6) não teve tentativa de remover o curativo intracanal.

Usando uma broca de diamante cilíndrica em uma peça de mão de alta velocidade, sob spray de água constante, todas as raízes (n = 92) foram sulcadas longitudinalmente nas superfícies bucal e lingual, preservando a prateleira interna de dentina ao redor do canal, e divididas em metades usando um martelo e um cinzel. Imagens de cada metade do canal foram adquiridas por uma câmera digital (Pentax Spotmatic F; Asahi Opt. Co., Tóquio, Japão) montada em um microscópio estereoscópico com aumento de x 5. A porcentagem da área de superfície coberta por CH em relação à área de superfície de cada terço do canal foi calculada usando o software UTHSCSA Image Tool 3.0 (Universidade do Texas Health Science Center, San Antonio, TX, EUA) (Fig. 1).

Os resultados foram analisados estatisticamente com anova com o teste post hoc Tukey, com a hipótese nula estabelecida em 5%, utilizando o spss 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

As Tabelas 1–4 mostram a retenção de CH expressa como a razão percentual da área revestida em todos os terços do canal. Restos de medicamento foram encontrados em todos os grupos experimentais, independentemente da técnica de remoção ou veículo de CH. O grupo controle positivo revelou cobertura completa das paredes do canal com CH, em contraste com o controle negativo (P< 0,001). Considerando o canal radicular como um todo, bem como os terços cervical e médio, a remoção do pó de CH quimicamente puro com PUI (Tabelas 1–3) mostrou resultados significativamente melhores (P< 0,05) do que os outros grupos experimentais. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos experimentais para o terço apical (P> 0,05) (Tabela 4).

Discussão

Dentes incisivos bovinos foram utilizados, pois têm sido considerados um substrato adequado para a triagem de materiais dentais e estão prontamente disponíveis, além de oferecerem uma vantagem de tamanho distinta em relação aos incisivos humanos, permitindo uma padronização rigorosa das técnicas experimentais (Erdemir et al. 2004). Além disso, alguns autores demonstraram que a dentina bovina é semelhante à dentina humana em estrutura, composição e número de túbulos (Ørstavik & Haapasalo 1990, Schmalz et al. 2001).

Para ser adequada para aplicação clínica, uma medicação intracanal deve ser fácil de introduzir no canal radicular, ter contato adequado com os tecidos e ser fácil de remover, para garantir um selamento eficaz do material de preenchimento radicular (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). No presente estudo, a porcentagem da área de superfície revestida com CH em relação à área de superfície de cada terço do canal foi calculada conforme relatado anteriormente (Lambrianidis et al. 1999). Em relação aos grupos de controle, seis canais não receberam CH para garantir que a análise de canais limpos não resultasse em falsos positivos de detritos remanescentes; da mesma forma, seis canais receberam CH sem remoção subsequente para assegurar que o CH estivesse uniformemente presente ao longo do comprimento dos canais e que a quantidade inicialmente colocada fosse significativamente diferente de quaisquer quantidades remanescentes após as tentativas de remoção (Kenee et al. 2006).

O efeito da agitação ultrassônica dos irrigantes foi avaliado com resultados contraditórios (Gulabivala et al. 2005, Van der Sluis et al. 2007a). A irrigação ultrassônica passiva é baseada na transmissão de energia de um instrumento oscilante ultrassonicamente para o irrigante dentro do canal radicular (Van der Sluis et al. 2006, 2007a). Foi demonstrado que uma solução irrigante em conjunto com a vibração ultrassônica estava diretamente associada à remoção de detritos orgânicos e inorgânicos das paredes do canal radicular (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b). Assim, considerando que a eficácia da irrigação poderia depender tanto da ação de lavagem mecânica quanto da capacidade química de dissolver tecido (Çalt & Serper 1999, Lee et al. 2004), no presente estudo, foi feita uma tentativa de garantir uma quantidade semelhante da solução irrigante durante as técnicas de irrigação manual e ultrassônica (Naaman et al. 2007).

Neste estudo, a remoção completa das pastas de CH das paredes do canal não foi obtida nas condições testadas, deixando até 32,5% da superfície do canal radicular coberta com resíduos (Tabela 1). Este resultado é semelhante às descobertas de estudos anteriores, que mostraram quantidades consideráveis de CH persistindo nas paredes do canal, não obstante a técnica de remoção utilizada (Margelos et al. 1997, Lambrianidis et al. 1999, 2006, Hosoya et al. 2004, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b).

Considerando os terços cervical e médio, resultados significativamente melhores foram encontrados na remoção de pó de CH puro usando a técnica PUI em comparação com os outros grupos experimentais (Tabelas 2 e 3). Provavelmente, a maior velocidade e volume do fluxo de irrigante criado pela PUI (Lee et al. 2004) explicam sua eficiência em eliminar CH solto dos canais radiculares (Van der Sluis et al. 2007b). Por outro lado, a ação de irrigação com seringa é relativamente fraca e depende não apenas da anatomia do canal radicular, mas também da profundidade de colocação e do diâmetro da agulha (Lee et al. 2004). Além disso, nenhuma diferença estatística foi encontrada entre os grupos experimentais no terço apical (Tabela 4), provavelmente porque a limpeza completa da parte mais apical de qualquer preparo continua sendo difícil, mesmo com um dispositivo ultrassônico (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2006, Naaman et al. 2007).

Apesar das diferenças na tensão superficial entre os veículos de CH (Özcelik et al. 2000), os resultados do presente estudo revelaram que isso não influenciou a eficiência de remoção do material das paredes do canal radicular, sugerindo que a interação entre CH e dentina é principalmente mecânica. De acordo com Pacios et al. (2003), a adição de veículos ao CH pode formar um filme protetor sobre os cristais de hidroxiapatita, reduzindo assim a ação atrativa sobre os componentes inorgânicos da dentina. Por outro lado, esses resultados não estão de acordo com descobertas anteriores que sugeriram que pastas de CH à base de óleo eram mais difíceis de remover do que CH misturado com água destilada (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). Os veículos utilizados nesses estudos foram celulose metílica e óleo de silicone. De acordo com os autores, esses veículos, usados para aumentar as propriedades de manuseio do CH, resistem à dissolução pelas soluções de irrigação aquosa (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). Infelizmente, não há muitos estudos relacionados às interações químicas do CH com a dentina após a aplicação de pastas de CH no canal radicular.

Conclusões

Dentro das limitações deste estudo, nem a injeção com seringa nem os métodos PUI foram capazes de remover os medicamentos de canal radicular entre as consultas. Restos do medicamento foram encontrados em todos os grupos experimentais, independentemente do veículo utilizado.

Autores: R. P. A. Balvedi, M. A. Versiani, F. F. Manna, J. C. G. Biffi

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