Um novo sistema para classificar a morfologia da raiz e do canal radicular

Resumo

O conhecimento da morfologia das raízes e dos canais radiculares é um pré-requisito para tratamentos endodônticos eficazes, tanto não cirúrgicos quanto cirúrgicos. As características morfológicas externas e internas das raízes são variáveis e complexas, e várias classificações foram propostas para definir os diferentes tipos de configurações de canais que ocorrem comumente. Mais recentemente, melhorias em sistemas de imagem digital não destrutivos, como tomografia computadorizada de feixe cônico e microtomografia computadorizada, bem como o uso de magnificação na prática clínica, aumentaram o número de relatos sobre a anatomia complexa dos canais radiculares. É importante ressaltar que, utilizando essas novas técnicas, tornou-se evidente que não é possível classificar muitas configurações de canais radiculares usando os sistemas existentes. O objetivo deste artigo é apresentar um novo sistema de classificação que pode ser adaptado para categorizar configurações de raízes e canais radiculares de maneira precisa, simples e confiável, que pode ser utilizado em pesquisa, prática clínica e treinamento.

Introdução

O tratamento eficaz de canal radicular e a cirurgia endodôntica requerem um conhecimento profundo da anatomia dental e da morfologia dos canais radiculares para que microrganismos e tecido pulpar possam ser acessados e removidos e as extremidades radiculares gerenciadas adequadamente (Cleghorn et al. 2008). Na dentição humana, uma ampla gama de variações anatômicas em cada tipo de dente foi relatada em termos do número e forma das raízes e canais radiculares (Vertucci 2005, Ahmed & Abbott 2012, Versiani et al. 2012, 2016, Ahmed 2013, Ahmed & Hashem 2016). Por muitas décadas, este tópico tem sido objeto de numerosos relatos experimentais e clínicos, e é claro que a morfologia das raízes e canais varia muito entre populações, dentro de populações e até mesmo dentro do mesmo indivíduo (Vertucci 2005, Ahmed & Cheung 2012, Ahmed 2015, Versiani et al. 2016).

Dados gerados a partir do trabalho clássico de Hess & Zurcher (1925) até os estudos mais recentes demonstram que o conhecimento em constante expansão sobre este assunto exigiu a criação de um sistema de classificação para definir a configuração dos canais radiculares. Usando métodos de seção e radiográficos, Weine et al. (1969) foram os primeiros a categorizar as configurações dos canais radiculares dentro de uma única raiz em três tipos, dependendo do padrão de divisão do canal radicular principal ao longo de seu curso da câmara pulpar até o ápice radicular (Fig. 1). Mais tarde, Vertucci et al. (1974) desenvolveram um sistema de classificação baseado na avaliação de 200 segundos pré-molares maxilares limpos, nos quais as cavidades pulpares foram manchadas com corante; eles encontraram sistemas de canais que eram mais complexos do que os descritos por Weine e colaboradores e identificaram um total de oito configurações (Fig. 2). Posteriormente, Weine (1982) adicionou um tipo adicional ao seu sistema original (Fig. 1).

Outras classificações também foram introduzidas para tipos específicos de dentes, por exemplo, molares maxilares com quatro raízes (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Baratto-Filho et al. 2002, Versiani et al. 2012), pré-molares maxilares com três canais (Belizzi & Hartwell 1981, Ahmed & Cheung 2012), o canal mesial médio (Pomeranz et al. 1981) e a raiz distolingual em molares mandibulares (Song et al. 2010). Mais recentemente, Kottoor et al. (2012) e Albuquerque et al. (2012) sugeriram uma nova nomenclatura para classificar a anatomia do canal radicular em molares maxilares e mandibulares, respectivamente.

Apesar desses esforços para descrever sistematicamente a diversidade das configurações dos canais, tipos adicionais de morfologia do canal radicular foram relatados por vários autores em diferentes populações (Gulabivala et al. 2001, 2002, Ng et al. 2001, Sert & Bayirli 2004, Versiani et al. 2016). Com base em uma revisão de relatórios anteriores sobre morfologia do canal radicular e resultados de estudos anatômicos recentes utilizando tecnologia de micro-CT, Versiani & Ordinola-Zapata (2015) descreveram até 37 tipos de configuração do canal radicular, que provavelmente incluem as configurações anatômicas mais comuns que podem ser observadas em uma única raiz.

Não obstante esses esforços, a criação de um sistema de classificação simples, capaz de ser aplicado em todos os tipos de configuração de raiz e canal radicular em todos os grupos de dentes, não foi alcançada.

Justificativa para um novo sistema de classificação

Os sistemas propostos por Weine et al. (1969), Vertucci et al. (1974) e Weine (1982) têm sido as classificações mais comumente utilizadas e têm sido benéficas ao categorizar muitos, mas não todos, as configurações de canal. Relatórios recentes sobre a identificação de variações anatômicas externas e internas do canal usando tecnologia avançada de imagem 3D revelaram que as características morfológicas do sistema de canal radicular são altamente complexas, e muitas configurações de canal foram descritas como 'não classificáveis' (Verma & Love 2011, Kim et al. 2013, Lee et al. 2014, Leoni et al. 2014). De fato, em um estudo, até 13% das amostras não se encaixaram na classificação de Vertucci e colaboradores (Filpo-Perez et al. 2015).

A literatura também revela inconsistências em relação à classificação da anatomia interna de vários tipos de dentes, por exemplo, dentes pré-molares maxilares com três canais, Vertucci et al. (1974) categorizou essa variação como tipo VIII e a definiu como três canais radiculares separados e distintos que se estendem da câmara pulpar até o ápice; no entanto, nenhuma informação é fornecida na classificação para descrever se esses canais estão envolvidos em dentes de raiz única, dupla ou tripla (Fig. 3). Portanto, na maioria dos estudos, pré-molares maxilares de raiz única/dupla/tripla com três canais continuaram a ser referidos como configuração tipo VIII (Vertucci et al. 1974, Vertucci 1984, Velmurugan et al. 2005, Peiris 2008). Claramente, em termos de manejo clínico de dentes submetidos a tratamento de canal radicular, é crítico definir o número de raízes, e não apenas canais, pois isso terá implicações em termos de preparação da cavidade de acesso, instrumentação mecânica e procedimentos de preenchimento do canal radicular (Ahmed & Cheung 2012).

Recentemente, Briseño-Marroquin et al. (2015) introduziu uma classificação de quatro dígitos das configurações de canais radiculares, na qual cada raiz é dividida em terços (cada terço tem um dígito), com o quarto dígito indicando o número de forames principais definidos como os forames que emergem do mesmo canal no término apical e em que o diâmetro medido não é inferior a 0,2 mm. No entanto, nesta classificação, não há informações sobre a configuração do componente radicular, e há preocupações sobre a praticidade de usar esses critérios na situação clínica, ou seja, dividir a raiz em terços e definir os forames apicais principais com base em seu diâmetro.

Novo sistema de classificação para a morfologia da raiz e do canal radicular

Categorizar a configuração do canal radicular por ‘tipo’ usando números romanos simples tem sido popular por mais de 50 anos. No entanto, nos últimos anos, um volume considerável de dados foi gerado sobre as variações morfológicas nos canais radiculares (Versiani & Ordinola-Zapata 2015), o que resultou em que os sistemas usados hoje para categorizar as configurações dos canais em certos tipos com base em um único número sejam insuficientes e, de fato, imprecisos e enganosos. Chegou a hora de desenvolver um sistema de codificação que possa ser usado para descrever as configurações da raiz e do canal que ajudará clínicos, pesquisadores e será benéfico para educadores e estudantes/estagiários.

O novo sistema de classificação sugerido neste artigo visa ser simples, preciso e útil, pois fornece informações sobre a anatomia da raiz e do canal radicular. Ele não aborda o grau de curvatura da raiz e do canal radicular, grau de separação da raiz/canal, o nível exato de bifurcação dos canais/raízes, tipo de fusão radicular, canais acessórios (canais laterais e de furcação) nem deltas apicais. A inclusão desses parâmetros foi considerada durante o desenvolvimento da classificação proposta, mas ficou óbvio que eles adicionariam uma complexidade considerável e o potencial de levar a mal-entendidos. Essas informações adicionais poderiam ser úteis e, de certa forma, fornecer uma classificação mais precisa; no entanto, os benefícios de qualquer novo sistema devem ser a simplicidade para que possa ser adotado universalmente.

A literatura revela muitas classificações abrangentes que categorizam anomalias de desenvolvimento relacionadas à raiz ou ao canal radicular, como dens invaginatus (Oehlers 1957), canais em forma de C (Melton et al. 1991, Fan et al. 2004, Kato et al. 2014), taurodontismo (Shaw 1928, Jafarzadeh et al. 2008), raízes supranumerárias (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Song et al. 2010), fusões radiculares (Zhang et al. 2014) e outros. Para simplicidade, a classificação presente não reclassificará anomalias já abordadas na literatura.

Objetivo

Criar um sistema simples, preciso e prático que permita a estudantes/estagiários, clínicos e pesquisadores classificar configurações de raízes e canais radiculares identificados usando qualquer método diagnóstico, independentemente de sua precisão e confiabilidade.

Objetivos

• Descrever o número de raízes em todos os tipos de dentes;
• Descrever todas as configurações de canais radiculares conhecidas e ainda não descobertas.

Terminologia

Sistema de canal radicular

É o espaço dentro do dente que contém tecido pulpar. O sistema de canal radicular é dividido em duas porções: a câmara pulpar, que está localizada na coroa anatômica do dente, e o(s) canal(is) radicular(es), envolto(s) nas raízes.

Órificio do canal radicular

É a abertura do sistema de canal na base da câmara onde o canal radicular começa. Geralmente, está localizado na linha cervical ou logo apical a ela.

Configuração do canal radicular

É o trajeto do sistema de canal radicular que começa no órificio e termina no término do canal (diâmetro apical menor).

Forame apical maior

É a saída do canal radicular para a superfície externa da raiz, que normalmente está localizada a até 3 mm do ápice radicular.

Forame apical menor/estreitamento apical

É a parte apical do canal radicular com o diâmetro mais estreito, que geralmente está a 0,5–1,5 mm do forame apical maior (Vertucci 2005). É o ponto de referência frequentemente utilizado como a terminação apical da instrumentação e dos procedimentos de preenchimento do canal.

Classificação

A nova classificação pode ser adaptada para configurações de raízes e canais radiculares. Inclui códigos para três componentes separados: o número do dente, o número de raízes e a configuração do canal radicular.

Número do dente

O número do dente (ND) pode ser escrito usando qualquer sistema de numeração (por exemplo, sistema de numeração universal, Sistema de Notação de Palmer ou o Sistema da Federação Dental Mundial FDI). Se o dente não puder ser identificado usando um dos sistemas de numeração (ou seja, dentes extraídos), então uma abreviação adequada pode ser usada, por exemplo, incisivo central maxilar (UCI).

Número de raízes e sua configuração

O número de raízes (R) é adicionado como um sobrescrito antes do número do dente (^RTN). Por exemplo, ¹TN significa que o dente ‘TN’ tem uma raiz. Qualquer divisão de uma raiz, seja no terço coronal, médio ou apical, será codificada como duas ou mais raízes. Assim, uma bifurcação é representada como ²TN, e uma trifurcação é representada como ³TN e assim por diante. Detalhes das raízes em dentes de raízes duplas e múltiplas são adicionados à direita do número do dente (^RTN Rn) (Tabela 1, Apêndice S1).

Configuração do canal radicular

O tipo de configuração do canal radicular em cada raiz será identificado como um número(s) sobrescrito após o número do dente e definirá o curso contínuo do sistema de canal radicular começando a partir do(s) orifício(s) (O), através do canal (C) até o forame (foramina) (F) (Tabela 1, Apêndice S1).

Inevitavelmente, a avaliação das configurações do canal apical pode variar dependendo do método utilizado para identificação – experimental ou clínico, o que pode ser bastante subjetivo entre diferentes observadores. Por exemplo, com base em certas medições experimentais das dimensões do canal ou na negociabilidade clínica, algumas bifurcações apicais poderiam ser classificadas como um delta/ramificação apical (ou seja, ramificação complexa de ramos do canal radicular localizados próximos e abertos no ápice radicular) ou uma divisão do canal principal (tipo 1-2). É óbvio que uma visão padrão consistente dessa anatomia não pode ser alcançada e, portanto, o tipo de configuração do canal apical deve ser classificado com base no método e nos critérios utilizados para identificação.

Dentes de raiz única

Para qualquer canal, se os números de O, C e F forem os mesmos, então um único código (¹TNⁿ) é utilizado (Fig. 4). Assim, ¹11¹ descreve um incisivo central maxilar direito de raiz única com um orifício, um canal e um forame (Fig. 4a), enquanto ¹15² descreve um segundo pré-molar maxilar direito de raiz única com dois orifícios, dois canais independentes e dois forames (Fig. 4b).

Se a raiz tiver um número variável de O, C e/ou F, então a configuração do canal será escrita para fornecer esse detalhe (¹TN^O-C-F) (Fig. 4c,d). Por exemplo, ¹34^1-2 refere-se a um primeiro pré-molar mandibular esquerdo de raiz única com um orifício e um canal inicialmente, mas que depois bifurca em dois canais independentes e possui dois forames apicais (Fig. 4c). ¹41^1-2-1 refere-se a um incisivo central mandibular direito de raiz única com um orifício e um canal inicialmente, mas que depois bifurca em dois canais independentes e termina em um canal (Fig. 4d), e ¹44^1-2-3 refere-se a um primeiro pré-molar mandibular direito de raiz única com um orifício e um canal inicialmente que bifurca em dois canais independentes e termina em três canais e três forames apicais (Fig. 4e).

Dentes de raiz dupla

Se um dente tiver raiz dupla, então o código ²TN R1^O-C-F R2^O-C-F deve ser usado, onde R1 e R2 descrevem a anatomia da primeira e da segunda raízes, respectivamente (Fig. 5). Como mencionado anteriormente, apenas um código será aplicado se o número de orifício(s), canal(is) e forame (foramina) for o mesmo, na mesma raiz. Por exemplo, ²14 B¹ P¹ refere-se a um primeiro pré-molar maxilar direito de raiz dupla em que cada raiz (B: bucal; P: palatino) envolve um único canal radicular do orifício até o forame principal (Fig. 5a). ²24 B^1-2-1-2 P¹ refere-se a um primeiro pré-molar maxilar esquerdo de raiz dupla em que a raiz bucal envolve um único canal saindo da câmara e se dividindo em dois canais e depois se unindo em um canal antes de se dividir novamente em dois canais separados até o término do canal, enquanto a raiz palatina envolve um único canal radicular do orifício até o forame principal (Fig. 5b).

Se a raiz bifurca no terço médio ou apical, e a configuração do canal radicular é diferente apical e coronal ao nível da bifurcação da raiz, então o código será ²TN ^O-CR1^C-F R2^C-F, onde ‘^O-C’ é a configuração do canal radicular coronal ao nível da bifurcação, e R1^C-F R2^C-F são a continuação do canal e o número de forames apicais ao nível da bifurcação nas raízes primeira (R1) ou segunda (R2), respectivamente (Fig. 5c–e). A Figura 5c mostra um incisivo central maxilar esquerdo de duas raízes codificado como ²21 ¹M¹ D¹ no qual a raiz bifurca no terço apical e a configuração do canal radicular apical e coronal ao nível da bifurcação da raiz é diferente. A Figura 5d,e mostra variações anatômicas semelhantes da raiz/canal radicular em um canino mandibular e em um pré-molar, respectivamente.

Dentes multirradiculares

Se o dente for multirradicular, então o código ⁿTN R1^O-C-F R2^O-C-F Rn^O-C-F deve ser utilizado. Como exemplo, ³16 MB¹ DB¹ P¹ significa que o primeiro molar maxilar direito tem três raízes (MB: mesiobucal; DB: distobucal; P: palatino) e um único orifício, canal e forame em cada raiz (Fig. 6a). ³16 MB^2-1 DP¹ P¹ significa que o primeiro molar maxilar direito tem três raízes nas quais a raiz MB envolve o canal tipo 2-1, enquanto as raízes DP e P envolvem um canal radicular com um único orifício, canal e forame (Fig. 6b). Da mesma forma, ⁴17 MB^2-1 DB¹ MP¹ DP¹ significa que o segundo molar maxilar direito tem quatro raízes (MB: mesiobucal; DB: distobucal; MP: mesiopalatino; DP: distopalatino) nas quais a raiz MB envolve o canal tipo 2-1, e as raízes DB, MP e DP envolvem um único orifício, canal e forame em cada raiz (Fig. 6c). ³47 M² DB¹ DL¹ significa que o segundo molar mandibular direito tem três raízes nas quais a raiz mesial (M) envolve 2 canais independentes, enquanto as raízes DB e DL (distolingual) envolvem um único canal radicular (Fig. 6d). Considerações semelhantes serão aplicadas se uma das raízes bifurcar no terço médio ou apical, e a configuração do canal radicular for diferente no nível apical e coronal da bifurcação.

A Figura 7 mostra a aplicação do novo sistema de configuração em diferentes tipos de sistemas de canal radicular. O Apêndice S1 mostra vários exemplos de códigos alocados para diferentes dentes, tipos de configuração de raiz e canal radicular.

Conclusões

A nova classificação proposta tenta fornecer um sistema simples, preciso e prático que permita a estudantes, profissionais de odontologia e pesquisadores classificar configurações de raízes e canais radiculares. Ela fornece informações detalhadas sobre o número do dente, número de raízes e tipos de configuração de canal radicular, excluindo anomalias de desenvolvimento e anatomia menor do canal para abrir caminho para simplicidade e adoção universal.

Autores: H. M. A. Ahmed, M. A. Versiani, G. De-Deus, P. M. H. Dummer

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