O papel da bioquímica e da neurofisiologia na reeducação da deglutição

Resumo

A transição da deglutição do tipo sucção para a deglutição do tipo dentição deve ocorrer espontaneamente entre os 3 e 4 anos, mas a informação genética nem sempre é expressa sistematicamente. O novo programa deve então ser engramado por vias corticais ou subcorticais.

Introdução

A deglutição do tipo sucção, o modo fisiológico de engolir saliva no jovem lactente, é uma prática desenvolvida no tronco encefálico in utero.

Ela permanecerá fisiológica enquanto a dentição primária não estiver estabelecida e a mastigação não tiver começado.

Mas a partir dos 4 anos, um novo programa de deglutição é naturalmente implementado via uma via subcortical em 60% das crianças: deglutição do tipo dentição.

Pela força muscular que gera, promove o crescimento ideal das maxilas.

Mas fatores endógenos ou inatos podem apenas fornecer o potencial. “Eles só serão expressos se condições exógenas adequadas ocorrerem em tempo hábil” (JP Changeux). Dawson Church afirma que “os genes são ativados ou desativados por nossas crenças, emoções e atitudes.”

Existem duas causas principais para a persistência da deglutição do tipo sucção:

a criança nunca teve a oportunidade de descobrir essa nova função

a criança a descobriu, mas o sistema límbico, a porta de entrada para a gravação de um novo programa, não a reteve, geralmente por razões psicológicas (imaturidade, dedo, chupeta, mamadeira, comida muito macia).

A maioria das crianças que requerem tratamento ortodôntico se encontra na última categoria.

A reeducação das funções orofaciais é, portanto, uma necessidade aceita por quase todos os profissionais durante o tratamento ortodôntico, mas é necessário entender corretamente tanto a neuroanatomia quanto a fisiologia para alcançar resultados reproduzíveis e controláveis.

Reeducação da deglutição

Qual estratégia implementar?

• esperar que a normalização dos arcos dentários leve a uma mudança na função.

Isso é mais viável ao usar um retentor removível. A introdução de um elemento que modifica as sensações proprioceptivas levará automaticamente a uma mudança na mensagem aferente e, consequentemente, na mensagem eferente. A parte anatômica tendo sido modificada pelo tratamento, o programa correto pode se instalar naturalmente, mas sem controle, a nova prática também pode permanecer disfuncional. No entanto, deve-se ter cuidado com os retentores colados.

Se a modificação funcional ocorrer, não há consequências negativas, mas se a disfunção persistir, a força muscular patológica será iatrogênica, não mais no alinhamento dental, mas no tecido ósseo de suporte, que pode ser a fonte de doenças periodontais subsequentes.

• uso de dispositivos funcionais, geralmente à noite, do tipo envelope lingual

(NLE) dispositivos destinados a modificar a postura lingual, dispositivo Robin, elevador lingual, calhas do tipo Farrell ou Bergensen. No entanto, os resultados permanecem aleatórios, enquanto os comandos disfuncionais não forem inibidos, além do fato de que o uso desses dispositivos pode ser difícil para a criança lidar e rejeitado pelo sistema límbico.

• consultar profissionais, como fonoaudiólogos ou fisioterapeutas.

A criança deve inicialmente tomar consciência do que está fazendo, depois a manobra que deve realizar, e sua repetição deve permitir a automação.

Eric Kandel, vencedor do Prêmio Nobel de Medicina em 2000 por seu trabalho sobre a transição da memória de curto prazo para a memória de longo prazo, demonstrou nesses casos um aumento na atividade dos neurotransmissores nas sinapses envolvidas, mas permanecemos no domínio da memória de curto prazo.

“A memória não se baseia nas propriedades das células nervosas como tal, mas na natureza das conexões entre os neurônios e como eles processam as informações sensoriais recebidas”: aprender consiste em traçar novos circuitos, e essa plasticidade ocorre seja reconfigurando programas existentes ou criando novos (Figura 1 e Tabela 1).

Compreender a transição da memória de curto prazo para a memória de longo prazo foi esclarecido pelo trabalho de Kandell em Aplysia, reconstituindo um circuito neural simplificado: um único neurônio sensorial conectado a um único neurônio motor:

• Um leve estímulo libera neurotransmissores na sinapse, mas o núcleo não está envolvido; isso é memória de curto prazo (sessões semanais de terapia da fala). Essa informação permanecerá disponível apenas brevemente.
• Se os estímulos forem repetidos logo após, ocorre um diálogo entre a sinapse e o núcleo para ativar o CREB e produzir uma nova proteína, essencial para a transição para a memória de longo prazo. Esta nova proteína CPEB presente na sinapse funcionará como um príon e garantirá permanentemente a transmissão da mensagem.

*CREB (Proteína de Ligação ao Elemento de Resposta ao AMP Cíclico), uma proteína que ativa os genes responsáveis pela memória de longo prazo. CREB 1 é o ativador e CREB 2 é o inibidor.

**CPEB: (Proteína de Ligação ao Elemento de Poliadenilação Citoplasmática), uma proteína reguladora da transcrição na sinapse que contribui para a estabilização da memória de longo prazo.

Criando novos circuitos

Um estado altamente emocional pode curto-circuitar as restrições normais e produzir uma quantidade suficiente de moléculas de MAP-quinase, que serão enviadas ao núcleo para inativar as moléculas de CREB-2 e facilitar a ativação do CREB-1 e a impressão direta dessa experiência na memória de longo prazo.

*MAP-quinase quinase: atua em conjunto com a proteína quinase A, para iniciar a memorização a longo prazo.

• FroggvMouth é um dispositivo usado por um tempo bastante curto, 15 minutos por dia enquanto assiste televisão (uma recompensa reconhecida pelo sistema límbico), que forçará a criança a descobrir um novo método de deglutição via a via subcortical; assim, não estimulando a atividade dos neurotransmissores, mas criando novas sinapses.

Na verdade, ao não conseguir mais fechar os lábios, a criança não conseguirá engolir por sucção, aspirando entre a boca anterior e posterior, desencadeando uma reação abrupta e imediata no tronco encefálico: encontrar um novo programa de deglutição.

A contração simultânea dos músculos elevadores da mandíbula em uma oclusão dental estável e confortável com aqueles do palato mole e estiloglosso permitirá um movimento peristáltico da língua (desde que o ambiente anatômico seja compatível) e desconectará a sinquinese língua-lábios.

Este novo programa de deglutição será imediatamente integrado à memória de longo prazo pela criação de um novo circuito neural.

Mas este é apenas o primeiro passo, que é necessário, mas não suficiente para a transição para a automação.

Automação

A criança terá então dois programas para engolir saliva, e assim como em um computador quando há dois programas, é a ativação de um ou outro ícone que inicia sua execução (Figuras 2 e 3).

Portanto, o terapeuta deve monitorar a postura de descanso para relaxamento dos músculos periorais e oclusão dental ao engolir.

O controle pelo nervo trigêmeo, solicitado nesta etapa, substituirá o controle pelo nervo facial e inibirá o papel deste último.

Essa inibição necessária do circuito defeituoso é fundamental para a automação do programa correto. Apenas o FroggyMouth permite essa dupla ação. O nervo trigêmeo, que também controla os centros de respiração no tegmento pontino através de seu núcleo sensorial, promoverá a restauração da respiração nasal, permitindo que a língua adote uma postura alta posteriormente (o domo lingual).

“Essa necessidade funcional dual posterior e oclusal da língua, muitas vezes esquecida pelos reeducadores da função orofacial, é provavelmente uma das causas das falhas muito frequentes da reeducação” (Delaire).

Da mesma forma, a contração do músculo tensor do tímpano, inervado pelo nervo trigêmeo, permitirá a ventilação da orelha média ao dilatar a trompa de Eustáquio, diminuindo os problemas de otite serosa. O controle pode ser transferido para os pais, que precisam observar a postura dos lábios 5 vezes/dia, e que então congratulam ou corrigem a criança (Figuras 4 a 8). Essas duas ações não são semelhantes, envolvendo circuitos cortico-corticais que atravessam os gânglios basais e circuitos cortico-corticais que atravessam o cerebelo.

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O uso do FroggyMouth a partir dos 3 anos não tem contraindicações.

Conclusão

A normalização precoce das funções orofaciais, independentemente da técnica escolhida, permitirá uma abordagem preventiva em três etapas:

• prevenir o aparecimento de deformidades
• se ocorrerem, prevenir que piorem

Referências:

1. Patrick F (2003) Ortodontia precoce em dentição temporária Cdp.
2. Jean-Pierre C (1983) O homem neuronal Fayard.
3. Gérard C (2010) As oralidades humanas Doin.
4. Gérard C (2015) Oralidade do feto Sauramps Médical.
5. Arthur G (1996) Neurociências. Piccin.
6. Eric K (2011) À procura da memória. Odile Jacob.
7. Patrick F, Waddah S, Lalauze-Pol R (2016) Da disfunção à dismorfose. Contribuição do Froggy mouth. Edição Orthopolis.
8. Fournier M, Girard M (2013) Aquisição e manutenção de reflexos automáticos na reabilitação maxilofacial. Orthod Fr 84: 287-294. [Crossref]