Prevalência Mundial de Canal Lingual em Pré-molares Mandibulares: Um Estudo Multicêntrico Transversal com Meta-análise

Resumo

Introdução: A presença de múltiplos canais radiculares é um aspecto morfológico importante dos pré-molares mandibulares. Este estudo teve como objetivo realizar uma análise mundial sobre a prevalência de um canal lingual em pré-molares mandibulares e avaliar sua influência nas características demográficas dos pacientes em 23 países utilizando imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico.

Métodos: Observadores de 23 países foram instruídos a avaliar imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico de 300 primeiros e 300 segundos pré-molares (13.800 dentes) quanto à presença de um canal lingual, configuração do canal e dados relacionados à etnia, idade e sexo dos pacientes, seguindo uma metodologia de triagem padronizada. Avaliações intra e interavaliadores foram realizadas utilizando o teste kappa de Cohen e o coeficiente de correlação intraclasse. Gráficos de floresta de proporção e razão de chances foram calculados para comparar grupos. A significância estatística foi estabelecida em 5%.

Resultados: Tanto os valores de kappa quanto os do coeficiente de correlação intraclasse foram superiores a 0,60, e a porcentagem de concordância foi de 94,9% (primeiro pré-molar) e 97,8% (segundo pré-molar). Uma diferença estatística significativa foi observada entre a proporção mundial de um canal lingual em pré-molares mandibulares primeiros (23,8%; intervalo, 12,0%–32,7%) e segundos (5,3%; intervalo, 1,0%–15,3%) (P ˂ .05). Asiáticos e pacientes com mais de 60 anos estavam associados às menores proporções de um canal lingual (P ˂ .05), enquanto africanos e grupos mais jovens estavam associados às maiores proporções (P ˂ .05). A prevalência de um canal lingual em homens (27,9%) foi maior do que em mulheres (20,0%) apenas para o primeiro pré-molar (P ˂ .05). Homens estavam associados a 1,533 e 1,597 vezes mais chances de apresentar um canal radicular lingual nos primeiros e segundos pré-molares, respectivamente.

Conclusões: A proporção mundial de um canal radicular lingual foi de 23,6% e 5,3% para os primeiros e segundos pré-molares, respectivamente. A etnia, região geográfica, idade e sexo tiveram influência nos resultados. (J Endod 2021;■:1–12.)

Nos pré-molares mandibulares, várias variações morfológicas da raiz e dos canais radiculares foram relatadas na literatura, incluindo a presença de sulcos radiculares, configuração em C, canais de furca, ramificação apical, morfologia de 3 raízes e canais duplos. Canais duplos são geralmente classificados como uma configuração do tipo V de Vertucci e referem-se à presença de um segundo canal radicular posicionado no lado lingual; eles são mais frequentemente notados em primeiros pré-molares. O orifício do canal lingual geralmente tem um ângulo de entrada agudo e está localizado nos terços médio (69%) ou apical (31%), o que pode contribuir para que passe despercebido clinicamente. A prevalência relativamente alta deste canal adicional em pré-molares mandibulares é possivelmente uma das características anatômicas mais relevantes neste grupo de dentes, considerando que canais radiculares perdidos ou não tratados parecem ter um efeito adverso nos resultados endodônticos. Na última década, a configuração do canal radicular dos pré-molares mandibulares foi abordada não apenas em estudos laboratoriais utilizando tecnologia de microtomografia computadorizada de alta resolução, mas também através de estudos de prevalência in vivo utilizando imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Uma recente revisão sistemática utilizando avaliação por CBCT encontrou 7 estudos de 6 países relatando a prevalência do canal lingual no primeiro pré-molar mandibular e 5 estudos de 4 países sobre o segundo pré-molar. Embora dados adicionais de diferentes populações tenham sido publicados após essa revisão, a prevalência mundial e o impacto do canal lingual em pré-molares mandibulares permanecem desconhecidos na maioria das regiões geográficas. Além disso, não há estudos avaliando sua influência em fatores demográficos, como sexo, idade ou etnia, como relatado com outras características anatômicas. Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma análise in vivo mundial sobre a prevalência de um canal radicular lingual em pré-molares mandibulares e sua relação com a demografia dos pacientes (etnia, idade e sexo) utilizando imagens de CBCT. As hipóteses nulas testadas foram que não havia diferenças na prevalência do canal lingual em pré-molares mandibulares considerando

1. regiões geográficas,
2. etnia,
3. idade, e
4. sexo.

Materiais e métodos

Protocolo de Pesquisa e Cálculo do Tamanho da Amostra

Este estudo seguiu uma publicação anterior que descreveu os itens de relato preferenciais para estudos epidemiológicos transversais sobre anatomia de raízes e canais radiculares utilizando tecnologia CBCT e recebeu a aprovação prévia de um comitê de ética. A presença de um canal radicular lingual (o resultado primário) e a configuração do canal (o resultado secundário) dos primeiros e segundos pré-molares mandibulares foram avaliadas por 23 especialistas em endodontia de 23 diferentes regiões geográficas utilizando imagens CBCT pré-existentes.

Antes da análise, todos os observadores receberam simultaneamente diretrizes escritas contendo uma descrição detalhada da metodologia de avaliação, um vídeo tutorial explicando passo a passo o processo de triagem dos conjuntos de dados CBCT para ambos os resultados primário e secundário, referências bibliográficas e prazos do grupo. O tamanho da amostra para este estudo foi calculado com base nos resultados de uma publicação anterior que comparou 2 grupos de regiões geográficas específicas e utilizou metodologia semelhante. Para o resultado primário, considerando um poder de 80% e um erro tipo alfa de 0,05, os tamanhos finais da amostra para os primeiros e segundos pré-molares mandibulares foram 287 (tamanho do efeito de 8,9) e 233 (tamanho do efeito de 4,3), respectivamente. Para compensar que nenhum cálculo de tamanho de amostra foi realizado para a comparação das outras regiões geográficas, o número de dentes por grupo foi aumentado para 300.

Seleção de Amostra e Aquisição de Dados

A população deste estudo incluiu uma amostra de conveniência composta por pacientes que frequentam consultórios privados de 23 regiões geográficas diferentes. Dados demográficos (etnia, idade e sexo) e dados quantitativos foram adquiridos por meio da avaliação de bancos de dados de CBCT pré-existentes contendo pelo menos 1 pré-molar mandibular. Os conjuntos de dados de CBCT foram revisados consecutivamente de acordo com sua ordem numérica ou alfabética até que o tamanho da amostra para cada grupo de dentes (n = 300) fosse alcançado. Qualquer tipo de scanner de CBCT ou campo de visão era aceitável, desde que o tamanho do voxel fosse igual ou menor que 200 μm; mais de 1 scanner era permitido em cada região se a avaliação fosse realizada pelo mesmo observador (Tabela 1). Os critérios de exclusão foram os seguintes: dentes com tratamento de canal radicular anterior, reabsorção radicular ou formação radicular incompleta; incerteza quanto à numeração dos dentes; ausência de informações demográficas; ou visualização comprometida por artefatos de imagem.

Avaliação de Imagens CBCT

Para avaliar as imagens CBCT, os planos axial, coronal e sagital de cada raiz de pré-molar foram alinhados às linhas de marcação verticais e horizontais do software. Em seguida, cada pré-molar foi classificado de acordo com seu tipo (primeiro ou segundo pré-molar), o número de raízes (a divisão apical não foi considerada uma configuração multirradicular) e a presença de um canal lingual (resultado primário). Além disso, como um resultado secundário, cada dente foi classificado como tendo um único canal, 2 canais independentes (da câmara pulpar até o ápice), 2 canais confluintes (2 canais separados saindo da câmara, mas se fundindo para formar um único canal no ápice) ou mais de 2 canais. Para essas análises, os observadores puderam alterar algumas configurações de visualização, como filtros ou redução de ruído, para melhorar a avaliação das imagens. Em caso de dúvida, foram orientados a consultar o pesquisador principal (J.M.) para chegar a um consenso. Todos os dados foram registrados em uma planilha padrão do Excel (Microsoft, Redmond, WA) e posteriormente revisados pelo pesquisador principal em busca de não conformidades. Os observadores foram mantidos cegos em relação aos outros resultados para evitar qualquer viés de influência em seus resultados.

Confiabilidade do Observador

Avaliações intra e interavaliadores foram realizadas antes da avaliação dos bancos de dados CBCT selecionados. A confiabilidade intraavaliador foi avaliada entre 2 registros repetidos subsequentes (intervalo de 1 mês) feitos pelos observadores (primeira e segunda avaliações) na análise de 10% dos dentes selecionados aleatoriamente (n = 30 pré-molares) em relação à presença de um canal lingual (resultado primário) adquiridos de seus próprios bancos de dados CBCT. O teste kappa de Cohen foi utilizado para medir a confiabilidade de cada observador. Para a análise interavaliador, todos os observadores avaliaram os mesmos 10 conjuntos de dados CBCT de grande campo de visão (não incluídos na análise final) contendo 18 pré-molares mandibulares de cada grupo (n = 36) em relação à presença de um canal lingual de acordo com o protocolo de avaliação de dados durante a mesma janela de tempo. A confiabilidade interavaliador foi medida tanto pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC) quanto pela porcentagem de concordância. Além disso, esses resultados obtidos de cada observador foram comparados com uma classificação de consenso alcançada por 2 avaliadores externos experientes usando o teste kappa de Cohen. Se os valores de ICC e kappa estivessem abaixo de 0,60 para o resultado primário nas avaliações intra e/ou interavaliadores, o observador foi solicitado a revisar o protocolo de pesquisa e repetir a avaliação.

Análise Estatística

Considerando a natureza multicêntrica do presente estudo, uma meta-análise foi conduzida com base em um modelo de efeitos aleatórios16. Os dados foram analisados usando o software OpenMeta[Analyst] v. 10.10 (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/), e os resultados para o desfecho primário (a presença de um canal lingual) foram apresentados como gráficos de floresta exibindo a razão de chances e proporções não transformadas com um intervalo de confiança (IC) de 95%. A meta-regressão foi utilizada para entender as possíveis fontes de heterogeneidade. A significância estatística foi estabelecida em P ˂ .05.

Resultados

A Tabela Suplementar S1 (disponível online em www.jendodon.com) mostra que todos os valores de kappa intra e interavaliador estavam acima de 0,60, enquanto os valores de ICC e porcentagem de concordância foram 0,988 e 94,9% (primeiro pré-molar) e 0,991 e 97,8% (segundo pré-molar).

A meta-regressão do tamanho do voxel de imagem mostrou uma proporção quase constante de um canal radicular lingual ao comparar resultados usando diferentes tamanhos de voxel (entre 75 e 200 μm) para ambos os pré-molares (Figura Suplementar S1 disponível online em www.jendodon.com). Considerando os valores omnibus de P para o primeiro (0,224) e segundo (0,091) pré-molares, a heterogeneidade dos resultados não pôde ser explicada pelo tamanho do voxel da imagem. As Tabelas 2 e 3 resumem as características demográficas dos pacientes e a configuração do canal radicular de 13.800 pré-molares mandibulares (6900 dentes de cada grupo) de mais de 4270 pacientes. No geral, a proporção mundial de um canal lingual no pré-molar mandibular foi de 23,8% (IC de 95%, 21,1%–26,2%), variando de 12,0% (IC de 95%, 8,3%–15,7% [Austrália]) a 32,7% (IC de 95%, 27,4%–38,0% [Egito]), enquanto uma porcentagem global de 5,3% (IC de 95%, 4,1%–6,5%) foi observada nos segundos pré-molares com proporções variando de 1,0% (IC de 95%, 0,0%–2,1% [China]) a 15,3% (IC de 95%, 11,3%–19,4% [Síria]) (Fig. 1; Figura Suplementar S2 disponível online em www.jendodon.com). A diferença na proporção mundial de canais linguais observada nos primeiros e segundos dentes pré-molares foi considerada estatisticamente significativa (P ˂ .05; Figura Suplementar S2 disponível online em www.jendodon.com).

A análise de dados de regiões geográficas mostrou que a Oceania (16,2% [IC 95%, 7,7%–24,7%]) e a Ásia Oriental (17,3% [IC 95%, 13,0%–21,6%]) tinham as menores proporções de canais linguais em primeiros pré-molares mandibulares, enquanto a maior foi observada na África (28,4% [IC 95%, 20,3%–36,6%]); no entanto, nenhuma diferença foi notada entre as regiões (P ˃ .05, Fig. 2). Para o segundo pré-molar, as diferenças foram significativas (P ˂ .05), com as menores proporções encontradas na Ásia Oriental (1,0% [IC 95%, 0,0%–2,1%]) e na Oceania (3,8% [IC 95%, 1,3%–6,4%]) e as maiores porcentagens (˃6%) na Europa, África e Ásia Ocidental (Fig. 2). Em relação à etnia, alguns grupos mistos (Brasil, Kuwait, Nova Zelândia e África do Sul) foram excluídos da análise devido à sua diversidade étnica.

Os asiáticos mostraram as menores proporções de um canal lingual para ambos os grupos de dentes em comparação com os outros grupos étnicos (P ˂ .05, Fig. 3). Pacientes mais velhos (˃60 anos) também apresentaram proporções mais baixas em comparação com grupos mais jovens, mas uma significância estatística foi alcançada apenas para o primeiro pré-molar (P ˂ .05; Fig. S3 Suplementar está disponível online em www.jendodon.com). Em pacientes do sexo masculino, a prevalência de um canal lingual nos primeiros pré-molares foi de 27,9% (IC 95%, 24,3%–31,5%), enquanto nas fêmeas foi de 20,0% (IC 95%, 17,9%–22,1%; Fig. 4). A diferença de proporção entre os sexos foi considerada estatisticamente significativa para ambos os pré-molares (P ˂ .05, Fig. 4). Além disso, os homens estavam associados a chances significativamente maiores de apresentar um canal lingual tanto no primeiro (1,533 [IC 95%, 1,329–1,768]) quanto no segundo (1,597 [IC 95%, 1,287–1,982]) pré-molar (P ˂ .05; Fig. S4 Suplementar está disponível online em www.jendodon.com).

Discussão

No presente estudo, uma análise in vivo em todo o mundo foi realizada para avaliar a prevalência de um canal radicular lingual em pré-molares mandibulares e sua relação com as características demográficas dos pacientes, avaliando bancos de dados CBCT pré-existentes; assim, nenhum paciente foi exposto à radiação para o propósito desta pesquisa. A natureza multicêntrica deste estudo e a ferramenta analítica utilizada para acessar as morfologias da raiz e do canal radicular (imagem CBCT) permitiram a avaliação de um grande número de dentes (N = 13.800 dentes) que poderiam ser distribuídos em subgrupos de acordo com suas características demográficas, mantendo uma alta potência estatística. Este desenho metodológico também possibilitou a exploração dessa variação anatômica em todo o mundo (23 países), incluindo várias regiões geográficas não avaliadas em nenhum estudo in vivo anterior com um tamanho de voxel baixo (Austrália, Bélgica, Costa Rica, França, Egito, Grécia, Islândia, Índia, Kuwait, México, Nova Zelândia, Peru, Arábia Saudita, África do Sul, Espanha, Síria, Reino Unido, Estados Unidos e Venezuela), fornecendo novas descobertas com alta validade externa. No geral, a prevalência média mundial de um canal lingual no primeiro pré-molar mandibular foi de 23,6% (Figura Suplementar S2 disponível online em www.jendodon.com), uma porcentagem bastante semelhante às relatadas em estudos anteriores em diferentes países, como Brasil (19,1%), Itália (20,8%), Coreia do Sul (21,2%), Portugal (22,2%), Taiwan (26,6%) e Turquia (28,6%). Deve-se notar que estudos anteriores em pacientes chineses relataram consistentemente porcentagens mais baixas dessa anatomia adicional em pré-molares mandibulares (13,2%, 13,4% e 18,9%) do que a média, o que também está em linha com o resultado da presente investigação (17,3%). Por outro lado, algumas análises regionais não corroboraram com a literatura, e porcentagens altas foram observadas (Brasil: 31,7% e Itália: 32,0%; Fig. 1). Da mesma forma, uma maior prevalência de múltiplos canais em primeiros pré-molares mandibulares também foi relatada na população alemã (78,1%). No entanto, os autores consideraram ramificações apicais como parte do sistema principal de canal radicular, o que explica parcialmente essa dissimilaridade. Em relação aos segundos pré-molares mandibulares, a prevalência média mundial de um canal radicular lingual foi de 5,3% (Figura Suplementar S2 disponível online em www.jendodon.com), uma porcentagem significativamente mais baixa quando comparada aos primeiros pré-molares, mas em concordância com investigações anteriores. Novamente, os resultados dos segundos pré-molares mandibulares de pacientes asiáticos estavam abaixo da média (1,0%) (Fig. 1), confirmando pesquisas anteriores na população chinesa (0,4% e 2,8%).

Em relação à demografia dos pacientes, a análise dos resultados mostrou diferenças significativas (Figs. 2–4 e a Fig. Suplementar S3 está disponível online em www.jendodon.com); portanto, as hipóteses nulas foram rejeitadas. A localização geográfica e a etnia (Figs. 2 e 3) são fatores intimamente relacionados, e sua compreensão nos leva de volta à origem da espécie humana e à colonização inicial do mundo. Estudos antropológicos modernos indicam que as origens humanas podem estar no Quênia, no continente africano. A partir daí, os primeiros humanos se moveram para o norte através do corredor do Levante ou para o leste através do Chifre da África, originando os 3 principais grupos étnicos: africanos, caucasianos (expansão do norte da Eurásia) e asiáticos (expansão do leste asiático). Essa migração humana inicial levou a várias diferenças observadas entre caucasianos, africanos e asiáticos, pois suas evoluções ocorreram de forma independente umas das outras por milhares de anos durante a colonização do mundo. Seu genoma tornou-se um resultado evolutivo da hereditariedade genética e das influências ambientais, como a modificação da dieta. Como resultado, é provável que diferenças no fenótipo do pré-molar mandibular, com base na região geográfica ou etnia, tenham existido por um longo tempo.

Tradicionalmente, estudos antropológicos focam em traços e marcos morfológicos da coroa ou da raiz externa e não na configuração do canal radicular. Pesquisas comparativas que avaliam marcos anatômicos das coroas dos pré-molares mandibulares concluíram que alguns traços primitivos de hominídeos foram preservados em Homo erectus localizado na área suburbana de Pequim quando comparados com seus ancestrais, com divergências também sendo observadas em comparação com populações ancestrais europeias do Pleistoceno. De modo geral, foi afirmado que os africanos estão entre aqueles que apresentam os maiores dentes, enquanto asiáticos e europeus têm tamanhos semelhantes. Considerando a influência relatada da morfologia externa na anatomia interna do canal radicular, foi proposto que a maior proporção de canais múltiplos em africanos e as menores porcentagens em asiáticos podem estar relacionadas ao tamanho dos dentes, refletindo o processo evolutivo desses 2 grupos étnicos. Por exemplo, a menor proporção de canais múltiplos nos pré-molares mandibulares de populações asiáticas observada no presente estudo não apenas corrobora com dados publicados anteriormente, mas também é consistente com resultados relatados para outros grupos de dentes, como o segundo canal na raiz mesiobucal de molares maxilares e o canal lingual em dentes anteriores mandibulares.

O espaço do canal radicular pode ser entendido como um sistema dinâmico que muda ao longo do tempo devido a eventos patológicos ou fisiológicos. No presente estudo, pacientes mais velhos (˃ 60 anos) foram associados à menor presença de um canal lingual no primeiro pré-molar (19,1%) (Figura Suplementar S3 está disponível online em www.jendodon.com), possivelmente como consequência da deposição fisiológica de dentina secundária. Esse processo de estreitamento pode reduzir o sistema de canal radicular a tamanhos que podem se tornar indetectáveis mesmo através de imagens de CBCT de alta resolução. No entanto, os resultados presentes não estão de acordo com 2 descobertas anteriores que relataram nenhuma diferença na prevalência de canais adicionais em pré-molares mandibulares devido ao envelhecimento. No entanto, é importante notar que o tamanho da amostra nesses estudos compreendia apenas um pequeno número de primeiros pré-molares mandibulares (n = 97 e n = 154, respectivamente), resultando em um poder estatístico reduzido em comparação com nosso tamanho de amostra (N = 6900). Considerando a análise de sexo, a baixa prevalência de múltiplos canais em 1 raiz observada no grupo feminino em ambos os pré-molares mandibulares (Fig. 4 e Figura Suplementar S4 está disponível online em www.jendodon.com) corrobora os resultados relatados para outros grupos de dentes, como molares maxilares e incisivos centrais mandibulares. De fato, a diferença percentual entre homens e mulheres em relação à prevalência de um canal lingual no primeiro pré-molar mandibular (~8%) não é apenas estatisticamente significativa, mas também clinicamente relevante. O dimorfismo sexual é bem reconhecido nas ciências dentárias. Por exemplo, a medicina forense utiliza medições dentárias métricas e não métricas para realizar a estimativa de sexo. Pesquisas anteriores em várias populações relataram que os homens têm tamanhos de dentes maiores em comparação com as mulheres, uma característica que pode estar relacionada à influência dos cromossomos X e Y no crescimento, onde Y promove a formação de dentina e esmalte da coroa e X parece limitar o crescimento do esmalte. Essas diferenças morfológicas podem ajudar a explicar parcialmente o menor número de canais adicionais no grupo feminino.

O sistema de canais radiculares dos pré-molares mandibulares foi abordado utilizando várias abordagens metodológicas in vivo e ex vivo com diferentes ferramentas analíticas. Atualmente, a tecnologia de tomografia computadorizada micro–tomográfica é considerada o padrão ouro para avaliar a morfologia dos canais radiculares. No entanto, considerando que é uma ferramenta de laboratório, é impraticável e bastante cara avaliar a influência de certos componentes anatômicos em fatores demográficos usando grupos de grande tamanho. Esta é uma das principais vantagens do uso de imagens CBCT não destrutivas, pois permite a análise de um grande volume de dados ao avaliar bancos de dados preexistentes. Por outro lado, a limitação mais relevante da imagem CBCT está relacionada à sua resolução espacial limitada, que tem sido considerada inadequada para identificar características anatômicas finas. No presente estudo, tanto os resultados primários quanto os secundários foram obtidos por meio de imagens CBCT e consistiram na análise da configuração do sistema de canais radiculares principal apenas, evitando a avaliação de estruturas anatômicas menores, como canais laterais ou deltas apicais.

Além disso, a morfologia do canal principal foi investigada em conjuntos de dados de CBCT de diferentes centros usando tamanhos de voxel entre 75 e 200 μm. Isso poderia ser interpretado como um potencial fator de confusão, mas essa variável foi excluída como uma fonte principal de viés de acordo com outros estudos de meta-regressão.

Uma limitação importante dos estudos multicêntricos é a dificuldade de garantir que todos os observadores realizem a avaliação dos dados usando uma abordagem metodológica padronizada.

Com o objetivo de minimizar esse viés potencial, os observadores foram escolhidos com base em sua ampla experiência na área de endodontia, e o resultado primário foi reduzido a uma resposta dicotômica (a presença/ausência de um canal radicular lingual). Além disso, medições de confiabilidade intra e interavaliador foram realizadas para garantir resultados confiáveis. Consequentemente, a padronização metodológica para a avaliação de imagens foi validada em todos os centros dos 23 países, permitindo comparações estatísticas de meta-análise a fim de explorar possíveis heterogeneidades e fatores de confusão, como já feito em estudos semelhantes.

Não obstante, como em qualquer outro estudo transversal, a presente avaliação foi baseada em apenas 1 ponto no tempo. Isso pode levar a algumas limitações ao realizar a interpretação dos resultados de idade (por exemplo, porque fatores não relacionados ao envelhecimento fisiológico, como deposição patológica de dentina devido a cáries, procedimentos restauradores ou problemas periodontais, não puderam ser avaliados).

Estudos adicionais devem continuar explorando outras regiões geográficas a fim de coletar mais dados com interesse clínico e antropológico para analisar a influência de fatores demográficos na morfologia do canal radicular.

Conclusões

A prevalência média de um canal radicular lingual no primeiro pré-molar mandibular (23,6%) foi significativamente maior do que no segundo pré-molar mandibular (5,3%). As características demográficas influenciaram os resultados finais. A etnia asiática e pacientes mais velhos (˃ 60 anos) apresentaram a menor prevalência de canais linguais em pré-molares mandibulares, enquanto as maiores proporções e chances foram observadas em homens para ambos os dentes.

Autores: Jorge N. R. Martins, Yuerong Zhang, Murilo von Zuben, Walter Vargas, Hussein C. Seedat, Fabio Santiago, Ruben Rosas Aguilar, Magnus F. Ragnarsson, Gianluca Plotino, Peter Parashos, Hani F. Ounsi, Christian Nole, Adam Monroe, Jojo Kottoor, Jose Antonio Gonzalez, Daniel Flynn, Antonis Chaniotis, Imran Cassim, Carlos Boveda, Luiza Berti, Zaher Altaki, Moataz-Bellah A. M. Alkhawas, Hussam Alfawaz, Emmanuel J. N. L. Silva e Marco Aurelio Versiani

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