Avaliação de micro-CT das calcificações da polpa radicular em dentes molares superiores extraídos

Resumo

Objetivos: O presente estudo teve como objetivo avaliar a frequência, posição e comprimento das calcificações da polpa radicular em primeiros molares maxilares de três raízes utilizando microtomografia computadorizada.

Materiais e métodos: Duzentos primeiros molares maxilares de três raízes foram escaneados com um tamanho de pixel de 10 µm e reconstruídos utilizando parâmetros semelhantes. Modelos tridimensionais dos canais mesiobucal (MB1, MB2, MB3), distobucal (DB) e palatino (P) foram avaliados qualitativamente quanto à descontinuidade no caminho do canal. Imagens transaxiais e seccionais sagitais das raízes foram ainda analisadas, e a obliteracão completa do lúmen do canal por calcificação da polpa foi identificada quando o canal apresentava uma radiodensidade semelhante à dentina circundante. Em seguida, o número, posição e comprimento das calcificações foram registrados para cada raiz. O acordo intraobservador foi realizado utilizando o teste kappa de Cohen, enquanto os testes ANOVA de uma via e Duncan compararam os comprimentos das calcificações entre os canais, com α = 5%.

Resultados: A concordância intra-observador foi perfeita para a identificação de calcificações da polpa (ĸ = 1.0; p = 0.000). Os canais MB2 e MB3 apresentaram a maior frequência percentual de calcificações distribuídas ao longo do trajeto do canal. Nos canais MB1, DB e P, ocorreram principalmente no terço apical. Os comprimentos das calcificações foram maiores nos canais MB3 (0.89 ± 0.81 mm) e MB2 (0.82 ± 0.93 mm) do que nos canais MB1 (0.39 ± 0.32 mm), DB (0.34 ± 0.22 mm) e P (0.28 ± 0.22 mm) (p < 0.05).

Conclusão: Os canais MB2 e MB3 apresentaram a maior frequência e comprimento de calcificações da polpa radicular. Nos canais MB1, DB e P, as calcificações ocorreram principalmente no terço apical, enquanto nos canais MB2 e MB3, a maioria das calcificações foi observada no nível do orifício e ao longo do trajeto do canal.

Relevância clínica: Em molares superiores de primeiro molar, as calcificações da polpa radicular estão principalmente localizadas no terço apical dos canais MB1, DB e P, enquanto nos canais MB2 e MB3, a maioria delas está no nível do orifício ou ao longo do trajeto do canal.

Introdução

As calcificações da polpa dental são formações de tecido duro desenvolvidas dentro do tecido da polpa dental ou na interface entre a dentina e a polpa. Na literatura, dependendo da histomorfologia e etiologia, uma infinidade de termos e expressões tem sido usada para designar essa condição, incluindo pedra de polpa, dentículo, calcificação distrófica, metamorfose calcificada, obliteracão do canal da polpa, obliteracão, processo de calcificação da cavidade pulpar, redução do lúmen pulpar, calcificação da polpa, obliteracão pulpar calcificada e esclerose do canal da polpa. A prevalência desse fenômeno varia amplamente (8 a 95%), dependendo da população, do desenho do estudo e do método de análise, mas estima-se que uma ou mais calcificações estão presentes em pelo menos 50% de todos os dentes, principalmente em molares. A verdadeira prevalência, no entanto, provavelmente é maior, considerando que calcificações menores que 200 µm não podem ser detectadas em radiografias, o método analítico mais utilizado.

A etiologia da calcificação da polpa dental tem sido associada a trauma, envelhecimento, tratamento ortodôntico, cáries, doença periodontal, procedimentos operatórios, inflamação da polpa e doenças sistêmicas e condições genéticas, como dentinogênese imperfeita, displasia da dentina, doenças cardíacas e renais, síndrome de Marfan e síndrome de Williams. Alguns autores acreditam que a calcificação da polpa representa uma forma de calcificação distrófica, um tipo em que o cálcio é depositado em tecidos degenerativos. No entanto, não é possível atribuir esse termo a todas as calcificações observadas dentro do sistema do canal radicular, considerando que também foram observadas em dentes saudáveis e até mesmo em dentes não irrompidos ou impactados, sugerindo que o estresse funcional não precisa existir para que a calcificação ocorra. Dependendo de sua localização, o tecido pulpar calcificado também foi classificado em calcificações da câmara pulpar ou radiculares. A primeira inclui formas regulares ou irregulares de dentina secundária ou terciária que são depositadas nas paredes dentinárias, enquanto a última é formada principalmente dentro do tecido pulpar e compreende dentículos verdadeiros ou falsos que podem se espalhar e crescer até a obstrução completa do lúmen do canal. Em um ambiente clínico, se o tratamento endodôntico se tornar necessário, a presença de calcificações que estreitam ou até mesmo obliteram completamente o espaço do canal radicular pode transformar esse procedimento em uma tarefa desafiadora significativa. Por exemplo, enquanto as calcificações da câmara pulpar podem comprometer a preparação da cavidade de acesso e a localização do orifício, as calcificações radiculares da polpa podem desviar ou engajar a ponta dos instrumentos, impedindo sua passagem ao longo do caminho do canal. Curiosamente, embora as calcificações possam potencialmente ser a causa primária de canais perdidos, perfuração ou separação de instrumentos, a maioria dos estudos que investigaram os resultados do tratamento de canal radicular ou razões para extração dentária não se concentrou nesse parâmetro que eventualmente prejudica.

Na literatura, a avaliação da calcificação do tecido pulpar tem sido realizada principalmente por meio de exames histológicos ou radiográficos. Embora a histologia seja demorada, cara, destrutiva e permita apenas algumas seções por raiz a serem avaliadas, as desvantagens das radiografias convencionais incluem resolução limitada, sombras, ruído anatômico, distorção geográfica, sobreposição, alongamento ou depressão dos canais radiculares. Hoje em dia, essas limitações foram superadas com o uso de ferramentas de imagem de alta resolução não destrutivas. Embora não tenhamos conseguido encontrar nenhum estudo específico sobre a calcificação da polpa dental usando imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), existem vários relatos sobre seu uso bem-sucedido como um auxílio adjunto para tratar canais calcificados. Mas os dados de CBCT sobre dentes calcificados parecem variar e depender da experiência do operador, deixando uma perspectiva duvidosa sobre a confiabilidade dos dispositivos disponíveis para o estudo das calcificações pulpares. Na última década, a tecnologia de tomografia computadorizada micro (micro-CT) surgiu como padrão ouro para o estudo de tecidos duros dentais e canais radiculares devido à sua maior resolução e precisão para detectar até mesmo pequenos detalhes morfológicos dos dentes. Na literatura, no entanto, estudos que utilizam essa ferramenta não destrutiva relataram a presença de calcificações dentro do sistema de canais radiculares apenas como um achado secundário. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência, posição e comprimento das calcificações da polpa radicular que obliteram completamente o lúmen do canal em 200 primeiros molares maxilares extraídos com três raízes usando imagens de micro-CT de alta resolução.

Materiais e métodos

Após a aprovação deste projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade (Protocolo 2015/408), foram coletados, limpos e radiografados duzentos dentes molares superiores de três raízes—extraídos por razões não relacionadas a este estudo—sem cáries profundas ou restaurações, abrasão severa, tratamento de canal radicular anterior, formação radicular incompleta, fratura, reabsorção ou fusão radicular, nas direções mesiodistal e bucolingual. A idade e o gênero dos pacientes eram desconhecidos. Todos os espécimes foram escaneados em um dispositivo de micro-CT (Skyscan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 100 kV, 100 µA, tamanho de pixel de 10 µm, e rotação de 180° em torno do eixo vertical com passos de 0,6°, utilizando um filtro de liga de alumínio-cobre. As imagens de projeção adquiridas foram reconstruídas com parâmetros semelhantes para suavização (3), correção de artefato de anel (6), limites de contraste (0,009–0,018) e correção de endurecimento do feixe (15%) com o software NRecon v.1.7.1.1 (Bruker-microCT).

Modelos tridimensionais das raízes e sistemas de canais radiculares foram criados usando CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) e avaliados qualitativamente para configuração do canal com CTVol v.2.3.2.0 (Bruker-microCT) e para descontinuidade do espaço do canal radicular com DataViewer v.1.5.6.2 (Bruker-microCT). Imagens de cortes transaxiais e sagitais dessas áreas foram ainda analisadas (CTAn v.1.17.7.2 e DataViewer v.1.5.6.2; Bruker-microCT), e calcificações da polpa radicular foram identificadas quando o lúmen do canal estava completamente obliterado, ou seja, tinha densidade semelhante ao tecido dentinário circundante em ambos os cortes transaxiais e sagitais (Fig. 1).

Em seguida, a frequência e a posição (terços coronal, médio ou apical) das calcificações foram registradas para os canais mesiobucal (MB1), distobucal (DB) e palatino (P). Se presentes, os segundos (MB2) e terceiros (MB3) canais radiculares da raiz mesiobucal também foram avaliados. Os comprimentos das calcificações (em milímetros) foram medidos usando o CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) utilizando a fórmula (Sf – Si)/PS, onde Sf e Si são os cortes transaxiais final e inicial (no eixo z) nos quais é possível observar a calcificação, e PS é o tamanho do pixel de varredura (0,010 mm). Os comprimentos das calcificações foram comparados entre os canais radiculares usando o teste de análise de variância unidirecional pós-hoc de Duncan com um nível de significância de 5%. Todas as avaliações foram realizadas por um único operador com 10 anos de experiência na análise de imagens de micro-CT. A confiabilidade intraexaminador para a avaliação da obliteração completa do lúmen do canal radicular foi verificada usando o teste kappa de Cohen com um nível de significância de 5%. Nesta análise, cento e vinte e cinco cortes transversais de micro-CT contendo 150 canais radiculares (com e sem calcificações) foram selecionados e avaliados pelo mesmo observador após um intervalo de 5 meses.

Resultados

No total, 174.476 cortes transaxiais (média de 872 por dente) adquiridos ao escanear 200 primeiros molares maxilares de três raízes foram analisados neste estudo. A frequência percentual, localização e comprimento das calcificações do polpa radicular observadas em cada canal radicular estão apresentadas na Tabela 1. Devido aos seus níveis heterogêneos de cristalização e composição química, as calcificações do polpa às vezes apareciam ligeiramente diferentes da dentina em termos de densidade radiográfica em algumas imagens seccionais. Apesar disso, a confiabilidade intra-examinador foi perfeita para a identificação das calcificações do polpa (ĸ = 1.0, kappa de Cohen; p = 0.000). Os canais MB2 e MB3 apresentaram a maior frequência percentual de calcificações, distribuídas de maneira semelhante ao longo do caminho do canal, enquanto nos canais MB1, DB e P, foram observadas principalmente no terço apical (Figs. 1 e 2). Os comprimentos médios das calcificações nos canais MB3 (0,89 ± 0,81 mm) e MB2 (0,82 ± 0,93 mm) foram semelhantes (p > 0,05), mas maiores do que nos canais MB1 (0,39 ± 0,32 mm), DB (0,34 ± 0,22 mm) e P (0,28 ± 0,22 mm) (p < 0,05).

Discussão

Na literatura, a maioria dos estudos relatou a prevalência de calcificações pulpares em diferentes grupos de dentes e populações. No geral, uma alta prevalência de calcificação pulpar foi relatada em dentes posteriores maxilares, especialmente nos primeiros molares, o tipo de dente avaliado no presente estudo. Embora a razão para essa alta prevalência ainda não esteja clara, foi explicada pela sua erupção precoce, que os exporia a mais alterações degenerativas ao longo do tempo, e pela sua alta perfusão sanguínea, também considerada um fator contribuinte para a formação de calcificações. As calcificações pulpares também foram descritas como verdadeiras (semelhantes à dentina), falsas (compostas de massas localizadas de material calcificado) ou difusas (frequentemente encontradas próximas a vasos sanguíneos), mas nenhuma tentativa foi feita aqui para classificá-las, pois isso exigiria um método de análise destrutivo. Por outro lado, o presente estudo superou as principais limitações de outros métodos analíticos—como sobreposição e distorção de imagens—usando a tecnologia de micro-CT padrão ouro não destrutiva para avaliar 200 primeiros molares maxilares com um tamanho de pixel de 10 µm. Este método foi empregado com sucesso para analisar cavidades pulpares reduzidas por tecidos pulpares mineralizados e para identificar calcificações radiculares em canais não instrumentados de molares mandibulares. Após a aquisição de imagens, 174.476 cortes transaxiais foram analisados para calcular a frequência, localização e comprimento das calcificações pulpares radiculares que obliteram completamente o lúmen do canal. Esta é uma abordagem inovadora e original, uma vez que, até agora, nenhuma pesquisa utilizando métodos de imagem radiográfica, micro-CT ou CBCT foi projetada especificamente para abordar essa condição morfológica dentro do tecido pulpar radicular de molares maxilares.

No presente estudo, diferentes padrões em relação ao comprimento e localização das calcificações foram observados. Nos canais MB1, DB e P, as calcificações eram menores e localizadas principalmente no terço apical, enquanto os canais MB2 e MB3 apresentaram o maior número, distribuído ao longo do comprimento do canal (Tabela 1, Fig. 2). Não obstante a impossibilidade de comparar esses achados com publicações anteriores, eles estão de acordo com 2 estudos anteriores que relataram acumulações esporádicas de depósitos minerais no tecido pulpar radicular de molares maxilares distribuídos pelos terços coronal, médio e apical, utilizando tecnologia de micro-CT. Infelizmente, os fatores etiológicos e os mecanismos biológicos envolvidos na formação de calcificações ainda não são totalmente compreendidos, mas alguns autores correlacionaram isso com irritantes locais prolongados, envelhecimento e doença periodontal progressiva. Embora tenha sido tomado cuidado para incluir dentes com uma estrutura geral preservada, é provável que alguns dos achados presentes estejam relacionados a esses fatores. Seria lógico supor que os dentes que atendem aos critérios de inclusão teriam sido extraídos por razões ortodônticas, prostodônticas ou periodontais. Em relação a esta última, enquanto alguns estudos histopatológicos ligaram problemas periodontais moderados e severos a alterações pulpares, como inflamação e calcificação distrófica, outros não mostraram alterações significativas dentro do tecido pulpar, mesmo na presença de doença periodontal avançada. Essas dissimilaridades estão possivelmente relacionadas à inviabilidade de obter um grupo de controle adequado (dentes periodonticamente saudáveis) utilizando os métodos destrutivos disponíveis. No futuro, no entanto, é provável que resultados de estudos in vivo bem controlados utilizando métodos de imagem não destrutivos de alta resolução esclareçam essa questão contraditória. Neste estudo, não havia dados disponíveis sobre a origem dos dentes e, portanto, não foi possível fornecer uma explicação adequada para os diferentes padrões de distribuição das calcificações observadas entre os canais radiculares.

Em clínicas, a redução ou obliteração do lúmen do canal por calcificações pode comprometer a acessibilidade dos instrumentos endodônticos ao término do canal e, consequentemente, influenciar o resultado do tratamento. Na literatura, há dados limitados sobre o prognóstico do tratamento realizado em dentes calcificados em resposta a outros fatores além do trauma. Wu et al. demonstraram que apenas 49,3% dos canais com calcificações no terço apical puderam ser negociados com sucesso, mesmo com a ajuda de um microscópio operatório. Outro estudo projetado para avaliar o resultado do tratamento de 114 canais radiculares calcificados relatou que o comprimento de trabalho foi alcançado em 90% dos casos, com uma taxa de sucesso de 80% após um período de acompanhamento de 3 anos. Mas, em pacientes idosos, o tratamento endodôntico de canais calcificados resultou em uma taxa de sucesso geral de 89% após 2 a 12 anos, diminuindo para 62,5% ao considerar dentes com periodontite apical. Juntas, os resultados desses estudos sugerem que a calcificação da polpa é um fator importante que pode afetar o resultado do tratamento. Portanto, seria importante abordar algumas implicações clínicas das calcificações da polpa radicular à luz dos resultados presentes.

No nível do orifício, as calcificações podem dificultar a localização dos canais radiculares, e seu comprimento, um aspecto pouco explorado em estudos anteriores, pode ser considerado de alta relevância na prática. Neste estudo, a maior prevalência de calcificações nos terços coronal e médio foi observada nos canais MB2 (13,0% e 10,9%, respectivamente) e MB3 (46,2% e 52,9%, respectivamente), enquanto seus comprimentos atingiram até 4,85 mm e 3,10 mm, respectivamente (Tabela 1). Estudos anatômicos anteriores mostraram que os orifícios MB2 e MB3 estão frequentemente ocultos sob a prateleira da parede de dentina ou sob tecidos calcificados em um pequeno sulco. Consequentemente, eles podem ser perdidos na prática clínica de rotina, uma condição considerada a principal causa de falha no tratamento em molares maxilares. No canal apical, dependendo do comprimento da calcificação, alcançar o comprimento de trabalho ou estabelecer a permeabilidade pode ser complicado, demorado e, às vezes, inviável. Além disso, a inacessibilidade da anatomia apical pode prejudicar significativamente o resultado do tratamento do canal, especialmente na presença de necrose pulpar. No presente estudo, a maioria das calcificações foi observada no terço apical dos canais MB1, DB e P (Tabela 1, Fig. 2), enquanto os canais MB2 e MB3 representaram suas maiores frequências percentuais (16,5% e 62,5%, respectivamente), apoiando as descobertas de uma publicação anterior que relatou dificuldade em alcançar a permeabilidade nesses canais radiculares.

Do ponto de vista clínico, complicações podem surgir durante a localização e negociação de canais calcificados, incluindo perfuração, separação de instrumentos, enfraquecimento excessivo da estrutura dental, incapacidade de alcançar o comprimento de trabalho e desvio do caminho original do canal. Dessa forma, várias estratégias foram propostas para reduzir o risco de um evento iatrogênico, utilizando exploradores endodônticos, brocas especiais, pontas ultrassônicas finas e inspeção visual dos canais radiculares com alta iluminação e ampliação. Abordagens adicionais incluem o uso de corantes, como azul de metileno, ou a colocação de hipoclorito de sódio na câmara pulpar para observar um fluxo de bolhas emergindo da oxigenação dos restos do tecido pulpar. Em preparações de acesso muito profundas, também seria útil realizar radiografias de múltiplos ângulos para manter o alinhamento e a direção dos arquivos ao explorar canais calcificados. Uma tomografia computadorizada pré-operatória (CBCT) é extremamente importante na maioria dos casos, mas atualmente, a avaliação intraoperatória por CBCT também foi recomendada para casos complexos. Essa abordagem visa estabelecer limites e avaliar a relação benefício/risco para o melhor interesse do cuidado do paciente, principalmente quando a patologia apical não está presente e os riscos de tentar expor um canal completamente calcificado são injustificáveis. Outro propósito inovador foi o uso de tomografias intraorais por CBCT para produzir moldes que ajudem a localizar o caminho do canal em dentes calcificados. Mais recentemente, também foi demonstrada a viabilidade de um novo dispositivo multissônico para remover calcificações embutidas de canais distais de molares mandibulares, combinando os efeitos de lavagem (calcificações soltas), energia (cavitação) e ação dissolvente de irrigantes.

As limitações do estudo atual incluem a falta de conhecimento sobre idade, gênero, uso de medicação e doenças sistêmicas dos doadores de dentes, bem como as razões para a extração e o estado pulpar e periapical dos dentes. Por outro lado, o uso de uma ferramenta analítica não destrutiva e precisa que permitiu a identificação e medição de calcificações pulpares ao longo de centenas de cortes transversais obtidos de um grande número de primeiros molares maxilares (n = 200) com estruturas de tecido duro bem preservadas constitui os pontos fortes deste estudo. Investigações futuras são necessárias para examinar a associação de calcificações pulpares com fatores locais e sistêmicos, avaliar o efeito dessa condição anatômica no resultado do tratamento e também propor estratégias técnicas para superar essa condição em um ambiente clínico.

Conclusão

Nos primeiros molares maxilares, os canais MB2 e MB3 apresentaram a maior frequência e comprimento de calcificações da polpa radicular. Nos canais MB1, DB e P, as calcificações ocorreram principalmente no terço apical, enquanto nos canais MB2 e MB3, a maioria das calcificações foi observada no nível do orifício e ao longo do trajeto do canal.

Autores: Ali Keleş, Cangül Keskin, Marco Aurélio Versiani

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