A Distância Interorifício Mesiobucal e Palatina Pode Prever a Presença do Segundo Canal Mesiobucal em Segundos Molares Maxilares com Raízes Fundidas

Resumo

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar se a configuração dos orifícios dos canais pode prever a presença de um segundo canal mesio-bucal (MB2) em molares superiores com raízes fundidas. Métodos: Molares superiores com raízes fundidas (N = 150) foram escaneados em um dispositivo de microtomografia computadorizada (tamanho do pixel = 9 mm) e avaliados quanto ao tipo de fusão das raízes e à incidência do canal MB2. Os centros dos orifícios dos canais foram conectados, e os ângulos formados pela interseção dessas linhas, bem como suas distâncias, foram medidos e comparados estatisticamente (análise de variância de um fator). As amostras foram então atribuídas a 2 grupos de acordo com a presença (n = 65) ou ausência (n = 50) do canal MB2 e comparadas quanto aos ângulos e distâncias interorifício usando o teste t de Welch. Um modelo de regressão logística binária estimou a associação entre a distância interorifício, o tipo de fusão e a presença do canal MB2, enquanto a análise da curva característica de operação do receptor foi realizada para avaliar as habilidades diagnósticas das variáveis significativas. O nível de significância foi fixado em 5%. Resultados: Os tipos de fusão mais comuns foram 1 e 6, e a incidência do canal MB2 foi de 47,3%. Nenhuma diferença estatística foi observada nos ângulos ou distâncias interorifício entre dentes com diferentes tipos de fusão (P ˃ .05). As distâncias do orifício do canal mesio-bucal (MB) para os orifícios dos canais disto-bucal e palatino (P), bem como os ângulos MB e P, foram significativamente maiores na presença de um canal MB2 (P ˂ .05). Um modelo de regressão logística binária revelou que as distâncias MB-disto-bucal e MB-P foram significativas na presença de um canal MB2 (P ˂ .05). A análise da característica de operação do receptor indicou que a distância MB-P teve uma precisão diagnóstica aceitável para a previsão da presença do canal MB2. A sensibilidade (especificidade) calculada a partir das distâncias MB-P de 4,0, 4,5 e 5,0 mm foram 89,2% (36,5%), 76,9% (58,4%) e 44,4% (71,4%), respectivamente. Conclusões: A distância interorifício MB-P é um forte preditor da presença do canal MB2 em molares superiores com raízes fundidas. (J Endod 2021;47:585–591.)

Um resultado preditivo e favorável para o tratamento endodôntico não cirúrgico requer um conhecimento abrangente sobre a anatomia do canal radicular e suas variações. Por exemplo, nos molares maxilares, a incapacidade de detectar e tratar adequadamente canais extras, como o segundo canal da raiz mesiobucal (MB2), tem sido considerada a principal causa de falha na terapia do canal radicular. A literatura demonstrou uma maior prevalência do canal MB2 nos primeiros molares maxilares em comparação com os segundos molares, mas uma incidência significativa de morfologias complexas e canais extras também foi relatada nos últimos quando as raízes estão fundidas. Recentemente, molares com raízes fundidas tratados endodonticamente foram associados a uma maior incidência de periodontite apical pós-tratamento do que dentes não fundidos. Nas clínicas, a técnica de imagem padrão ouro para avaliar a presença de canais extras é através da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Seria útil prever a presença de canais extras com base em aspectos morfológicos da câmara pulpar, considerando que a radiografia intraoral ainda é a modalidade de imagem preferida para o diagnóstico pré-operatório. Estudos anteriores sugeriram que a distribuição dos orifícios dos canais no fundo da câmara pulpar poderia ser usada como um fator para prever a presença de canais extras. Em primeiros molares maxilares não fundidos, uma razão de distância maior que 1,26 dos canais mesiobucal (MB) e distobucal (DB) para o canal palatino (P) foi relatada como um fator preditivo para a ocorrência do MB2.

No entanto, até o momento, nenhum estudo investigou a associação entre a distribuição dos orifícios do canal radicular e a incidência do canal MB2 em molares superiores segundos com raízes fundidas. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar se a configuração dos orifícios dos canais no fundo da câmara pulpar dos molares superiores segundos com raízes fundidas pode prever a presença do canal MB2.

Materiais e métodos

Seleção da Amostra e Imagem

Após a aprovação deste protocolo de pesquisa pelo comitê de ética local (protocolo KAEK-2017-234), 150 molares superiores segundos extraídos com raízes fundidas, livres de fraturas, cáries profundas ou restaurações, foram selecionados de uma subpopulação turca e armazenados a 37˚C com 100% de umidade. O sexo e a idade dos pacientes eram desconhecidos. Os dentes foram escaneados em um dispositivo de tomografia computadorizada micro (micro-CT) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 9 mm (tamanho do pixel), 100 kV, 100 mA, com um intervalo de rotação de 180˚ e um passo de 0,6˚, um tempo de exposição da câmera de 2200 milissegundos e uma média de quadro de 1 com um filtro de cobre de alumínio. A reconstrução dos dados foi realizada pelo software NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), seguida pelo alinhamento do fundo da câmara pulpar perpendicular ao eixo longo de cada espécime (software DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). O CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) foi utilizado para criar modelos tridimensionais das estruturas morfológicas externas e internas dos dentes.

Análise de Imagem

O software CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) foi utilizado para classificar os espécimes de acordo com o tipo de fusão das raízes (Fig. 1), o número de canais radiculares principais e a incidência do canal MB2. Em seguida, na fatia axial correspondente ao piso da câmara pulpar, o centro de cada orifício de canal foi detectado e conectado.

Os ângulos (em graus) formados pela interseção dessas linhas (Fig. 2A) assim como a distância linear (em milímetros) entre cada orifício do canal (Fig. 2B) foram calculados usando o software AutoCAD (Autodesk, San Rafael, CA). Além disso, a distância perpendicular entre uma linha conectando os orifícios MB e P até o centro do orifício MB2 foi medida (linha vermelha na Fig. 2B).

Análise Estatística

O teste de análise de variância unidirecional foi utilizado para comparar a distância interorifício entre dentes com diferentes tipos de fusão radicular após excluir espécimes com uma câmara pulpar alongada até o nível do meio da raiz (n = 14) e um único canal radicular (n = 6) orifício no nível do fundo da câmara pulpar. Após a exclusão de amostras com 2 (n = 11) ou 5 (n = 4) canais no nível do fundo da câmara pulpar, os espécimes restantes (n = 115) foram ainda atribuídos a 2 grupos de acordo com a presença (n = 65) ou ausência (n = 50) do canal MB2 e comparados estatisticamente em relação às distâncias interorifício e os ângulos formados pela interseção de linhas conectando os centros dos orifícios usando o teste t de Welch. Um modelo de regressão logística binária foi utilizado para estimar a associação entre 2 variáveis independentes (ou seja, distância interorifício e tipo de fusão radicular) e a presença do canal MB2 (variável de resultado). Uma curva de característica operacional do receptor (ROC) foi derivada para avaliar os valores significativos de distância interorifício e a razão MB-P/DB-P para a predição da presença do canal MB2. Um intervalo de confiança de 95% foi utilizado, e os valores de corte ótimos foram selecionados de acordo com os valores de sensibilidade e especificidade. Todas as análises foram realizadas utilizando o software SPSS (Versão 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Armonk, NY) com um nível de significância definido em 5%.

Resultados

Os tipos 1 (30%) e 6 (19,3%) foram os tipos mais frequentes de fusão radicular observados nos segundos molares maxilares (N = 150), enquanto a menor frequência foi do tipo 5 (5,3%). O número de canais radiculares principais variou de 1 a 5, mas a maioria dos espécimes tinha 3 (39,3%) ou 4 (46,6%) canais principais. A presença do canal MB2 foi observada em todos os tipos de fusão radicular em um total de 71 molares maxilares (47,3%). Nenhuma diferença estatística foi observada na distância interorifício ao comparar dentes com diferentes tipos de fusão (P ˃ .05) (Tabela 1).

Na comparação dos espécimes atribuídos a 2 grupos de acordo com a presença (n = 65) ou ausência (n = 50) do canal MB2, as distâncias interorificiais MB-DB e MB-P, bem como os ângulos MB e P, foram significativamente maiores na presença do canal MB2 (P ˂ .05) (Tabela 2, Fig. 2C e D).

Em um modelo de regressão logística binária, as distâncias MB-DB e MB-P mostraram associação significativa com a presença do canal MB2 (P ˂ .05; razão de chances = 1.86 e 2.07, respectivamente) (Tabela 3). No grupo MB2, a distância do orifício MB2 à linha MB-P variou de 0.19–1.34 mm, com um valor médio de 0.45 ± 0.32 mm. Em 59 molares (90.8%), o centro do orifício MB2 estava localizado mesialmente à linha interorifical MB-P, com uma distância média de 0.48 ± 0.32 mm, enquanto em 6 amostras (9.2%) estava localizado ligeiramente distalmente (0.12 ± 0.05 mm). A análise da curva ROC (Fig. 3) revelou que a distância interorifical MB-P teve uma área sob a curva maior (.72, aceitável) em comparação com a distância interorifical MB-DB (.63, ruim) e a razão MB-P/DB-P (.52, ruim). Assim, os valores de limiar para a distância interorifical MB-P foram analisados quanto à sua sensibilidade/especificidade para a presença de canais MB2 com base nos valores ótimos observados de 3.52–5.20 mm. Os valores de sensibilidade (especificidade) calculados a partir das distâncias interorificiais de 4.0, 4.5 e 5.0 mm foram 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) e 44.4% (71.4%), respectivamente.

Discussão

Dentes com raízes fundidas podem ser desafiadores de tratar na prática clínica, considerando as variações observadas na posição do orifício do canal, que podem sobrecarregar os instrumentos endodônticos, a alta incidência de conexões intercanal em raízes com múltiplos canais e a presença de um sistema muito complexo com múltiplos forames na área apical. Apesar de sua relevância do ponto de vista clínico, este tópico de pesquisa ainda não foi amplamente enfatizado. Por exemplo, até alguns anos atrás, acreditava-se que canais em forma de C em molares maxilares eram uma descoberta anatômica rara, mas em 2017, Ordinola-Zapata et al relataram essa morfologia em 22% dos segundos molares maxilares com tipos 1–5 de raízes fundidas. Embora incomum, essa alta incidência foi explicada pelo método observacional utilizado (imagem de micro-CT) em uma grande amostra.

Portanto, a pesquisa atual relata dados relevantes e originais correlacionando aspectos morfológicos do piso da câmara pulpar e a incidência do canal MB2 em 150 segundos molares maxilares com diferentes tipos de fusão radicular, utilizando a tecnologia de imagem de micro-CT como ferramenta analítica.

No presente estudo, a maior e a menor incidência de fusão radicular em segundos molares maxilares foram os tipos 1 (30%) e 5 (5,3%), respectivamente (Fig. 1, Tabela 1), o que está de acordo com investigações anteriores de micro-CT realizadas em subpopulações brasileiras e chinesas. No entanto, a incidência de outros tipos de fusão foi bastante diferente daquelas relatadas na literatura, incluindo um estudo de CBCT que relatou o tipo 2 como a configuração mais comum de uma amostra de 1335 segundos molares maxilares, dos quais 25,2% (n = 337) tinham raízes fundidas. Embora essas diferenças possam ser explicadas por variações metodológicas, os clínicos devem estar cientes da alta incidência de morfologias incomuns, incluindo fusão de canais, morfologia em C e canais extras em dentes com raízes fundidas. Neste estudo, a maior incidência do canal MB2 foi encontrada em molares com tipos de fusão radicular 3 (75%), 2 (63%) e 4 (62%), enquanto a menor foi o tipo 6 (10%). No entanto, apesar das diferenças no número de canais radiculares principais e na incidência do MB2 observadas entre os tipos de fusão radicular, nenhuma diferença foi notada nas distâncias médias dos orifícios dos canais (Tabela 1). Portanto, os espécimes foram combinados em 2 subgrupos de acordo com a presença ou ausência do canal MB2 e comparados.

A justificativa para este estudo seguiu os resultados de uma investigação anterior de CBCT realizada em molares maxilares não fundidos que relataram uma maior probabilidade para a presença do canal MB2 se a razão da distância interorifício MB-P/DB-P fosse maior que 1,26. Essa razão foi calculada no presente estudo, assim como as distâncias interorifício MB-DB e MB-P usando análise ROC, considerando que essas distâncias eram significativamente maiores no grupo MB2 do que no grupo não-MB2 (Tabela 2). Ao contrário dos molares maxilares não fundidos, neste estudo, a distância MB-P teve uma área sob a curva maior do que a distância MB-DB ou a razão MB-P/DB-P (Fig. 3), indicando-a como um fator diagnóstico aceitável para prever a presença do canal MB2.

Além disso, a regressão logística e as análises da curva ROC demonstraram que quando a distância interorifício MB-P era maior que 4 mm, a presença do canal MB2 poderia ser altamente esperada. Essa informação pode ser muito útil durante a inspeção clínica do fundo da câmara pulpar com a ajuda de dispositivos de magnificação, a fim de localizar o canal MB2 sem exposição adicional à radiação, o que é consistente com o princípio de "tão baixo quanto razoavelmente alcançável" defendido pela declaração conjunta da American Association of Endodontists e da American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology sobre o uso de imagens CBCT em endodontia.

Nas clínicas, determinar a localização do canal MB2 pode ser difícil porque seu orifício pode estar oculto sob uma camada de dentina formada por dentina terciária ou calcificação causada pelo envelhecimento ou por um processo patológico. Para localizar o orifício MB2, foi recomendado aos clínicos explorar uma linha hipotética conectando os orifícios dos canais MB1 e P a 2–3 mm do primeiro em direção ao canal P. Embora isso possa ser válido em molares maxilares não fundidos, aplicar essa orientação à amostra atual permitiria a identificação de apenas 9,2% dos orifícios MB2, uma vez que a maioria deles (90,8%) estava localizada a ~1,4 mm palatino ao orifício MB1 e a uma distância média de 0,45 ± 0,32 mm (0,19–1,34 mm) mesial à linha hipotética conectando os orifícios MB1 e P.

Neste estudo, as angulações entre 2 orifícios adjacentes foram medidas para determinar o efeito da presença do canal MB2 e indicaram um aumento significativo nos ângulos MB e P quando o canal MB2 estava presente. Krasner e Rankow correlacionaram a posição do orifício com as junções do piso da câmara e das paredes, o que, em última análise, determina os contornos da cavidade de acesso endodôntico. Uma abordagem semelhante foi relatada em um estudo de CBCT de molares maxilares não fundidos em uma população taiwanesa, apoiando a modificação da forma tradicional da cavidade de acesso de um triângulo para uma forma romboidal para localizar o orifício MB2 de forma mais eficaz. Um aumento significativo nos ângulos MB e P causado pela presença do canal MB2 pode indicar que a proposta de modificação do design da cavidade de acesso também é válida para segundos molares maxilares com raízes fundidas.

De acordo com alguns autores, a fusão radicular ocorre como uma descontinuidade da maturação radicular ou deposição de cimento entre as raízes com o envelhecimento. O mecanismo exato por trás disso ainda precisa ser determinado; no entanto, foi hipotetizado que a configuração do canal radicular de molares com raízes fundidas se assemelha a molares não fundidos se a fusão for formada por deposição de cimento, o que significa que o envelhecimento pode ser um fator relevante que influencia a anatomia interna. Uma revisão sistemática recente realizada em estudos de CBCT também concluiu que fatores pré-operatórios, como idade, sexo e localização geográfica do paciente, podem favorecer os clínicos na antecipação da ocorrência do canal MB2 em molares maxilares. Portanto, uma limitação do estudo atual foi que as idades dos pacientes no momento da extração dos dentes eram desconhecidas. Estudos adicionais são sugeridos para investigar o efeito do envelhecimento na anatomia interna dos dentes molares com raízes fundidas.

Conclusões

O canal MB2 foi observado principalmente em segundos molares maxilares com tipos de fusão radicular 1–5. A distância interorifício MB-P é um forte preditor da presença do canal MB2 em segundos molares maxilares com raízes fundidas, principalmente quando essa distância interorifício é maior que 4 mm.

Autores: Cangul Keskin, Ali Kelesx e Marco Aurelio Versiani

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