Tratamento restaurador atraumático e odontologia de mínima intervenção

Demasiadas pessoas em todo o mundo sofrem com as consequências de lesões cariosas na dentina não tratadas. Esta constatação reflete a incapacidade do modo tradicional de tratamento atualmente utilizado para gerenciar tais lesões. Uma mudança é necessária. As instituições de formação em odontologia devem se afastar dos tratamentos tradicionais de 'furar e preencher' e adotar a abordagem holística de cuidados orais que é a odontologia de mínima intervenção (MID) e inclui dentro dela habilidades operativas minimamente invasivas. A cárie dentária é, afinal, uma doença prevenível. O conceito de tratamento restaurador atraumático (ART) é um exemplo de MID. O ART consiste em um componente preventivo (selante ART) e um componente restaurador (restauração ART). Os selantes ART que utilizam vidro-ionômero de alta viscosidade (HVGIC) têm um efeito preventivo muito alto contra lesões cariosas na dentina. A taxa de sobrevivência desses selantes não é significativamente diferente da dos selantes produzidos com resina. A taxa de sobrevivência das restaurações ART/HVGIC corresponde àquelas de amálgama e resina composta em cavidades de superfície única e múltipla em dentes decíduos e em cavidades de superfície única em dentes permanentes. Os princípios de remoção de tecido cariado dentro de uma cavidade recomendados pela Colaboração Internacional de Consenso sobre Cáries estão alinhados com os de tratamento de uma cavidade usando ART. Devido ao seu bom desempenho e aos baixos níveis de desconforto/dor e ansiedade dental associados a ele, o ART e/ou outros procedimentos de cuidado atraumático baseados em evidências devem ser o primeiro tratamento para uma lesão cariosa na dentina primária. Somente se o uso do ART não for indicado, outros procedimentos de cuidado mais invasivos e menos atraumáticos devem ser utilizados em ambas as dentições, primária e permanente.

Odontologia de intervenção mínima

A OIM é uma filosofia ou conceito que tenta garantir que os dentes permaneçam funcionais por toda a vida. Seu desenvolvimento foi facilitado pelos muitos estudos realizados sobre uma variedade de tópicos relacionados à cárie dental, realizados a partir de 1940, que incluem flúor, açúcar, biofilme dental, materiais dentários adesivos e o ciclo de restauração repetida. No início de 1990, pesquisas mostraram que o manejo das lesões cariosas dentais poderia ser melhor alcançado ao se afastar da abordagem cirúrgica tradicional em favor de uma abordagem ‘biológica’ ou ‘médica’. A nova abordagem no manejo da lesão cariosa foi chamada de odontologia de intervenção mínima ou OIM. Essa abordagem abrange as seguintes estratégias importantes que visam manter os dentes livres de lesões cariosas: (i) detecção precoce de cáries e avaliação do risco de cárie com instrumentos validados; (ii) remineralização do esmalte e da dentina desmineralizados; (iii) medidas preventivas ótimas contra cáries; (iv) retornos personalizados; (v) intervenções operatórias minimamente invasivas; e (vi) reparo em vez de substituição de restaurações. É evidente a partir dessas estratégias que a OIM não se equaciona exclusivamente a cortar cavidades menores do que antes, como muitos dentistas inicialmente pensaram. As três primeiras estratégias da OIM devem ser empregadas ao longo da vida de uma pessoa, e somente quando a manutenção da saúde bucal falhar e uma cavidade franca se desenvolver, deve-se realizar uma intervenção operatória minimamente invasiva. Esta publicação apresenta os princípios cariológicos contemporâneos recomendados para o manejo da cárie dental, lesões cariosas do esmalte e lesões cariosas da dentina. Isso é seguido por uma discussão sobre a abordagem de tratamento restaurador atraumático (ART) e os resultados de seu uso na saúde bucal. A publicação conclui com uma comparação dos princípios que orientam a aplicação dos componentes preventivos e restauradores da abordagem ART e os princípios subjacentes à cariologia contemporânea.

Gerenciando cáries dentárias

‘Cárie dentária’ é o nome de uma doença e uma lesão cariosa é a consequência do processo de cárie ao longo do tempo. Uma lesão cariosa aparece em várias formas, desde uma pequena área desmineralizada no esmalte até uma grande cavidade na dentina com ou sem envolvimento pulpar. Os dois principais fatores etiológicos que governam o desenvolvimento e a progressão de uma lesão cariosa são o fornecimento de carboidratos fermentáveis, particularmente açúcares livres, e a incapacidade de remover adequadamente e regularmente o biofilme bacteriano cariogênico da superfície de um dente. Esses fatores são determinados comportamentalmente e, portanto, formam a base para a compreensão de que a cárie dentária é uma doença comportamental e não uma doença infecciosa, como muitos dentistas erroneamente pensam e estão sendo ensinados nas escolas de odontologia ao redor do mundo. Deve-se perceber que remover microrganismos não pode curar a cárie dentária, nem uma lesão cariosa dentária é causada por microrganismos específicos, como se pensava no passado.

Gerenciamento de lesões cariosas do esmalte

Uma variedade de abordagens não operatórias, adaptadas para evitar a progressão das lesões cariosas do esmalte para cavitação franca, foram desenvolvidas e investigadas. A terapia mais estudada para controlar lesões cariosas do esmalte diz respeito ao uso de flúor em suas diferentes formas de preparação, como gel, água, verniz e creme dental. Estudos apoiaram a eficácia e efetividade desses agentes. A outra terapia baseada em evidências para controlar lesões cariosas do esmalte é a colocação de um selante sobre fossas e fissuras vulneráveis. As evidências sobre a eficácia de outros agentes de controle de lesões cariosas do esmalte, como fluoreto de diamina de prata (sdf), clorexidina, fosfopeptídeos de caseína fosfato de cálcio amorfo (cpp-acp) e antibióticos naturais para uso na prática clínica atualmente não estão disponíveis.

Gerenciamento de lesões cariosas da dentina

Atividades destinadas a gerenciar uma lesão cariosa da dentina devem ser direcionadas para: inativação/controle do processo da doença, preservação do tecido dental duro, evitando iniciar o ciclo de re-reparos, e preservação do dente pelo maior tempo possível.

A inativação do processo da doença é alcançada controlando a quantidade e a frequência da ingestão de açúcar livre diariamente e removendo o biofilme (cariogênico) de qualquer superfície dental diariamente. A preservação do tecido duro dental é alcançada removendo apenas o tecido cariado mole de dentro de uma cavidade dental, o que permite que a dentina desmineralizada remineralize. O ciclo de restauração repetido pode ser evitado se a cavidade limpa for restaurada sob condições clínicas ótimas com um material restaurador apropriado. Uma medida adicional é a proteção das margens com um material selante, o que resulta em uma chamada restauração-selante. A filosofia MID busca preservar o tecido dental natural pelo maior tempo possível, evitando a remoção desnecessária do tecido de esmalte e dentina (cariado) e apoiando a remineralização do esmalte e da dentina desmineralizados. Assim, tratamentos não restauradores têm um lugar na gestão de lesões cariosas na dentina dentro do MID. Para dentes permanentes, tal tratamento é sugerido para lesões cariosas na dentina não cavitadas, enquanto em dentes decíduos esse tratamento é recomendado tanto para lesões cariosas na dentina não cavitadas quanto cavitadas. Exemplos de tratamento de lesões cariosas na dentina cavitadas de forma não restauradora incluem a aplicação de sdf, o tratamento ultra-conservador (uct) e a técnica de Hall.

Gerenciando lesões cariosas de dentina cavitada de forma restauradora

De acordo com Kidd, os objetivos da gestão restauradora são auxiliar o controle do biofilme na superfície restaurada do dente em vez de removê-lo de dentro da cavidade; proteger o complexo polpa-dentina e interromper a lesão cariosa selando-a; e restaurar a função, forma e aparência estética do dente.

Princípios para a remoção de dentina cariada desmineralizada

Em fevereiro de 2015, um grupo de 21 cariologistas de 12 países diferentes se reuniu em Leuven, Bélgica, e formou a Colaboração Internacional de Consenso sobre Cáries (ICCC). O ICCC concordou com as seguintes diretrizes para a remoção de tecido carioso:

• Preservar tecido não desmineralizado e remineralizável
• Alcançar um selamento adequado colocando a restauração periférica sobre dentina e/ou esmalte sadios, controlando assim a lesão cariosa e inativando as bactérias remanescentes
• Evitar desconforto/dor e ansiedade dental, pois ambos impactam significativamente no planejamento e resultados do tratamento/cuidado. Métodos que são menos propensos a levar à ansiedade dental são preferíveis
• Manter a saúde pulpar preservando a dentina residual (evitando irritação/insulto pulpar desnecessário) e prevenindo a exposição da polpa, ou seja, deixar dentina mole em proximidade com a polpa, se necessário
• Maximizar a longevidade da restauração removendo dentina mole suficiente para colocar uma restauração durável de volume e resiliência adequados.

Qual tecido cariado e quanto dele precisa ser removido?

Muitos estudos investigaram o estado da dentina desmineralizada sob restaurações bem seladas e os resultados demonstram que nem toda a dentina desmineralizada precisa ser removida. Remover toda a dentina desmineralizada impede que esse tecido se remineralize e enfraquece desnecessariamente a estrutura do dente. A quantidade de tecido cariado que precisa ser removida e quanto é deixado para trás dependerá da profundidade e do tamanho da lesão e do risco de exposição pulpar.

De acordo com a ICCC, a dentina mole e decomposta deve ser removida e a dentina firme e desmineralizada deixada para trás. 'Mole' é definida como 'tecido que se deforma quando um instrumento duro é pressionado sobre ele e pode ser facilmente retirado (excavador manual) com pouca força sendo necessária' e firme como 'tecido que é fisicamente resistente à escavação manual e alguma pressão precisa ser exercida através de um instrumento para levantá-lo'. Como recomendado pela ICCC, para evitar a exposição pulpar em cavidades profundas, é melhor deixar um pouco de dentina mole sobre o fundo da cavidade.

Qual método de remoção de tecido cariado na dentina é preferível?

A maioria dos estudos que investigaram a eficácia dos vários métodos de remoção de tecido cariado usou diferentes critérios para delinear a dentina decomposta. Esses critérios não podem ser relacionados às estratégias sugeridas pelo ICCC para a remoção de tecido cariado na dentina. No entanto, utilizando os resultados de estudos disponíveis in vitro sobre este tema, parece que brocas metálicas rotativas de formato redondo tendem a preparar excessivamente as cavidades e que técnicas a laser e de oscilação preparam insuficientemente as cavidades. Brocas autolimitantes feitas de material polimérico e cerâmico também foram encontradas para preparar insuficientemente as cavidades. Os métodos de remoção de tecido cariado na dentina mais apropriados nesses estudos usaram um gel aplicado quimicamente ou um escavador manual de metal. Outro princípio que se tornou cada vez mais importante diz respeito à evitação do desconforto/dor e ao desenvolvimento de ansiedade. É de conhecimento comum que a ansiedade dental, desenvolvida em uma idade jovem, pode levar à evitação do autocuidado e à busca de cuidados profissionais e, eventualmente, à má saúde bucal. Como os instrumentos manuais parecem causar menos ansiedade dental e desconforto/dor em crianças e demonstraram ser seletivos na remoção de tecidos cariados, a escavação manual deve ser preferida em relação à escavação rotativa ao remover tecidos cariados da dentina.

Restaurando uma cavidade limpa

A maneira como uma cavidade é restaurada contribui substancialmente para a expectativa de vida do dente. Evitar ou reduzir a micro-vazamento na interface dente-restauração é essencial. Portanto, todos os procedimentos restauradores operativos minimamente invasivos devem garantir a presença de um selo apertado do material restaurador na cavidade ao esmalte e à dentina. Isso implica que a parte coronária da cavidade deve estar o mais livre possível de dentina mole para obter uma ligação segura do material adesivo utilizado à estrutura dental disponível. Um aumento adicional na expectativa de vida do dente é obtido ao selar as margens da restauração e as fossas e fissuras adjacentes quando disponíveis e indicadas. A margem da restauração é a parte mais fraca da restauração. É a razão mais comum para a substituição da restauração e é reforçada se selada. Selar fossas e fissuras remanescentes pode prevenir a ocorrência de lesões cariosas na dentina.

Um selante-restauração usando instrumentos manuais e vidro-ionômero de alta viscosidade (HVGIC) como material restaurador e como material de selante é chamado de tratamento restaurador atraumático ou ART. Este conceito de manejo de lesões de cárie é apresentado mais adiante neste artigo.

Tratamento restaurador atraumático

O ART foi introduzido há quase 30 anos, quando os pesquisadores foram desafiados a gerenciar lesões de dentina cavitadas em um ambiente onde o cuidado restaurador rotativo não era possível devido à falta de eletricidade e/ou água encanada. Naquela época, os dentistas faziam uso do que estava disponível na odontologia há muitos anos: instrumentos manuais para ampliar pequenas aberturas de cavidades e para a remoção seletiva de dentina cariada até estágios macios (cavidades profundas) ou firmes (cavidades médias) em dentes vitais. Hoje, ao completar esse processo, a anestesia local raramente é necessária e utilizada em crianças; o processo ART causa menos ansiedade dental do que a abordagem tradicional de usar o broca.

O conceito ART

ART é definido como uma abordagem de cuidado de intervenção mínima com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de lesões cariosas e de interromper sua progressão para a dentina. Um segundo objetivo é restaurar lesões cariosas na dentina de maneira minimamente invasiva. ART consiste em dois componentes: um componente preventivo (selante ART) e um componente restaurador (restauração ART). Os selantes ART utilizam um HVGIC, que é colocado sobre fossas e fissuras propensas a lesões cariosas sob pressão do dedo. Instrumentos manuais (como um excavador e um aplicador-modelador) são usados para ajustar a mordida e remover o material em excesso (Fig. 1).

Ao aplicar essa abordagem, os selantes podem ser colocados em situações independentes da necessidade de instrumentos rotativos e, portanto, eletricidade e água corrente. As restaurações ART envolvem a criação de acesso suficiente à lesão cariosa cavitada na dentina para a remoção do tecido cariado mole, completamente desmineralizado (decomposto) com instrumentos manuais. Essa ação só é necessária se a cavidade for pequena. A cavidade é então limpa e restaurada com um material dental adesivo que simultaneamente sela quaisquer fossas e fissuras restantes em risco (Fig. 2). O material mais escolhido para restaurações ART é o HVGIC.

Uma grande vantagem do uso de HVGIC em relação à resina composta é que permite ao profissional utilizar a técnica de pressão com o dedo para colocar o material na cavidade, o que leva ao que é chamado de restauração selante. Isso ocorre porque, ao usar o dedo para pressionar o HVGIC, ele penetrará na cavidade e algum excesso se espalhará ao longo das margens da cavidade e sobre as fossas e fissuras, selando ambas as áreas. Essa ação é considerada para produzir o efeito extra-preventivo fornecido por essa abordagem.

Resultados de estudos relacionados ao ART

Efetividade dos selantes ART

A mais recente meta-análise sobre selantes ART mostrou uma porcentagem média ponderada de sobrevivência de selantes ART/HVGIC totalmente e parcialmente retidos após 1, 2, 3, 4, 5 e 6 anos de 79%, 69%, 68%, 62%, 63% e 59%, respectivamente.22 Essas taxas de retenção relativamente altas equivalem a uma taxa média ponderada anual de falha (selantes ART/HVGIC completamente perdidos) em dentes permanentes de 7,5% ao longo dos primeiros 5 anos. O efeito preventivo de lesões cariosas em dentina cavitada dos selantes ART/HVGIC parece ser muito alto. A taxa média ponderada anual de falha de lesões cariosas em dentina cavitada em fossas e fissuras previamente seladas após 1, 2, 3, 4, 5 e 6 anos foi de 0,4%, 2,4%, 2,8%, 4,1%, 9,6% e 15%, respectivamente. A taxa média ponderada anual de falha de lesões cariosas em dentina cavitada foi de 1,9% ao longo dos primeiros 5 anos. Essa descoberta mostra uma alta efetividade dos selantes ART/HVGIC (Fig. 3), mas como essa descoberta se compara aos selantes de resina?

Comparação entre selantes ART e selantes de resina

Como a maioria das comparações de longo prazo entre a eficácia de materiais à base de vidro-ionômero e selantes de resina composta na última década utilizou HVGIC aplicados de acordo com a abordagem ART, é interessante analisar os resultados dessas comparações. Uma análise foi realizada com base em cinco artigos de pesquisa que relataram estudos de períodos de 2 a 5 anos realizados entre 2006 e 2015 no Brasil, China e Síria, utilizando os vidro-ionômeros de alta viscosidade misturados à mão Fuji IX (GC, Tóquio, Japão), Ketac Molar (3MESPE, Seefeld, Alemanha) e Ketac Molar Easymix (3MESPE, Seefeld, Alemanha) e os selantes de resina fotopolimerizáveis Clinpro (3MESPE, Seefeld, Alemanha), Delton (3M, St Pauls, EUA), Fluoroshield (Dentsply, York, EUA) e Helioseal (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein).

Dos cinco estudos analisados, um mostrou um efeito significativamente maior na prevenção de lesões cariosas em dentina cavitada nas superfícies oclusais para ART/HVGIC do que para selantes de resina composta, enquanto nenhuma diferença foi obtida nos quatro estudos restantes. Três estudos utilizaram os mesmos critérios de avaliação de lesões cariosas ART, enquanto quatro estudos selaram apenas superfícies oclusais de alto risco de cárie em primeiros molares permanentes (Tabela 1). Dado que, além das diferenças metodológicas, diferentes marcas de materiais e diferentes operadores foram utilizados, é notável que os selantes produzidos pelo método ART utilizando vidro-ionômeros de alta viscosidade mostraram um desempenho semelhante ou significativamente superior ao dos selantes de resina composta, que eram considerados o material de selante de referência.

Com base em evidências extensas, o uso de selantes dentais é fortemente recomendado para todas as superfícies em risco de desenvolver cáries dentárias. Tanto o material compósito de resina quanto os ionômeros de vidro de alta viscosidade, utilizados com a abordagem ART, mostraram bons resultados.

Efetividade das restaurações ART

As restaurações ART foram avaliadas utilizando os critérios de restauração ART. Com base em estudos que compararam os resultados da sobrevivência das restaurações ART/HVGIC avaliadas de acordo com os critérios de restauração ART e os critérios dos Serviços de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS) e da Federação Dentária Internacional (FDI), pode-se concluir que os critérios de restauração ART falham em restaurar mais cedo. Portanto, é seguro afirmar que, se essas restaurações ART/HVGIC tivessem sido avaliadas apenas com os critérios de avaliação USPHS ou FDI, os resultados de sobrevivência teriam sido ligeiramente superiores aos relatados na literatura.

A taxa média de falha anual de restaurações ART/HVGIC de superfície única e múltipla em molares primários ao longo de 3 anos foi de 5% e 17%, respectivamente. A taxa média de falha anual de restaurações ART/HVGIC de superfície única em dentes posteriores permanentes utilizando ionômeros de vidro de alta viscosidade nos primeiros 5 anos foi de 4%. Muito poucos estudos investigaram a sobrevivência das restaurações ART em cavidades de múltiplas superfícies em dentes permanentes, o que significa que nenhuma conclusão poderia ser tirada sobre essa questão. A meta-análise revelou que o desenvolvimento de lesões cariosas na dentina secundária em restaurações ART/HVGIC de superfície única em pré-molares e molares permanentes ocorreu em 0,5% ao longo dos primeiros cinco anos (Fig. 4).

Em conclusão, é apropriado afirmar que:

• ART usando HVGIC pode ser usado com segurança em cavidades de superfície única em dentes posteriores primários e permanentes
• ART usando HVGIC não pode ser usado rotineiramente em cavidades de múltiplas superfícies em dentes posteriores primários
• Informações insuficientes estão disponíveis para que conclusões sejam tiradas sobre restaurações ART em múltiplas superfícies em dentes posteriores permanentes e em dentes anteriores em ambas as dentições
• O desenvolvimento de lesões cariosas secundárias é raramente observado na interface dente-restauração de restaurações ART/HVGIC de superfície única em dentes permanentes.

Como as restaurações ART se comparam com as restaurações tradicionais?

Revisões sistemáticas e meta-análises mostram que a longevidade das restaurações ART/HVGIC em dentes primários não é diferente da produzida usando métodos tradicionais com amalgama ou compósito de resina. Ao comparar restaurações ART e convencionais, parece não haver diferença na longevidade das restaurações de superfícies únicas na dentição permanente.

Princípios cariológicos contemporâneos

As recomendações que surgiram da reunião do ICCC são consideradas como tendo lançado as bases para a compreensão dos aspectos da cariologia contemporânea. Conseguir manter as superfícies dentárias livres de lesões cariosas é, de modo geral, alcançado limitando o consumo de açúcares predominantemente livres e removendo o biofilme das superfícies dentárias diariamente, apoiado por um creme dental com flúor. Um selante, seja à base de resina ou de ionômero de vidro, é considerado o tratamento que oferece os melhores resultados na gestão de lesões cariosas no esmalte a longo prazo. Um selante também está sob investigação para o manejo de micro-cavidades e lesões cariosas na dentina não cavitada. Como explicado na seção ‘Manejo de lesões cariosas no esmalte’ anteriormente neste artigo, existem outros agentes que demonstraram prevenir a ocorrência de lesões cariosas no esmalte.

De acordo com as recomendações do ICCC, lesões cariosas na dentina cavitadas são tratadas através da remoção da dentina mole, completamente desmineralizada, e deixando para trás a dentina desmineralizada que é remineralizável. As diretrizes do ICCC para a remoção de tecido cariado podem ser resumidas como: 1) preservar o tecido não desmineralizado e remineralizável; 2) alcançar um selamento adequado; 3) evitar desconforto/dor e ansiedade dental; 4) manter a saúde pulpar; e 5) maximizar a longevidade da restauração.

Recomendações do ICCC

Como o conceito de ART se relaciona com as recomendações sobre a remoção de tecido cariado formuladas pelo ICCC?

No que diz respeito à prevenção do desenvolvimento de lesões cariosas na dentina, a meta-análise de De Amorim et al. mostrou que os selantes ART/HVGIC são muito confiáveis em manter superfícies dentárias vulneráveis livres da presença de lesões cariosas na dentina. O efeito preventivo dos selantes ART/HVGIC não é diferente do dos selantes de resina composta, como mostrado na seção que compara selantes ART e selantes de resina composta no presente artigo. Em molares permanentes em erupção, o selante ART/HVGIC parece ser uma escolha ainda melhor do que um selante de resina composta devido à natureza hidrofílica do ionômero de vidro em comparação com a natureza hidrofóbica da resina composta, que requer um alto nível de controle de umidade que muitas vezes é difícil de alcançar.

Uma comparação dos princípios recomendados pelo ICCC em relação à remoção de tecido cariado e ao tratamento de cavidades dentárias de acordo com o método ART é apresentada na Tabela 2. A abordagem de tratamento ART está alinhada com todos os cinco princípios do ICCC. Em particular, o princípio de evitar desconforto/dor e ansiedade dental se destaca mais no ART do que nos tratamentos tradicionais de perfuração e preenchimento. Como muitas pessoas relatam ansiedade dental após o tratamento tradicional – na Holanda, 24% em um grupo etário de 18 a 93 anos, com a maior proporção entre os de 21 a 25 anos – sugere-se aqui que o tratamento restaurador de uma lesão cariosa primária na dentina seja abordado primeiro através do método ART. Se o ART não for indicado, somente então o profissional de odontologia deve recorrer ao tratamento tradicional, preferencialmente abrindo a cavidade com uma broca e removendo o tecido cariado de dentro da cavidade com um instrumento manual de escavação. A dor, o desconforto e a ansiedade dental devem ser controlados o máximo possível, uma vez que pessoas que sofrem de ansiedade dental frequentemente desenvolvem má saúde bucal.

Atualmente, existem vários tratamentos chamados atraumáticos que são aplicáveis ao uso em dentes decíduos. Estes incluem, além do ART, a aplicação de sdf, a técnica Hall e a remoção de biofilme de cavidades abertas. Na odontologia pediátrica, portanto, esses tratamentos atraumáticos ganharam um lugar importante ao lado do cuidado restaurador (tradicional).

Considerações finais

A forma como a profissão odontológica gerencia a cárie dentária deve ser mudada. A cárie dentária é prevenível e, portanto, é inaceitável que lesões cariosas cavitadas não tratadas em dentes permanentes e primários ocupem o primeiro e o décimo lugar, respectivamente, na lista das condições médicas mais prevalentes investigadas durante o período de 1990 a 2010. Esse resultado exige uma ênfase maior em manter dentes saudáveis desde o nascimento até a velhice. As pessoas precisam ser convencidas de que uma dieta com baixo consumo de açúcar e a escovação dos dentes duas vezes ao dia com um creme dental fluoretado são uma necessidade absoluta. A principal tarefa da profissão odontológica é orientar o público na criação de um ambiente em casa, na escola, no local de trabalho e em instituições onde essas duas ações preventivas de lesões cariosas possam ser exercidas. Isso requer, entre outras coisas, que muitas instituições de formação odontológica mudem o foco do currículo de ensinar predominantemente tópicos de tratamento de cáries para também ensinar tópicos de prevenção de cáries. O conceito MID é o caminho a seguir e está sendo implementado em vários países. O ART é um exemplo bem pesquisado de um conceito de tratamento que tem um lugar dentro do MID. Ele está de acordo com os princípios de manejo de lesões cariosas e remoção de tecido carioso conforme recomendado pelo ICCC. Devido à natureza amigável ao paciente e ao desempenho de qualidade do ART, os profissionais de odontologia devem selar fossas e fissuras vulneráveis em molares (em erupção) com um HVGIC de acordo com o método ART e devem considerar tentar o tratamento de uma lesão cariosa de dentina primária primeiro através do ART.

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