Tratamento de Dentes Decíduos com Periodontite Apical. Protocolo de Pulpectomia. Erros e Complicações

Tratamento de Dentes Decíduos com Periodontite Apical. Protocolo de Pulpectomia. Erros e Complicações

Apesar dos avanços significativos e da implementação de programas abrangentes de prevenção de cáries, a perda prematura de dentes decíduos e permanentes em crianças continua a ser uma questão urgente. Entre os dentes decíduos, a principal causa de extração precoce é a periodontite apical. Essa perda prematura de dentes pode precipitar má oclusão, interromper as funções de mastigação e fala, e contribuir para efeitos psicológicos adversos.

O tratamento endodôntico em dentes decíduos é adaptado ao estado de desenvolvimento da raiz. Para raízes totalmente desenvolvidas, a terapia endodôntica completa é recomendada, enquanto a reabsorção radicular em estágio inicial requer técnicas modificadas, como a abordagem de pulpotomia profunda. A extração cirúrgica de dentes decíduos está associada à perda precoce de dentes, frequentemente levando a anomalias dentoalveolares e ao desenvolvimento oclusal prejudicado. Em contraste, a terapia conservadora, se não for executada meticulosamente com o suporte radiográfico apropriado, pode resultar em complicações como formação de cistos, defeitos de desenvolvimento ou dentes permanentes mal posicionados.

A gestão eficaz da periodontite apical em dentes decíduos requer uma avaliação cuidadosa e uma compreensão aprofundada do prognóstico do tratamento. Antes de iniciar o tratamento, é crucial avaliar vários fatores que podem influenciar o sucesso das intervenções endodônticas. Isso garante um resultado mais previsível e uma tomada de decisão informada, tanto para os clínicos quanto para os pacientes. Se você está buscando aprimorar suas habilidades em planejamento e avaliação de tratamento endodôntico, junte-se à aula "Sucesso em Endodontia: Previsão" e obtenha insights valiosos!

O desenvolvimento da periodontite apical está frequentemente ligado a tentativas inadequadas ou mal executadas de preservar a vitalidade pulpar (parcial ou total). O erro de julgamento da gravidade da cárie, a saúde da criança ou desvios técnicos dos protocolos estabelecidos podem agravar essas condições. Além disso, tratamentos de devitalização pulpar, se realizados de forma inadequada—como preparação de cavidade insuficiente ou o uso apressado de agentes mumificantes—podem provocar periodontite apical.

A compreensão nuançada das dinâmicas periodontais e endodônticas na odontologia pediátrica ressalta a importância de intervenções diagnósticas e terapêuticas precisas para mitigar complicações e apoiar o desenvolvimento dental ideal.

Ao selecionar um método de tratamento, os clínicos devem avaliar:

• A idade e o estado de saúde da criança: Esses fatores fornecem contexto, mas não são definitivos na determinação do tratamento.
• Anatomia do dente: A condição da coroa, raiz (integridade e estágio de reabsorção) e a extensão do dano inflamatório são considerações críticas.
• Estado do germe do dente permanente: Isso inclui garantir o desenvolvimento adequado sem interferência de infecções no dente decíduo.
• Progressão inflamatória: A periodontite crônica interrompe os padrões normais de reabsorção radicular, que podem ser acelerados ou retardados com base nas condições do tecido apical.
• Aspectos psicossociais: O estado emocional e psicológico da criança é fundamental na determinação da abordagem, especialmente em pacientes mais jovens.

A inflamação crônica pode alterar a progressão natural da reabsorção radicular em dentes decíduos, acelerando ou retardando o processo. É importante notar que a formação da raiz pode estar comprometida muito antes que os sintomas clínicos se tornem evidentes. Assim, embora a idade não seja o fator definitivo no manejo da periodontite crônica, ela fornece um cronograma para a substituição fisiológica esperada dos dentes.

​​Certas condições justificam a extração de dentes decíduos, tais como:

• Reabsorção radicular de 50% ou mais,
• Exfoliação natural iminente dentro de 18 meses,
• Reabsorção radicular retardada obstruindo a erupção do dente permanente,
• Irrelevância funcional do dente,
• Condições sistêmicas que contraindicam a terapia endodôntica,
• Falha recorrente de tratamentos anteriores,
• Risco de disseminação da inflamação,
• Perfuração do fundo da câmara do dente, e
• Processos patológicos ameaçando dentes permanentes adjacentes ou brotos dentários.

A evidência radiográfica é essencial na identificação de danos à placa cortical ou progressão patológica significativa.

Terapia Endodôntica Conservadora

O tratamento conservador visa:

1. Resolver a inflamação periodontal,
2. Preservar a reabsorção ou formação radicular fisiológica,
3. Restaurar a estrutura óssea e manter a função do dente até a exfoliação natural.

Princípios Chave:

• O manejo da dor é fundamental, necessitando de administração habilidosa de anestesia local adaptada às variações anatômicas em crianças.
• A preparação cuidadosa do acesso minimiza danos estruturais, levando em conta as grandes câmaras pulpares e as finas paredes dentinárias dos dentes decíduos.
• A desinfecção química com antissépticos não irritantes previne lesões nos brotos dentários permanentes.
• Materiais biodegradáveis para obturação de canais garantem compatibilidade com o processo natural de reabsorção.

Etapas do Tratamento de Pulpectomia

1. Estabelecendo Acesso Endodôntico
Cavidades de acesso para dentes anteriores, tanto primários quanto permanentes, são tradicionalmente criadas na superfície oral, com exceção para incisivos centrais maxilares. Para incisivos primários, uma abordagem vestibular é recomendada, seguida por restauração em compósito ou colocação de coroa total. Essa abordagem envolve maior extensão em direção à borda incisal para um acesso em linha reta ideal ao canal.

Para molares primários e dentes permanentes, o acesso endodôntico é semelhante, mas é essencial levar em conta as diferenças na anatomia. Molares primários têm coroas mais curtas e distâncias reduzidas da superfície oclusal ao fundo da câmara pulpar, tornando necessário ter cuidado para evitar perfuração. Um broca redonda é usada para remover o teto do dente e a dentina sobre os orifícios do canal. No entanto, as coroas mais curtas dos molares primários e a distância reduzida da superfície oclusal ao fundo da polpa devem ser consideradas para evitar perfuração.

2. Extirpação da Polpa e Preparação do Canal
A remoção da polpa necrótica e a subsequente preparação do canal em dentes primários seguem princípios semelhantes aos dentes permanentes, com ajustes específicos. A polpa necrótica é removida em etapas usando um extrator de polpa ou H-file, com o canal imerso em um banho antisséptico.

• Técnica Preferida: O método crown-down minimiza o risco de empurrar material infectado além do ápice. Empregue essa técnica, formando um ponto apical no comprimento de trabalho, enquanto exerce cautela para evitar perfuração e respeitando as paredes finas do canal.
• Comprimento de Trabalho: Inicialmente estimado com base em radiografias e comprimentos médios das raízes, é finalizado após a remoção da polpa. Em crianças, o comprimento de trabalho é definido 2–3 mm mais curto do que o comprimento radiográfico para evitar danos aos dentes permanentes em desenvolvimento e extrusão do material de preenchimento. Essas precauções são tomadas particularmente em dentes com raízes em reabsorção, onde o forame apical migra coronariamente. Além disso, o afilamento dos canais é minimizado para evitar enfraquecimento estrutural desnecessário.
• Instrumentação: Instrumentos manuais maiores são usados para a modelagem do canal, uma vez que as brocas Gates-Glidden apresentam risco de perfuração. As opiniões sobre o diâmetro ideal do canal variam, mas a preparação mecânica mínima é frequentemente favorecida, complementada por uma limpeza química extensa.
• Gerenciamento de tecido de granulação: O tecido de granulação nos canais é anestesiado com lidocaína a 10% e removido mecanicamente (por exemplo, usando excavadores ou H-files) ou cauterizado quimicamente com soluções de fenol-formaldeído ou outros agentes apropriados.
• Protocolo de Irrigação: Devido à complexidade da anatomia do canal do dente primário (por exemplo, ramos apicais, canais laterais), a irrigação completa é crucial. Irrigantes recomendados incluem:
  • Hipoclorito de sódio para dissolver tecido necrótico,
  • Peróxido de hidrogênio a 3% para limpeza mecânica e oxidação,
  • Clorexidina (0,2–2%) por suas propriedades antibacterianas, e
  • Povidona-iodo a 10% para casos infectados com prognóstico incerto.

Os canais são secos com pontos de papel, garantindo a remoção completa de detritos e irrigantes.

3. Preenchimento de Canal em Dentes Decíduos
O material de preenchimento ideal para os canais de dentes decíduos deve:

• Ser reabsorvível ao longo das raízes,
• Ser não tóxico para os tecidos periapicais e brotos dentários permanentes,
• Adaptar-se bem às paredes do canal,
• Exibir radiopacidade, mínima contração e facilidade de remoção.

Os canais radiculares são preenchidos manualmente com pastas entregues através de K-files ou ferramentas de preenchimento menores. A pasta deve permanecer dentro dos limites do canal, utilizando materiais reabsorvíveis que se degradam junto com a raiz do dente decíduo.

Pasta de óxido de zinco-eugenol é comumente utilizada, aplicada manualmente ou com um transportador de preenchimento. Alternativas incluem pastas à base de hidróxido de cálcio ou pastas contendo iodoformio.

Materiais não reabsorvíveis como gutta-percha são reservados para casos em que a ausência de brotos dentários permanentes necessite de retenção prolongada dos dentes decíduos.

4. Restauração dos Dentes Decíduos
Para prevenir fraturas, coroas de aço inoxidável são recomendadas para molares após tratamento endodôntico. Coroas de compósito ou pré-fabricadas (por exemplo, com janelas vestibulares) são adequadas para incisivos e caninos.

5. Monitoramento e Critérios de Sucesso
Os resultados do tratamento endodôntico para dentes decíduos com periodontite apical devem ser monitorados em intervalos de 6 e 12 meses. O sucesso do tratamento é avaliado através de critérios clínicos e radiográficos:

Avaliação Clínica

• Manutenção da função do dente sem desconforto,
• Ausência de dor, vermelhidão, inchaço, trajetos sinusais ou mobilidade aumentada.

Indicadores Radiográficos

• Desenvolvimento contínuo do folículo do dente permanente,
• Regeneração do tecido ósseo nas regiões de furca e periapical,
• Ausência de reabsorção radicular patológica no dente decíduo tratado,
• Alinhamento do tempo de reabsorção radicular com a reabsorção fisiológica típica de dentes decíduos vitais.

Se uma tendência positiva for observada no acompanhamento de 12 meses, nenhum monitoramento adicional é necessário, e o paciente pode ser liberado da observação regular. Por outro lado, se o processo patológico avançar, a extração do dente é recomendada, seguida pelo monitoramento do local afetado.

Protocolos de Uma Visita:
Para periodontite apical crônica ou abscessos sem sintomas agudos, a pulpectomia em uma única visita pode economizar tempo, desde que a desinfecção do canal seja adequada.

Tratamento Antisséptico Prolongado:
Para casos com infecção persistente, uma abordagem de múltiplas visitas inclui irrigação antisséptica prolongada entre as visitas, seguida pelo preenchimento do canal e restauração.

A endodontia moderna está evoluindo rapidamente, com novas ferramentas, métodos e protocolos baseados em evidências redefinindo como prestamos cuidados. Neste artigo, focamos em um método essencial de terapia pulpar – pulpectomia. No entanto, se você está ansioso para se manter à frente na prática endodôntica e aprender as técnicas mais avançadas em todo o espectro de tratamento, nosso curso “O que há de NOVO em Endodontia: Da Anestesia à Obturacão” é a oportunidade perfeita para você!

Erros e Complicações no Tratamento

1. Erros Diagnósticos
   • Causa: Interpretação incorreta de radiografias, como confundir zonas de crescimento, forames mentais ou incisais, cavidades nasais ou seios maxilares com formações patológicas.
   • Complicação: Diagnóstico incorreto levando a um plano de tratamento inadequado.
   • Solução: Correlacionar sintomas clínicos com achados diagnósticos radiográficos e elétricos. Considerar a progressão clínica única da periodontite apical em crianças.
2. Erros no Planejamento do Tratamento para Crianças com Condições Cardiovasculares

• Complicação: Aumento do risco de endocardite bacteriana.
• Solução: Planejar profilaxia antibiótica pré-operatória para essas crianças. Dentes decíduos não vitais devem ser extraídos, e o tratamento endodôntico de dentes permanentes deve prosseguir apenas com um prognóstico favorável.

       3. Erros na Preparação de Acesso Endodôntico

• Acesso Muito Pequeno:
  • Complicação: Desbridamento incompleto, levando a inflamação persistente devido a material orgânico retido ou toxinas em canais acessórios não tratados.
  • Solução: Extrair os dentes decíduos afetados se a inflamação progredir.
• Acesso Muito Grande:
  • Complicação: Aumento do risco de fratura da coroa ou da raiz.
  • Solução: Ajustar e reduzir as cúspides enfraquecidas. Se a restauração for inviável, extrair o dente.
  • Complicação: Perforação da parede cervical do dente ou área de furca.
  • Solução: Extrair o dente decíduo afetado.

       4. Técnica de Instrumentação Inadequada

• Complicação: Fratura do instrumento dentro do canal.
• Solução: Para dentes decíduos, se o fragmento quebrado não puder ser recuperado, preencher o canal até o nível do fragmento e monitorar dinamicamente.

       5. Extrusão de Hipoclorito de Sódio Além do Canal Radicular

• Complicação: Inflamação e necrose dos tecidos periapicais.
• Solução: Prescrever analgésicos e administrar antibióticos para prevenir infecção dos tecidos danificados.

       6. Preenchimento de Canais Radiculares Primários com Pontos de Guta-Percha

• Complicação: Reabsorção radicular atrasada ou interrompida.
• Solução: Monitorar dinamicamente por 6–12 meses. Extrair o dente primário quando a exfoliação fisiológica estiver devida.

Ao identificar e abordar esses erros, os clínicos podem minimizar complicações e otimizar os resultados do tratamento para dentes primários com periodontite apical.

Embora tratar a periodontite apical em dentes primários seja crítico para crianças pequenas, o desafio evolui significativamente em adolescentes e jovens adultos. À medida que os dentes permanentes se desenvolvem completamente, a periodontite apical pode se tornar uma condição complexa que requer estratégias diagnósticas e terapêuticas avançadas. Para muitos pacientes desse grupo etário, tratamentos endodônticos conservadores podem não ser suficientes, tornando a cirurgia apical uma ferramenta essencial em seu repertório clínico. Nosso curso “Cirurgia apical: para endodontistas e cirurgiões” foi projetado para equipá-lo com as habilidades e a confiança para gerenciar esses casos de forma eficaz, cobrindo tanto os aspectos cirúrgicos quanto os restauradores .