Reposicionamento ortodôntico de incisivos laterais para incisivos centrais

O problema clínico de como melhor gerenciar um espaço anterior resultante da ausência de um incisivo central será encontrado raramente. O objetivo deve ser fornecer resultados de tratamento que sejam indistinguíveis da aparência normal. Este artigo descreve uma abordagem de tratamento – fechamento ortodôntico de espaço com substituição do incisivo central maxilar pelo incisivo lateral. As indicações de tratamento, considerações ortodônticas e restauradoras, vantagens e desvantagens, bem como a base de evidências relacionadas a esta modalidade de tratamento serão apresentadas e apoiadas por dois exemplos de casos clínicos.

Um incisivo central pode estar ausente após avulsão traumática, ausência de desenvolvimento ou uma extração forçada devido a estar malformado, deslocado de forma grosseira, anquilose, severamente fraturado ou como resultado de patologia local. O manejo clínico do espaço edêntulo anterior resultante, para produzir tanto um resultado funcional quanto estético, pode ser um desafio significativo. Isso é particularmente o caso para pacientes jovens, onde há a necessidade de preservar o osso alveolar e a arquitetura gengival durante o crescimento contínuo do complexo dentofacial.

Essencialmente, existem três abordagens de tratamento para uma pessoa jovem com um incisivo central maxilar ausente e maloclusão concomitante. A primeira envolve reabrir e/ou manter o espaço durante a infância, permitindo uma substituição protética definitiva na idade adulta. A segunda abordagem inclui autotransplante de pré-molares seguido de modificação restauradora para simular um incisivo central. A última opção de tratamento consiste no fechamento total do espaço ortodôntico com a substituição do incisivo lateral pelo incisivo central no esquema oclusal final. Cada uma dessas abordagens de tratamento tem suas vantagens e desvantagens, mas a escolha da solução apropriada depende muito das características específicas de cada situação individual. Considerações importantes de planejamento de tratamento ao decidir como gerenciar da melhor forma um incisivo central maxilar ausente estão listadas na Tabela 1.

Fechamento total de espaço ortodôntico

Este artigo se concentrará especificamente no fechamento de espaço ortodôntico com a substituição do incisivo central maxilar pelo incisivo lateral. As indicações clínicas para escolher essa abordagem de tratamento estão listadas na Tabela 2. Este método é particularmente favorecido quando há aglomeração dental concomitante ou um aumento do overjet, onde o espaço edêntulo anterior pode ser utilizado de forma útil para corrigir a má oclusão, evitando a necessidade de extrair um dente adicional dentro do quadrante afetado.

Realizar o fechamento de espaço ortodôntico na gestão de um incisivo central maxilar ausente determina que o incisivo lateral assuma o papel estético e funcional do incisivo central, o canino assuma o papel do incisivo lateral e o primeiro pré-molar o papel do canino.

Essas alterações posicionais exigirão intervenções ortodônticas e restauradoras específicas para facilitar o camuflagem dos dentes envolvidos. A camuflagem de caninos e pré-molares para se assemelhar a incisivos laterais e caninos, respectivamente, tem sido amplamente discutida na literatura. Portanto, nos concentraremos nas considerações de camuflagem ortodôntica e restauradora relacionadas aos incisivos laterais e sua substituição por incisivos centrais maxilares ausentes.

Considerações ortodônticas

Configuração de cera diagnóstica

Uma configuração de cera diagnóstica dos movimentos dentários propostos e as modificações necessárias para camuflar os dentes é um complemento útil para facilitar o planejamento do tratamento, o consentimento do paciente e a construção de uma matriz vacuformada para auxiliar o tratamento restaurador.

Posicionamento vertical do dente

O ortodontista deve desconsiderar a borda incisal do incisivo lateral substituído como guia para o posicionamento final do dente e concentrar-se em posicionar corretamente a margem gengival. Assim, o incisivo lateral deve ser intrudido significativamente para que sua margem gengival corresponda ao incisivo central adjacente e ao primeiro pré-molar ipsilateral, camuflando-se como o canino.1 A intrusão também proporciona mais espaço intra-oclusal para construir o dente na altura e contorno verticais corretos para imitar um incisivo central.

Posicionamento mesio-distal do dente

A porção cervical do incisivo lateral é mais estreita mesio-distalmente do que a do central. As margens mesial e distal devem, portanto, ser contornadas em excesso, caso contrário, a restauração terá uma forma triangular e não corresponderá ao incisivo central adjacente. Em particular, o perfil de emergência de um incisivo central maxilar é geralmente plano na superfície mesial. Portanto, para maximizar a estética, o incisivo lateral substituído deve ser movido o mais próximo possível da linha média, de modo que a coroa artificial possa ser feita mais larga na face distal em vez da face mesial. O movimento do incisivo lateral próximo à linha média também facilita a criação de um ponto de contato adequado com o incisivo central adjacente, o que, por sua vez, ajuda a fornecer suporte adequado para a papila interdental.

Posicionamento labio-palatal do dente

O tipo de restauração a ser colocada no incisivo lateral determinará, em última análise, sua posição labio-palatal. Se uma restauração direta em compósito ou uma faceta de porcelana for utilizada, o incisivo lateral deve ser posicionado palatinamente, próximo ao contato com os incisivos mandibulares. Se uma coroa de porcelana for escolhida, o dente deve ser posicionado no centro da crista, deixando 0,5-0,75 mm de overjet e permitindo uma preparação mínima do dente na face palatina.8 Também foi proposto que o incisivo lateral substituído não deve realmente contatar os incisivos mandibulares, reduzindo teoricamente a carga funcional sobre o dente e evitando forças de vibração indesejadas.

Angulação do dente

O incisivo lateral substituído deve idealmente ser posicionado mais paralelo do que o normal ou até ligeiramente ereto. Isso melhorará o perfil de emergência mesial e garantirá que um ponto de contato favorável possa ser criado com o incisivo central adjacente. Muita angulação da coroa mesial pode resultar em uma grande embaçamento gengival e um espaço negativo preto que compromete a estética ideal.

Individualização do aparelho

Recomenda-se que o bráquete do incisivo central, no aparelho edgewise pré-ajustado, seja colocado no incisivo lateral substituído. O bráquete largo do incisivo central manterá de forma mais eficiente a angulação mesio-distal desejada do incisivo lateral e também garantirá que a inclinação deste dente corresponda ao incisivo central adjacente.

Retenção

Há um alto risco de reabertura do espaço anterior após essa abordagem de tratamento e, portanto, a retenção ortodôntica a longo prazo, preferencialmente fixa, é necessária. Se ambos os incisivos centrais estiverem ausentes, deve-se considerar a ligação das restaurações nos incisivos laterais, seja como restaurações integrais ligadas ou colando um fio ortodôntico de múltiplas fitas em suas superfícies palatinas. Se coroas de porcelana de cobertura total forem utilizadas, recomenda-se que sejam construídas com um sulco palatino de profundidade suficiente para acomodar o fio de múltiplas fitas.

Considerações restaurativas

Proporções da coroa

O incisivo lateral substituído precisa ser construído com o tamanho e a forma corretos da coroa para imitar um incisivo central. A orientação sobre as dimensões exatas necessárias pode ser obtida a partir do incisivo central intacto adjacente. No entanto, se ambos os incisivos centrais estiverem ausentes, o uso da proporção áurea, com uma razão de largura relativa de 1,616:1,0:0,618 para o incisivo central, incisivo lateral e canino, respectivamente, e a regra dos 80%, onde o incisivo central maxilar ideal deve ter aproximadamente 80% da largura em comparação com a altura, pode ser útil. No entanto, muitos sorrisos exibem desproporcionalidade, então essas medições não devem ser consideradas uma regra absoluta.

Tipo de restauração

Restaurações de porcelana, em particular facetas de porcelana ultra-finas com adesão ao esmalte, provaram ser restaurações estéticas e extremamente duráveis, representando a opção de tratamento preferida para adultos ao camuflar incisivos laterais como centrais. Uma faceta de porcelana ultra-fina também pode ser colocada diretamente em um incisivo lateral de um paciente jovem, uma vez que os riscos de perfuração da polpa e exposição das margens gengivais durante a erupção dental não são contraindicações para uma preparação minimamente invasiva com porcelana adesiva. No entanto, a construção em resina composta do incisivo lateral substituído ainda é considerada o tratamento de escolha em pacientes jovens; porque é reversível, não destrutiva por natureza, relativamente barata e permite adição e remoção incremental de material no futuro à medida que o paciente continua a amadurecer. Além disso, as características físicas e ópticas dos materiais de resina de hoje, combinadas com suas propriedades de manuseio aprimoradas e sua capacidade de serem polidos para um brilho natural, permitem que o clínico ofereça uma restauração altamente estética e previsível. O uso de uma matriz vacuformada ao construir o incisivo lateral é preferido à técnica de camadas intraorais 'à mão livre', pois reduz o tempo de cadeira necessário e aumenta a precisão.

Tempo de restauração

É frequentemente difícil determinar os requisitos exatos de espaço para a restauração final durante o tratamento ortodôntico. Isso pode ser simplificado se o incisivo lateral for temporariamente ampliado para as dimensões finais necessárias para imitar um incisivo central antes do tratamento ortodôntico ou antes do fechamento final do espaço. A ampliação temporária pode ser alcançada com o uso de resina composta direta ou a construção de uma coroa temporária usando resina acrílica autopoliéster.

Perfil de emergência

Como mencionado anteriormente, as margens mesial e distal da restauração no incisivo lateral devem ser sobrecontornadas para uma aparência adequada de incisivo central e para compensar a largura cervical mais estreita. Se construídas corretamente, essas saliências fornecem suporte e pressão para esculpir efetivamente os tecidos gengivais labiais e interdentais.

Oclusão funcional

O comprimento da raiz do incisivo lateral substituído é mais curto do que o de um incisivo central e, portanto, foi postulado que ele não será capaz de tolerar forças protrusivas de forma tão eficaz. Consequentemente, foi sugerido que a coroa artificial do incisivo lateral deve ser 0,5 mm mais curta do que o incisivo central adjacente e que o canino na verdadeira posição do incisivo lateral deve ser ligeiramente mais longo do que o incisivo lateral substituído, permitindo assim que esses dentes vizinhos suportem a maior carga durante as excursões mandibulares. Se ambos os incisivos centrais forem substituídos, então os laterais substituídos e os caninos devem ter alturas de coroa iguais. O uso de restaurações ligadas também deve ser considerado para distribuir as cargas oclusais sobre uma área de superfície radicular combinada maior.

Margens gengivais

Como destacado anteriormente, a altura incorreta da margem gengival do incisivo lateral substituído para imitar o incisivo central adjacente pode afetar negativamente a aparência da restauração. Procedimentos cirúrgicos periodontais, como o alongamento da coroa, além da intrusão ortodôntica, podem precisar ser considerados. Isso também facilitaria a retenção de uma grande restauração em um dente menor.

Saúde periodontal

As margens mesial e distal excessivamente contornadas da restauração final, embora esteticamente necessárias, podem levar à retenção de placa, má eliminação de alimentos e patologia periodontal. Portanto, a adesão rigorosa às instruções de higiene bucal é obrigatória para manter a saúde e a aparência do resultado do tratamento.

Exemplos de casos

Caso um

Um homem de 19 anos compareceu à clínica ortodôntica após uma referência interna do departamento de restauração. O paciente havia perdido ambos os incisivos centrais maxilares após uma lesão traumática aos 7 anos. Um curso anterior de tratamento ortodôntico havia sido realizado, mas o paciente não usou seus retentores. Consequentemente, um espaço de 8 mm havia se reaberto entre os incisivos laterais superiores direito e esquerdo (Fig. 1).

Na exame, havia um padrão esquelético de Classe I com uma leve relação de incisivos de Classe III. Havia um apinhamento moderado no segmento labial inferior, apesar de haver apenas três incisivos inferiores (Figs 2a-d).

O espaçamento anterior foi difícil de restaurar, pois o espaço era suficiente apenas para um dente, o que resultaria em uma aparência inaceitável. As opções para fechar ou abrir o espaço foram consideradas em conjunto por uma clínica ortodôntica/restauradora. Abrir o espaço exigiria extrações posteriores, bem como restaurações de longo prazo com implantes ou pontes para substituir ambos os incisivos centrais ausentes. Portanto, um plano de tratamento foi elaborado para fechar o espaço, aceitando as dificuldades de restaurar os incisivos laterais. A perda de outro incisivo inferior para aliviar a aglomeração do arco inferior e facilitar a obtenção de uma relação de incisivo Classe I também foi planejada.

O tratamento ortodôntico foi realizado com aparelhos fixos autorreguláveis superiores e inferiores (Damon, Ormco Ltd) e o tratamento progrediu para fechar o espaçamento anterior (Figs 3a-c).

Próximo ao final do fechamento do espaço, os incisivos laterais maxilares foram construídos com resina composta nas dimensões desejadas para imitar os incisivos centrais e uma matriz vacuformada foi utilizada (Fig. 4).

A cirurgia periodontal para alongar a coroa do incisivo lateral maxilar direito e igualar as margens gengivais dos incisivos laterais também foi realizada. Os braquetes ortodônticos foram então substituídos e o fechamento do espaço foi completado de acordo com os requisitos de espaço corretos (Fig. 5).

Embora as restaurações em compósito tivessem uma aparência razoável, o paciente solicitou um resultado estético mais otimizado. Portanto, após uma discussão sobre riscos e benefícios, no dia da remoção do aparelho, os incisivos laterais foram preparados para coroas de porcelana coladas. O uso de restaurações provisórias em compósito permitiu uma redução mínima do dente. No entanto, a preparação do dente poderia potencialmente comprometer a saúde pulpar, com a perda de vitalidade relatada em até 20% dos dentes com coroas. É, portanto, importante destacar que a preparação da coroa não é a primeira opção em tais casos e o uso de técnicas adesivas mais conservadoras deve sempre ser tentado primeiro. Para este paciente, as coroas foram construídas com um sulco palatino para acomodar um fio de retenção ortodôntica de múltiplas fibras, que foi colado no mesmo dia das coroas e visava prevenir a reabertura indesejada do espaço da linha média. O paciente ficou notavelmente satisfeito com o resultado final do tratamento (Figs 6a-f).

Caso dois

Um menino de 13 anos foi encaminhado ao departamento de ortodontia após tratamento de seus dentes anteriores traumatizados. Um ano atrás, o paciente caiu e traumatizou ambos os dentes anteriores. O incisivo central superior direito (UR1) foi avulsionado e o incisivo central superior esquerdo (UL1) foi intruído. O UR1 foi reimplantado uma hora após o trauma e os dentes foram unidos com uma contenção. Ambos os dentes foram posteriormente acessados para extirpação pulpar e um encaminhamento foi feito ao departamento de ortodontia.

Após um exame clínico e radiográfico, o paciente apresentou uma relação de incisivos de Classe II divisão 1 em uma base esquelética 2 (Figs 7a e b).

O overjet foi aumentado em 11 mm e houve aglomeração dentária superior e inferior (Figs 8a-e). Um plano de tratamento foi formulado para remover os dentes anteriores traumatizados e disfarçar ambos os incisivos laterais maxilares como centrais.

O tratamento ortodôntico foi realizado com aparelhos fixos superiores e inferiores. Inicialmente, os incisivos centrais maxilares foram mantidos em situ para preservar alguma forma de estética até a fase de fechamento do espaço, quando as extrações foram realizadas (Figs 9a-c).

Uma vez que os arcos de trabalho retangulares de aço inoxidável (Figs 10a-d) foram utilizados, os incisivos laterais maxilares foram mesializados com o objetivo de que construções em compósito fossem colocadas após o tratamento ortodôntico (Figs 11a-d).

O tratamento progrediu sem complicações (Figuras 12a-e) e retentores removíveis superiores e inferiores foram ajustados. Embora o tratamento tenha sido oferecido para melhorar a aparência dos dentes anteriores, em particular as posições das margens gengivais, o paciente ficou extremamente satisfeito com o resultado e não solicitou mais intervenções (Figuras 13a e b).

Discussão

Este artigo descreve uma das estratégias para tratar pacientes com um ou dois incisivos centrais maxilares ausentes. O fechamento do espaço e a substituição dos incisivos centrais pelos incisivos laterais, no entanto, às vezes são questionados. Preocupações foram expressas de que o resultado do tratamento pode não parecer ‘natural’, particularmente em pacientes com um incisivo central unilateral ausente. No entanto, resultados que são quase indistinguíveis da aparência normal podem ser produzidos, mas as indicações para essa abordagem selecionada (Tabela 2) devem estar presentes e a atenção aos detalhes durante todo o tratamento deve ser exercida. As desvantagens reconhecidas dessa abordagem de tratamento incluem: aumento da complexidade do tratamento, necessidade de gerenciamento interdisciplinar integrado, aumento da carga funcional na pequena raiz do incisivo lateral e um alto risco de reabertura do espaço anterior. Este último é um problema particular e necessita de retenção ortodôntica a longo prazo.

As principais vantagens dessa abordagem de tratamento em pacientes jovens com um incisivo central ausente são a permanência e a compatibilidade biológica do resultado do tratamento, permitindo que o tratamento seja concluído no início da adolescência logo após a remoção dos aparelhos fixos. O movimento mesial do incisivo lateral para o espaço do incisivo central mantém a altura do osso alveolar, juntamente com a gengiva aderida e a papila interdental, durante o crescimento contínuo do complexo dentofacial. Consequentemente, a 'estética vermelha', a aparência do tecido mole ao redor do dente, pode ser mantida, o que pode ser difícil de obter com reabilitação restauradora e, notavelmente, implantes. A necessidade de substituições protéticas temporárias, como próteses removíveis ou pontes retidas por resina até que o crescimento esteja completo e os implantes possam ser considerados, também é eliminada, juntamente com seus custos associados e implicações de manutenção.

É importante adotar práticas clínicas baseadas em evidências sempre que possível. Infelizmente, no que diz respeito ao manejo de incisivos centrais maxilares ausentes, há uma ausência de pesquisas comparando os resultados funcionais e estéticos de várias modalidades de tratamento. Um estudo de Czochrowska et al., no entanto, comparou características biológicas e a aparência clínica do incisivo lateral substituído com o incisivo central vizinho intacto em 20 pacientes tratados consecutivamente com fechamento de espaço unilateral. Essencialmente, eles demonstraram que o tratamento era demorado, com uma duração média de 34 meses; a raiz do incisivo lateral era capaz de suportar uma coroa do tamanho de um incisivo central; a saúde periodontal não foi comprometida e todos os pacientes expressaram satisfação com o resultado geral do tratamento, apesar de uma correspondência estética avaliada profissionalmente em apenas 50% dos pacientes. Curiosamente, esses achados são semelhantes a estudos que compararam pré-molares autotransplantados colocados na posição do incisivo central ausente com o incisivo central vizinho intacto. No geral, essas evidências parecem apoiar a prática clínica de fechamento de espaço ortodôntico e substituição do incisivo lateral em pacientes apropriados.

Conclusão

O fechamento ortodôntico de espaço com a substituição de um incisivo central maxilar por um incisivo lateral, embora um desafio clínico, é uma abordagem de tratamento viável para gerenciar o raro problema clínico de um incisivo central maxilar ausente. Resultados funcionais e esteticamente satisfatórios, que demonstram permanência e boa adaptação biológica, são alcançáveis desde que indicações específicas de tratamento estejam presentes, suporte restaurador excelente esteja disponível e atenção aos detalhes seja exercida ao longo do tratamento ortodôntico.

Autores: R. J. McDowall, R. Yar e D. T. Waring

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