Ângulo Condilar Sagital e Diferenças de Gênero

Resumo

Objetivo: O objetivo deste estudo foi medir a inclinação condilar sagital (ICS) em participantes do sexo masculino e feminino e avaliar as diferenças entre os dois grupos. Essa medição tem um valor clínico na configuração da ICS do articulador antes da fabricação de restaurações indiretas.

Materiais e Métodos: O estudo incluiu 32 estudantes de odontologia, 16 homens e 16 mulheres (com idades entre 18 e 40 anos). Os participantes não apresentavam sinais de dor muscular ou articular. A ICS foi registrada para os participantes usando um axiógrafo eletrônico CADIAXR compact 2.

Resultados: A média da ICS em homens e mulheres variou entre 26,1° e 61,8°, com uma média de 41,9° (DP 7,8). A média da ICS direita foi de 42,0° (DP 8,5), e a média da ICS esquerda foi de 41,9° (DP 9,2). A média da ICS para homens foi de 40,3° (DP 7,9), e a média para mulheres foi de 43,6° (DP 7,7). Nenhuma diferença estatisticamente significativa nos valores de ICS foi encontrada entre o lado direito e o esquerdo (p = 0,995), ou entre os grupos masculino e feminino (p = 0,133). Além disso, nenhuma correlação pôde ser encontrada entre a ICS e a idade dos participantes (r2 = 0,016, p = 0,489).

Conclusões: O valor médio de SCI estava dentro da faixa relatada em estudos anteriores. O SCI é altamente variável, mas essa variabilidade não parece ser atribuída à assimetria condilar, gênero ou idade dos participantes adultos. Essa alta variabilidade sugere que medições condilares independentes devem ser realizadas para cada paciente em vez de confiar em valores médios relatados.

Na odontologia restauradora, uma alteração não planejada da oclusão existente de um paciente deve sempre ser evitada para prevenir a alteração do equilíbrio existente no sistema mastigatório do paciente; no entanto, em algumas situações, a oclusão precisa ser reorganizada por razões estéticas ou funcionais. A reorganização oclusal nessas situações deve ser planejada com muito cuidado para alcançar os objetivos de oclusão ideal.

Em pacientes onde a guia anterior é inexistente e a guia condilar posterior predomina, as restaurações devem ser feitas de forma que não interfiram na guia condilar posterior. Isso pode ser alcançado utilizando valores condilares médios para ajustar o mecanismo condilar do articulador ou, de forma mais favorável, registrando e transferindo os próprios valores condilares do paciente.

A medição do movimento condilar em adultos dentados tem sido objeto de investigação intensiva por muitos pesquisadores. No plano sagital, a inclinação do caminho condilar durante o movimento protrusivo é altamente variável. Estudos anteriores relataram valores para a inclinação condilar sagital (ICS) variando de tão baixo quanto 8° até quase 70°, com o valor médio da maioria dos estudos ocorrendo entre 30° e 45°.

A ICS é tradicionalmente medida por um dos três métodos: radiográfico, intraoral ou registro de cera posicional, e registro gráfico. Esses métodos foram então substituídos pelo uso de dispositivos de medição pantográficos mais confiáveis. Dispositivos eletrônicos de axiografia para registro de movimento da ATM foram então desenvolvidos para minimizar erros associados à transferência de informações de um pantógrafo mecânico para um articulador totalmente ajustável e para melhorar a eficiência reduzindo o tempo envolvido em um procedimento pantográfico. As medições dos movimentos condilares em 3D e as configurações do articulador são obtidas diretamente sem a necessidade de transferir mecanicamente o traçado para um articulador.

O objetivo deste estudo foi medir o SCI em participantes do sexo masculino e feminino usando um axiógrafo eletrônico. A hipótese nula testada é que não há diferença no valor do SCI entre homens e mulheres. Os resultados desta investigação podem ser considerados pelo clínico ao selecionar o tipo de articulador e configurar o mecanismo condilar de um articulador de pacientes do sexo masculino e feminino.

Materiais e métodos

Participantes

A aprovação ética para este estudo foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Manchester (ref: TPCS/ethics/09027). O tamanho da amostra foi calculado com um poder de 80% para detectar uma diferença de SCI de no mínimo 5° com nível de significância de 5%. Para evitar viés na amostra, os participantes foram principalmente recrutados através de um anúncio por e-mail encaminhado a todos os estudantes de graduação e pós-graduação por meio de seus respectivos administradores. As medições foram realizadas em 32 voluntários estudantes de odontologia (16 homens, 16 mulheres) da Escola de Odontologia da Universidade de Manchester, com faixa etária de 18 a 40 anos. O consentimento foi obtido de cada participante. Todos os participantes tinham dentes ou apresentavam poucos dentes faltando. Os critérios de exclusão foram lesão ou doença das estruturas do crânio ou tecidos moles do crânio ou ouvidos, dor muscular extrema na região da cabeça e pescoço que torna intolerável o uso do pantógrafo e a realização de movimentos mandibulares, problemas dentários e de tecidos moles que excluem a montagem de uma embreagem, como mobilidade dental ou restaurações soltas dos dentes anteriores inferiores e pré-molares, e alterações nas membranas mucosas da boca, interferências oclusais pronunciadas, problemas na região do ouvido, como inflamação do ouvido, zumbido ou dor.

Medida dos movimentos condilares

As medições condilares foram realizadas usando um axiógrafo eletrônico compacto CADIAX 2 (GAMMA Medizinischwissenschaftliche Fortbildungs-GmbH, Klosterneuburg, Áustria). Este sistema mede os movimentos condilares em relação ao eixo de dobradiça-plano orbital. O eixo horizontal transversal (EHT) foi arbitrariamente localizado em relação ao meato auditivo externo usando um arco auricular maxilar.

Para padronizar o procedimento de medição, todas as medições foram feitas por um operador treinado. Todas as medições foram realizadas no departamento de prótese dentária do Hospital Universitário de Dentária de Manchester. O exame da ATM e o exame oclusal foram realizados em cada voluntário usando o guia de avaliação oclusal de Davies e Grey. O CADIAX compacto 2 para medir os movimentos mandibulares foi montado e utilizado de acordo com as instruções do fabricante.

Uma embreagem oclusal estéril foi fixada à mandíbula inferior na área dos dentes anteriores e pré-molares usando material de registro de mordida de silicone com dureza de 43 shore (Futar D, Kettenbach LP, Huntington Beach, CA). Todas as gravações foram feitas com o participante sentado em posição ereta com a cabeça apoiada (Fig 1).

O ponto de referência foi definido na posição de contato retruído do participante, que foi obtida com a orientação do queixo pelo operador. Após determinar com sucesso a posição de referência, três movimentos mandibulares protrusivos foram medidos para cada participante. A qualidade de cada curva registrada foi verificada antes de iniciar a gravação do próximo movimento. Um registro de boa qualidade foi alcançado fazendo movimentos rápidos até a distância máxima que a mandíbula poderia ir, e evitando qualquer interferência entre a embreagem e os dentes superiores (Fig 2). Os valores de inclinação condilar em diferentes planos e os correspondentes valores sugeridos para a configuração do articulador foram obtidos ao final do procedimento de gravação.

Três valores de SCI para os côndilos direito e esquerdo de cada participante foram analisados. Os valores de SCI mais consistentes ao longo do caminho protrusivo foram escolhidos. Na maioria dos casos, esses foram os valores de SCI do meio (quarto ou quinto mm). Os dados foram inseridos em um pacote de software estatístico (SPSS ver. 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e verificados quanto à normalidade. As diferenças entre os grupos foram avaliadas com ANOVA de dois fatores (lado e gênero como variáveis independentes) em um nível de significância de p < 0,05.

Resultados

Os dados do SCI registrado estão resumidos na Tabela 1. Os valores de SCI variaram entre 26,1° e 61,8° com uma média de 41,9° (DP 7,8). Em 66% dos participantes, os valores médios de SCI variaram de 30° a 45°. A média do SCI direito foi de 42,0° (DP 8,5), e a média do SCI esquerdo foi de 41,9° (DP 9,2). A diferença entre o SCI direito e esquerdo variou de 0,5° a 19,0° com uma diferença média de 6,7° (DP 4,6). Em 84% dos participantes, a diferença entre o SCI direito e esquerdo foi inferior a 10,4°. Não houve diferença significativa entre os valores de SCI direito e esquerdo (p = 0,995). A média do SCI para homens foi de 40,3° (DP 7,9), e para mulheres foi de 43,6° (DP 7,7). Não houve diferença significativa entre os valores de SCI masculino e feminino (p = 0,133). A idade média dos participantes foi de 29,5 anos (DP 4,9). Uma análise de regressão linear simples e um gráfico de dispersão foram realizados para determinar se existia uma relação entre idade e valor de SCI. Nenhum padrão claro nos dados ou uma relação linear entre idade e SCI pôde ser observado (r2 = 0,016, p = 0,489).

Discussão

Técnica de medição

Neste estudo, o SCI foi medido usando um axiógrafo eletrônico computadorizado simplificado, o CADIAXR Compact, que foi introduzido pela primeira vez em 1999. A validade e a confiabilidade in vitro deste sistema de medição foram avaliadas usando diferentes articuladores pré-definidos e testando o dispositivo na medição de diferentes inclinações condilares, em diferentes distâncias de trilha condilar. O erro máximo de medição para este sistema varia de 0° a 3,4° com a menor desvio relacionado à medição de SCI na décima distância de trilha condilar, aumentando quando a distância de trilha condilar diminui. Este erro de medição é considerado clinicamente aceitável, pelo menos na medição de SCI.

Comparações de gravações in vivo de um Denar CADIAX compacto com aquelas de um pantógrafo mecânico Denar mostram que as gravações do CADIAX carecem de consistência ao longo do tempo quando comparadas às obtidas pelo pantógrafo mecânico, especialmente aquelas dos caminhos de trabalho, que apareceram irregulares e curtos. Isso foi explicado pelo material de revestimento de embreagem de silicone relativamente resiliente que pode permitir algum movimento da embreagem durante as gravações e também foi atribuído à falta de ponto de apoio central nas embreagens do CADIAX, o que pode dificultar a reprodução consistente do ponto de referência da relação cêntrica. Em 30% dos casos investigados pelo CADIAX, o ponto de referência da relação cêntrica foi encontrado reproduzido de forma inconsistente; no entanto, isso não parece afetar as gravações dos caminhos protrusivos ou dos caminhos não trabalhados devido às trilhas muito mais longas desses movimentos condilares.

Neste estudo, um arco facial maxilar auricular foi utilizado para localizar praticamente um eixo de dobradiça arbitrário em relação ao meato auditivo externo. Um estudo mostrou que 75% dos eixos localizados por um arco facial auricular ficam dentro de 6 mm do verdadeiro eixo de dobradiça. Também foi demonstrado que um erro de 5,0 mm na localização do eixo de dobradiça transversal produzirá um deslocamento mandibular anteroposterior negligenciável de aproximadamente 0,2 mm quando um registro de relação cêntrica de 3,0 mm for removido para fechar um articulador.

Assim, um facebow de orelha pode ser usado de forma confiável para localizar um eixo de dobradiça arbitrário quando um registro pantográfico é feito em uma dimensão vertical não alterada de forma significativa.

SCI e sua variabilidade

A média de SCI do presente estudo de 41,9◦ está dentro da faixa dos valores relatados em estudos anteriores. Os resultados mais próximos são aqueles obtidos por Payne e por Lundeen, com uma média de SCI de 42,7° e 45°, respectivamente. Com base nos resultados de estudos anteriores, parece que o SCI é altamente variável. Essa variabilidade pode estar relacionada à verdadeira variabilidade do SCI na população e também pode ser atribuída a diferenças nas técnicas de medição. Por exemplo, os métodos de registro gráfico e pantográfico podem oferecer valores diferentes dos obtidos com cera intraoral, com base no fenômeno de Christensen, onde valores mais altos de SCI são obtidos pelo método gráfico do que pelo método de cera.

Um fator na técnica de medição que pode contribuir para essa variabilidade é a medição do SCI em diferentes comprimentos de trilha condilar protrusiva. Na maioria dos estudos anteriores, a distância em que o SCI foi medido não foi especificada, e em alguns estudos o valor do SCI foi a média do valor de toda a trilha condilar protrusiva. Isso pode resultar em um SCI variável, porque a trilha condilar é geralmente curvilínea, como foi classicamente relatado por Aull em 1965. Assim, o SCI pode variar consideravelmente em diferentes distâncias ao longo do comprimento da trilha condilar. O SCI dos primeiros 2 mm da trilha condilar protrusiva é geralmente o mais clinicamente relevante, porque é a distância em que os dentes posteriores podem estar em contato durante o movimento protrusivo, antes de serem completamente desocluídos pela orientação dos dentes anteriores. Em uma investigação in vitro usando o CADIAX compact, foi encontrado que o desvio padrão das leituras para o SCI a 3 mm era o dobro do que para as leituras no décimo mm.

Em um estudo recente sobre pacientes edêntulos utilizando o axiógrafo eletrônico SAM e um ponto de apoio central, o SCI foi avaliado em 1, 2 e 5 mm de protrusão. A média do SCI foi a mais baixa no primeiro mm (32,2°) e aumentou no segundo mm para 40,4°, e aumentou ainda mais no quinto mm para 44,5°. O quinto mm (41,94°), no qual o SCI foi medido, sendo a quarta ou a quinta média do SCI nesse estudo, está muito próximo do resultado deste estudo mm, mas os resultados podem não ser comparáveis devido a diferenças de idade e condição dental entre os participantes desses dois estudos.

Outro fator que pode contribuir para a variabilidade nos resultados do estudo é o uso de diferentes planos de referência horizontal. Na maioria dos estudos, o plano do eixo de dobradiça-orbital foi utilizado, mas em alguns estudos outros planos foram usados, como o plano de Frankfort e o plano de Camper. O plano de Frankfort é representado por uma linha entre os pontos mais baixos na margem da órbita anteriormente e os pontos mais altos na margem do meato auditivo posteriormente, enquanto o plano do eixo de dobradiça-orbital é representado posteriormente pelo centro cinemático do ângulo direito e esquerdo de cerca de 13° em relação ao plano horizontal, enquanto os côndilos mandibulares de Frankfort. O plano do eixo de dobradiça-orbital forma um ângulo de cerca de 8°. O plano de Camper é um plano que vai da ponta da espinha nasal anterior até o centro e forma um ângulo de cerca de 10° com o plano de Frankfort, o meato auditivo externo ósseo dos lados direito e esquerdo. Essas variações entre os diferentes planos tornam aparente como a inconsistência nos valores de SCI pode ser obtida em diferentes estudos.

Variações condilares direita e esquerda

Os resultados das variações de SCI entre os lados direito e esquerdo são muito próximos dos obtidos em um estudo anterior, que mostrou uma média de 36,6° e 37,7° no lado direito e esquerdo, respectivamente. Da mesma forma, na maioria dos participantes do estudo de Posselt e Nevstedt, os dois côndilos eram assimétricos, com 18 dos 101 participantes apresentando simetria bilateral próxima, e apenas um participante com simetria bilateral completa. Figuras semelhantes também foram obtidas em um estudo mais recente sobre pacientes edêntulos, onde uma faixa de diferença de 0° a 25° entre o lado direito e o esquerdo foi encontrada, com cerca de 80% dos participantes apresentando assimetria bilateral de menos de 10°.

Diferenças de gênero

O valor médio de SCI para homens foi de 40,3° (DP 7,9) e para mulheres foi de 43,6° (DP 7,7), sem diferença significativa entre os dois grupos a um nível de significância de 5%. O mesmo foi encontrado em estudos anteriores, com valores médios de SCI semelhantes para grupos masculinos e femininos.

Variações relacionadas à idade

A idade média dos participantes deste estudo foi de 29,5 anos (DP 4,9). Um gráfico de dispersão não mostrou um padrão claro nos dados ou uma relação linear entre idade e SCI. O mesmo foi encontrado por outros estudos com faixas etárias mais amplas de 22 a 60 anos e 15 a 63 anos.

Conclusões

Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir o seguinte:

1. O valor médio de SCI de 41,9° (DP 7,8) está dentro da faixa relatada em estudos anteriores.
2. O SCI é altamente variável na população.
3. A variabilidade no SCI não parece ser atribuída à assimetria condilar, gênero ou diferenças de idade dos participantes adultos avaliados nesta coorte de estudo.
4. Grandes variações no SCI relatado parecem estar relacionadas à verdadeira variabilidade, além da variabilidade nas técnicas de medição.

A alta variabilidade do SCI sugere a necessidade de realizar medições condilares independentes para cada paciente, em vez de depender de valores médios relatados, especialmente em casos restauradores extensos onde a orientação condilar predomina e é significativa. A medição do movimento condilar usando um axiógrafo eletrônico é considerada uma ferramenta valiosa que fornece as informações necessárias para decidir qual tipo e configuração de articulador deve ser utilizado.

Autores: Ruwaida Z. Alshali, Riaz Yar, Craig Barclay & Julian D. Satterthwaite

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