Influência da Técnica Operativa Clínica na Extrusão de Detritos de Dois Arquivos Reciprocantes

Abstract

Objetivo: comparar a influência de diferentes movimentos operatórios clínicos (bicada vs. MIMERACI) na extrusão de detritos apicais utilizando Limas alternadas WaveOne Gold e EdgeOne Fire no canal mesiobuccal de molares extraídos.

Material e métodos: sessenta dentes molares mandibulares com curvatura inferior a 207 foram divididos em 4 grupos (n=15 cada): G1A: grupo de bicadas de WOG; G1B: grupo de MIMERACI de WOG; G2A: grupo de bicadas de EOF; e G2B: grupo de MIMERACI de EOF. Os detritos produzidos foram recolhidos nos tubos Ep-pendorf pré-pesados e seguindo os procedimentos de moldagem; secaram na incubadora durante 5 dias a 70 C. Os tubos foram pesados novamente e os detritos extrudados finais foram medidos subtraindo a pré-instrumentação do peso pós-instrumentação dos tubos. O tempo de preparação do canal foi calculado com um cronómetro digital. Os dados obtidos foram analisados por meio de ANOVA bidirecional com nível de significância de 0,05.

Resultados: o método MIMERACI diminuiu significativamente a quantidade de detritos empurrados para fora em ambos os instrumentos (p<0,05). Nem os instrumentos nem os movimentos clínicos criaram uma diferença estatística relativamente ao tempo necessário (p>0,05).

Conclusão: todos os instrumentos testados empurraram os detritos para fora apicamente em algum nível, mas a técnica operativa MIMERACI foi associada a uma extrusão de detritos apicais significativamente menor.

Introdução

Durante as terapias de canal radicular, o material de preenchimento do canal radicular, soluções de irrigação, bactérias, restos de tecido necrótico e partículas de dentina podem extrudar apicalmente, independentemente da técnica de instrumentação e dos instrumentos rotatórios utilizados. Esses materiais extrudados podem desencadear inflamação periapical, o que pode causar crises, aumentar a dor e o inchaço pós-operatórios e afetar negativamente o resultado.

Embora cada instrumento endodôntico rotatório ou manual possa causar a extrusão de detritos apicais de alguma forma, foi demonstrado que o design da seção transversal, a cinemática, o afunilamento e o tamanho da ponta dos instrumentos afetam a quantidade disso. O movimento de reciprocidade pode aumentar o risco de empurrar detritos para dentro dos canais/além do ápice, uma vez que consiste em dois ângulos diferentes (girando no sentido horário e anti-horário), e as flautas são projetadas para remover detritos coronariamente apenas em uma direção.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues Suíça) e EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Albuquerque, NM, EUA) têm o mesmo tamanho de ponta e afunilamento e são recomendados para uso com movimento semelhante (ângulos e velocidade resultante) por seus fabricantes. Ambos são técnicas de arquivo único, funcionando em um movimento de reciprocidade reversa: 30° no sentido horário e 150° no sentido anti-horário. A principal diferença entre WOG e EOF está relacionada à tecnologia de fabricação, com tratamentos térmicos diferentes e não divulgados: tratamento térmico Gold vs. FireWire.

Vários estudos afirmaram que a reciprocidade poderia desempenhar um papel crítico no aumento do risco de extrusão apical de detritos, mas nenhum estudo publicado avaliou se o movimento clínico poderia reduzir esse risco. Por essa razão, no presente estudo, um movimento clínico, o chamado “MIMERACI”, proposto por Gambarini et al., foi testado para avaliar a extrusão de detritos. O movimento funciona tanto para rotação contínua quanto para reciprocidade, uma vez que o movimento resultante da reciprocidade de NiTi é uma rotação não contínua. MIMERACI é um acrônimo que significa inserção manual (MI), engajamento mínimo (ME), remoção (R) e limpeza de canais (AC), irrigação (I). É um movimento clínico muito controlado com avanços de 1 mm nos canais radiculares. Os autores afirmaram que o sistema poderia causar menos produção e extrusão de detritos ao minimizar o engajamento dos instrumentos, limpeza mais frequente dos canais e aumento da solução irrigante fresca.

Embora existam muitos estudos comparando a extrusão de detritos de instrumentos manuais convencionais com arquivos rotatórios, movimentos de reciprocidade e rotação com os mesmos ou diferentes arquivos rotatórios de NiTi, não há estudo que avalie a influência dos movimentos operatórios clínicos na extrusão de detritos. Além disso, WOG e EOF não foram comparados até o momento em relação à quantidade de extrusão de detritos em qualquer estudo. Portanto, este estudo teve como objetivo comparar a quantidade de detritos extrudados apicalmente produzidos por dois instrumentos de NiTi reciprocantes usados com um movimento de picote tradicional e a técnica MIMERACI. A hipótese nula era que a técnica MIMERACI não afetaria a quantidade de extrusão de detritos em comparação com um movimento de picote tradicional, independentemente do instrumento reciprocante utilizado.

Material e Métodos

Seleção de Amostras

Cento e cinquenta dentes molares mandibulares humanos recém-extraídos foram coletados. Os dentes utilizados no presente estudo foram extraídos devido à mobilidade periodontal de Classe 3 na Classificação de Miller, ou por razões ortodônticas. Os dentes foram armazenados dentro de um frasco cheio de 2,6% de hipoclorito de sódio (NaOCl) por 2 horas e, em seguida, levados a um frasco com formalina tamponada a 10% até o uso. Radiografias digitais foram tiradas em duas direções diferentes. A curvatura da raiz mesial foi calculada pelo método de Schneider utilizando o Software AutoCAD (Autodesk Inc., San Rafael, CA, EUA). Apenas aqueles com um grau de curvatura inferior a 20° e comprimento superior a 15 mm de raízes mesiais com dois canais separados foram utilizados neste estudo. Os dentes com ápice aberto, reabsorção ou calcificação e que já haviam recebido tratamento de canal foram omitidos. As raízes mesiais de sessenta dentes que atenderam a esses critérios foram separadas com uma broca diamantada de alta velocidade e, em seguida, a parte coronal foi removida para obter um comprimento de raiz de 14 mm. As superfícies dos dentes foram limpas de restos de tecidos moles e duros. Um arquivo K tamanho #10 foi inserido nos canais mesiobucais para verificar as aberturas dos canais e medir o comprimento de trabalho (WL) subtraindo 1 mm do comprimento que a ponta do instrumento viu no forame maior. Quando o arquivo K #10 estava solto no WL, essa amostra foi descartada. Um microscópio operatório (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Alemanha) foi utilizado durante esses procedimentos. As amostras foram divididas aleatoriamente em dois grupos com dois subgrupos (www.randomizer.org) (n=15 cada) e números foram atribuídos a cada uma.

Design Experimental

Sessenta tubos Eppendorf foram pesados sem tampa, e isso foi feito três vezes por uma balança eletrônica (Sartorius AG, Göttingen, Alemanha) com uma precisão de 0,00001 g. Os valores médios foram registrados para cada um. Um desenho de estudo de Myers e Montgomery foi utilizado para a medição da extrusão de detritos com algumas modificações (Figura 1). Cada dente foi inserido no buraco, que foi preparado na tampa e sustentado com cianoacrilato para estabilizá-lo. Uma agulha 27 G foi utilizada para equilibrar a pressão do ar do ambiente interno e externo. As tampas preparadas com raiz e agulha se encaixaram nos tubos Eppendorf. Os tubos Eppendorf foram colocados dentro de frascos de vidro preenchidos com água a uma temperatura controlada de 37º C, conforme confirmado com um termômetro de eletrodo - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Waltham, MA, EUA). O recipiente de vidro foi revestido com papel alumínio para evitar viés.

Procedimentos de Modelagem

Os dois arquivos reciprocantes foram operados com o mesmo WaveOne All - e com o mesmo endodôntico VDW Gold (VDW, Munique, Alemanha). Os arquivos foram utilizados com diferentes movimentos clínicos.

• Grupo 1A: WOG / Método de picada tradicional - Os procedimentos de modelagem foram realizados aplicando apenas uma leve pressão interna no arquivo. O instrumento foi utilizado com uma amplitude de 2-3 mm com um movimento de picada lento, para dentro e para fora (uma picada) até que a WL fosse alcançada. Os detritos no instrumento foram limpos com gaze estéril após cada 3 picadas.

• Grupo 1B: WOG / MIMERACI - Os arquivos WOG foram operados com um movimento clínico chamado MIMERACI descrito por Gambarini et al. em um estudo anterior. Neste método, após cada progressão de 1 mm no canal, o arquivo foi removido, limpo com gaze estéril, o canal radicular foi irrigado e o arquivo foi reinserido no canal. Este procedimento foi repetido até que a WL fosse alcançada pelo arquivo WOG# 25.

• Grupo 2A: EOF / Método de picada tradicional - O arquivo primário EOF (#25.06) foi utilizado com movimento para dentro e para fora, avançando o arquivo 2-3 mm a cada golpe até alcançar a WL. O instrumento foi limpo a cada vez, conforme explicado no Grupo 1A.

• Grupo 2B: EOF / MIMERACI - Os arquivos EOF foram utilizados com o programa Waveone All e todos os procedimentos de modelagem foram realizados conforme descrito no Grupo 1B.

Em todos os grupos, a patência apical foi verificada com um arquivo K #10 para evitar bloqueio apical com detritos. Um único endodontista experiente, que foi calibrado para a técnica MIMERACI, realizou todos os procedimentos de moldagem. Um total de 12 mL de água bidistilada foi utilizado para irrigação. Cada arquivo foi utilizado para 3 canais e, em seguida, descartado. A irrigação foi realizada usando uma seringa e uma agulha 30G com ventilação lateral (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, EUA) em um movimento de vai e vem e posicionada 3 mm abaixo do WL. O tempo necessário foi calculado com um cronômetro digital durante os procedimentos de moldagem e irrigação.

Após a finalização das preparações do canal radicular, a cobertura com seringa de drenagem e raiz foi removida. Os detritos ao redor do ápice radicular foram limpos com 1 ml de água bidistilada dentro do tubo Eppendorf. Para evaporar a água bidistilada, a combinação de coleta dentro dos tubos foi seca a uma temperatura de 70º C por 5 dias. Os tubos Eppendorf foram pesados três vezes com a balança eletrônica mencionada e, em seguida, o peso médio registrado. Então, para cada amostra, o tara foi subtraído das medições finais para obter os valores. Todas as medições foram feitas por um segundo examinador que estava cego para o conteúdo dos grupos.

Análise de Dados

Os dados obtidos foram analisados com ANOVA de dois fatores no nível de significância de 0,05 usando o Software Estatístico Minitab, versão 18 (Minitab, LLC, State College, PA, EUA).

Resultados

Não ocorreu fratura de instrumento durante a instrumentação. O peso médio e o desvio padrão da quantidade de detritos extrudados apicalmente para cada grupo estão mostrados na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre WOG e EOF quando utilizados de acordo com as instruções do fabricante (pecking) ou técnica MIMERACI (p>0,05). Quando dois movimentos clínicos foram comparados, o método MIMERACI reduziu significativamente a quantidade de detritos extrudados para ambos os instrumentos (p<0,05). Nenhuma correlação foi encontrada entre o tempo necessário e as outras variáveis (p>0,05) (Tabela 2).

Tabela 1
A média e os desvios padrão da quantidade (gr) de detritos extrudados de acordo com ambos os instrumentos e métodos de instrumentação.

Tabela 2
A média e os desvios padrão do tempo de operação (segundos).

Discussão

A padronização do desenho experimental e dos dentes são fatores necessários para obter resultados válidos em estudos de extrusão de debris apicais. Ao contrário de outros estudos em que dentes de raiz única foram utilizados, dentes molares mandibulares com ápices maduros foram escolhidos no presente estudo. Além disso, diferenças anatômicas, como graus de curvatura e comprimentos de trabalho dos dentes, também foram padronizadas. Devido à padronização do diâmetro do forame apical ser indispensável para os estudos de extrusão, descartamos as amostras quando o arquivo K #10 passava facilmente do ápice durante a determinação do comprimento de trabalho. Como a quantidade de debris extrudidos era extremamente baixa, os tubos foram pesados três vezes usando uma microbalança com precisão de 10-5. Além disso, o método de coleta de debris previamente testado, que é confiável, fácil, barato e repetível, foi imitado neste estudo com algumas modificações. Para simular condições in vivo, todo o procedimento de modelagem do canal radicular do canal mesiobucal foi realizado à temperatura corporal.

Existem inúmeras publicações que avaliam a relevância clínica da extrusão de detritos e comparam a extrusão de detritos causada por vários instrumentos e movimentos de motores. Ao conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo que avalia as diferenças entre WOG e EOF em relação à extrusão de detritos apicais. Embora WOG e EOF tenham designs semelhantes em relação ao mesmo tamanho de ponta, afilamento e seção transversal, eles possuem processos de calor e ligas diferentes, o que pode afetar seu desempenho clínico, principalmente em canais curvados. O tratamento térmico EOF Fire-Wire demonstrou melhorar a flexibilidade e a fadiga quando comparado ao WOG. No entanto, no presente estudo, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada entre os dois instrumentos testados quanto à quantidade de detritos extrudados, tanto usando o movimento de picote tradicional quanto o MIMERACI. Uma possível explicação é que curvaturas severas de canal não foram incluídas no estudo, uma vez que o objetivo principal era avaliar a influência da técnica de instrumentação, minimizando fatores relacionados à anatomia.

Até o momento, nenhum sistema de arquivos foi encontrado para prevenir totalmente o transporte de detritos para a área apical e sua extrusão. De acordo com Caviedes-Bucheli et al., o design do instrumento tem influência na extrusão de detritos apicais. No presente estudo, dois designs semelhantes foram selecionados para minimizar seu possível impacto nos detritos: WOG e EOF têm seções transversais de paralelogramo semelhantes e as mesmas dimensões (tamanho da ponta e afunilamentos). Ambos os sistemas causaram extrusão de detritos muito baixa e semelhante.

Muitas pesquisas mostraram a quantidade de extrusão de detritos por diferentes arquivos, mas nenhum estudo foi focado em diferentes movimentos operativos clínicos. No presente estudo, WOG e EOF foram utilizados de acordo com as instruções dos fabricantes (movimento de picote) e com a técnica MIMERACI. Os resultados mostraram que este último método produziu significativamente menos extrusão de detritos com ambos os instrumentos. Portanto, a hipótese nula foi rejeitada.

Gambarini et al., que propuseram o movimento clínico MIMERACI em 2017, relataram que esta técnica tem três principais vantagens: a inserção manual e a progressão mínima (1 mm) em direção ao ápice permitem um engajamento controlado e produção controlada de detritos, evitando o excesso de preenchimento das flautas; essa progressão em etapas deve ser repetida algumas vezes até alcançar o comprimento de trabalho; após cada etapa (uma pequena progressão no canal apenas 1 mm mais profunda do que a inserção manual), os instrumentos devem ser removidos e as flautas limpas fora do canal, minimizando o risco de empurrar detritos para dentro ou ser empurrados apicalmente; A irrigação após cada etapa melhora a limpeza, a remoção de detritos e reduz, juntamente com a progressão de 1 mm, o risco de bloqueio do canal devido a uma quantidade excessiva de detritos.

Gambarini et al., utilizando instrumentos adaptativos de arquivo torcido (SybronEndo, Orange, CA, EUA) instrumentos reciprocantes, mostraram que a técnica MIMERACI teve melhores resultados clínicos (reduzindo a dor pós-operatória) quando comparada ao movimento de picote tradicional. Considerando a relação entre a extrusão de detritos e a dor pós-operatória, os resultados do presente estudo podem ser uma confirmação dessas descobertas.

Estudos recentes realizados com diferentes sistemas de instrumentação concluíram que procedimentos de modelagem mais rápidos, como técnicas de arquivo único, poderiam causar mais transporte de detritos do que sistemas de arquivos sequenciados. Nossos resultados mostraram que, se um único arquivo for utilizado corretamente com uma técnica mais controlada (MIMERACI), significativamente menos detritos podem ser produzidos sem perder a vantagem de um procedimento de modelagem mais rápido. Nenhuma diferença estatisticamente significativa no tempo de instrumentação foi encontrada quando os dois diferentes movimentos operativos clínicos foram utilizados, independentemente do instrumento utilizado.

Na endodontia clínica, o NaOCl é uma solução de irrigação amplamente utilizada para remover tecido orgânico. No entanto, no presente estudo, para evitar a cristalização do sódio, que pode causar medições incorretas de detritos devido a cristais de sódio remanescentes após a evaporação, foi utilizada água bidestilada. A proximidade da agulha de irrigação à construção apical aumenta a eficácia da irrigação, bem como a possibilidade de extrusões periapicais indesejadas. Assim, em todos os casos, a agulha com ventilação lateral foi colocada 3 mm além do comprimento de trabalho para entregar o irrigante e prevenir a possibilidade de extrusão do irrigante causada pela agulha de ponta aberta.

Apesar de todas as precauções mencionadas, os autores se deparam com várias limitações. O maior problema foi imitar as condições in vivo. Em estudos in vitro, não é possível padronizar a microdureza da dentina, que difere entre os dentes e pode afetar os detritos produzidos e extrudados. Além disso, os resultados não devem ser generalizados para as condições clínicas diretamente devido à falta de tecidos pulpares, periodontais e à pressão de retrocesso dos tecidos periapicais neste desenho experimental. Além disso, o ar ambiente e a umidade podem ter um impacto nas medições dos detritos extrudados, que é bastante baixo. Todos esses fatores dificultam a reflexão dos resultados do estudo experimental para a clínica. Além disso, mais estudos in vivo e in vitro serão necessários para avaliar melhor a influência na extrusão de detritos da técnica MIMERACI e do estresse gerado durante a instrumentação para completar a avaliação da técnica.

Resultados

Dentro das limitações deste estudo in vitro, a influência de diferentes movimentos clínicos na extrusão de detritos apicais foi demonstrada. A técnica MIMERACI causou significativamente menos extrusão de detritos, independentemente dos diferentes instrumentos reciprocantes testados, sem afetar negativamente o tempo de instrumentação.

Autores: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

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