A Influência de um Novo Movimento Clínico para Instrumentos Endodônticos na Incidência de Dor Pós-Operatória

Abstract

Objectivos. Estudos anteriores mostraram que os movimentos motores desempenham um papel importante na determinação da extrusão apical de detritos. Por conseguinte, foi proposta uma nova moção clínica (MIMERACI). A ideia básica é progredir lentamente (avanço de 1 mm) e, após cada 1 mm, retirar o instrumento do canal, limpar as flautas e irrigar. O objetivo do estudo foi provar se o uso clínico da técnica MIMERACI influenciaria ou não a dor pós-operatória.

Materiais e métodos. Foram selecionados para o estudo 100 dentes que solicitaram tratamento endodôntico e divididos em dois grupos semelhantes com base na anatomia, sintomas pré-operatórios e vitalidade, presença ou ausência de lesão periapical. Todos os dentes foram moldados, limpos e obturados pelo mesmo operador, utilizando os mesmos instrumentos NiTi. A única diferença entre os dois grupos foi a técnica de instrumentação: tradicional (grupo A) vs MIMERACI (grupo B). A avaliação da dor pós-operatória foi realizada 3 dias após o tratamento. A presença, ausência e grau de dor foram registados com uma escala visual analógica (EVA), validada em estudos anteriores. Os dados coletados foram analisados estatisticamente usando o teste de Tukey post hoc ANOVA unidirecional.

Resultados. Para os escores de dor da EVA, A técnica MIMERACI apresentou resultados significativamente melhores do que o grupo a (p=0,031). Globalmente, tanto a incidência como a intensidade dos sintomas foram significativamente mais baixas. Ocorreram surtos em 3 doentes, mas nenhum foi tratado com a técnica MIMERACI.

Conclusões. Uma vez que os detritos extrudados podem provocar mais dor no pós-operatório, os resultados obtidos com a técnica MIMERACI devem-se provavelmente a muitos fatores: melhor remoção mecânica e menor produção de detritos e irrigação mais eficiente durante a instrumentação.

Introdução

Os dentistas estão cientes de que os procedimentos de preparação de canal radicular não são fáceis de realizar, devido às complexidades anatômicas e limitações dos instrumentos endodônticos, que muitas vezes resultam em um alto risco de erros iatrogênicos. Alguns erros iatrogênicos, como quebra de instrumentos, bloqueio do canal ou transporte, podem afetar dramaticamente o resultado do tratamento ao impedir uma desbridagem e desinfecção válidas dos sistemas de canal radicular. Outros erros, como a extrusão apical de detritos, podem não ter um impacto tão grande no resultado do tratamento, mas podem afetar significativamente o desconforto pós-operatório dos pacientes. Além disso, mesmo que menos dramáticos, esses erros iatrogênicos são muito frequentes. Foi demonstrado que na grande maioria dos casos clínicos, lascas de dentina, fragmentos de tecido pulpar, tecido necrótico, microrganismos e irrigantes intracanais podem ser extrudados do forame apical durante a instrumentação do canal, e provocar inflamação pós-operatória do tecido periapical, com aumento da dor e/ou crises. A incidência e relevância desses sintomas dependem principalmente da quantidade de detritos extrudados, da quantidade e tipo de bactérias dentro deles, da patologia inicial e da resposta do hospedeiro.

Embora existam preditores estatísticos de dor pós-operatória (dentes não vitais, pacientes já com dor, dentes assintomáticos com lesões, etc.), sua ocorrência pode não ser inevitável, mas em grande parte pode ser minimizada pelo uso de técnicas adequadas de instrumentação e irrigação. Portanto, a prevenção é uma função principalmente de fornecer um tratamento excelente, mais precisamente criando um canal bem limpo e desinfetado, removendo a maioria dos detritos inorgânicos e orgânicos do espaço do canal e utilizando técnicas de instrumentação que reduzam o risco de extrusão do conteúdo do canal durante o processo.

Nas últimas décadas, houve uma melhoria significativa nos instrumentos de canal radicular com a introdução da liga de níquel-titânio (NiTi). Designs inovadores e processos de fabricação foram propostos para produzir instrumentos mais seguros e eficientes, e para simplificar procedimentos reduzindo o número de instrumentos de níquel-titânio e, consequentemente, o tempo de instrumentação. Mais recentemente, novos motores utilizando reciprocidade em vez de rotação contínua foram comercializados, para aumentar a resistência à quebra, mas esses novos instrumentos e movimentos mostraram ter uma tendência a extrair mais detritos e/ou diminuir a qualidade da desbridagem clínica.

Uma vez que o movimento motor desempenha um papel tão importante na determinação da extrusão apical de detritos, o movimento clínico (que é a maneira como os clínicos usam um instrumento dentro do canal) também pode ter esse papel. Portanto, um novo movimento clínico, que foi projetado para melhorar a segurança e a eficiência da instrumentação em NiTi, foi proposto: a técnica “MIMERACI” (Fig. 1). O movimento funciona tanto para rotação contínua quanto para reciprocidade, porque o movimento resultante de qualquer NiTi reciprocante é uma rotação não contínua.

MIMERACI é um acrônimo que significa: MI = Inserção Manual, ME = Engajamento Mínimo, R = Remover (instrumento do canal) AC = E Limpar as lâminas I = Irrigar.
A ideia básica é progredir lentamente (avanço máximo de 1 mm) dentro do canal, e após cada progresso de 1 mm, remover o instrumento do canal, limpar as lâminas e irrigar. Dessa forma, o instrumento tem um engajamento mínimo, produz menos detritos, e a maior parte dos detritos produzidos, que ficam presos nas lâminas, são removidos de forma previsível “fora” do canal ao limpar as lâminas com uma esponja. Além disso, uma quantidade e frequência aumentadas de irrigação removerão detritos eventualmente empurrados apicalmente e/ou deixados dentro do canal nas partes coronais/médias, antes que o instrumento atinja o ápice. A inserção manual permite um engajamento controlado, uma vez que o instrumento só cortará e progredirá um mm mais fundo quando ativado. A abordagem MIMERACI é um passo, que deve ser repetido muitas vezes até que o instrumento atinja o comprimento de trabalho, visando reduzir o estresse metálico e melhorar a desinfecção do canal radicular. No presente estudo, a técnica MIMERACI é comparada com uma técnica de instrumentação tradicional, utilizando os mesmos instrumentos de NiTi e o mesmo movimento do motor. A hipótese nula é que a técnica MIMERACI não influenciaria a quantidade de detritos extrudados que provocam dor pós-operatória.

Materiais e métodos

O presente estudo segue a mesma metodologia utilizada por autores em estudos clínicos anteriores, que compararam a influência de diferentes movimentos motores e instrumentos na dor pós-operatória. Cem dentes permanentes, pré-molares e molares que requeriam tratamento endodôntico foram incluídos no estudo. Os pacientes tinham idades variando de 18 a 76 anos (média de 47,9 anos), e todos estavam em boa saúde, conforme determinado a partir de um histórico de saúde escrito e entrevista oral. Pacientes que haviam tomado antibióticos ou analgésicos nos dias anteriores foram excluídos. A idade, gênero, localização do dente, vitalidade pulpar e lesões visíveis radiograficamente foram registradas. Um dispositivo elétrico de teste de polpa (Elements pulp vitality tester, Sybron endo, Orange, Ca) foi utilizado pré-operatoriamente para avaliar a vitalidade pulpar em todos os dentes. Apenas dentes não vitais e necróticos foram incluídos no estudo.

Antes de iniciar o tratamento, cada dente foi examinado de acordo com as queixas clínicas, incluindo a presença ou ausência de dor. No total, 64 pacientes tinham dentes sintomáticos (dor pré-operatória, espontânea ou após mastigar) e 36 tinham dentes assintomáticos, respectivamente. Dos 100 dentes previamente diagnosticados como não vitais, 79 apresentaram lesões periapicais.

Um único clínico avaliou todos os pacientes, utilizando achados radiográficos e clínicos, e o mesmo clínico foi designado para o tratamento de todos os casos. Este procedimento foi realizado para eliminar ou minimizar a variabilidade interpessoal no tratamento entre os clínicos.

Os dentes foram divididos em dois grupos de 50 dentes cada, tentando tornar os grupos muito semelhantes, em relação ao número de canais radiculares, presença de dor inicial e lesões periapicais (Fig. 2,4). Após isolamento e acesso, os canais de todos os dentes foram preparados utilizando duas técnicas de instrumentação diferentes, irrigados com 5% de NaOCl e 17% de EDTA, e obturados com guta-percha e um selante de óxido de zinco eugenol utilizando compactação vertical quente. Para todos os dentes, um caminho de deslizamento manual inicial com k-files de aço inoxidável até o tamanho #15 foi realizado. Os dentes no grupo 1 (n = 50) foram moldados utilizando motor TF Adaptive (Kerr Endodontics, Orange, Ca) e instrumentos TF Adaptive ML1 e ML2 (25.08 e 35.06), utilizando uma técnica de coroa para baixo. O movimento clínico dos instrumentos foi realizado seguindo as instruções dos fabricantes conforme relatado em www.kerrdental.eu: “Avance lentamente. Aplique um movimento controlado único. Aguarde até que os arquivos engajem na dentina e, em seguida, retire o arquivo do canal. Repita o processo até que o arquivo atinja o comprimento de trabalho”. Os dentes no grupo 2 (n = 50) foram moldados com os mesmos instrumentos, sequência e motor Adaptive, mas uma técnica MIMERACI, conforme descrito anteriormente, foi utilizada para todos os instrumentos.

Todos os canais foram moldados, limpos e obturados em uma única visita (Fig. 3,5). Embora nenhum medicamento sistêmico tenha sido prescrito, os pacientes foram instruídos a tomar analgésicos leves (400 mg de Ibuprofeno), caso sentissem dor. A avaliação da dor pós-operatória foi realizada 3 dias após a consulta inicial por um avaliador independente sem conhecimento do grupo de visita em exame. A presença ou ausência de dor, ou o grau apropriado de dor, foi registrado como nenhuma, leve, moderada ou severa, utilizando uma escala analógica visual (EAV), validada em estudos anteriores:

• Sem dor: o dente tratado parecia normal. Os pacientes não sentem dor.

• Dor leve: dor reconhecível, mas não desconfortável, que não exigiu analgésicos.

• Dor moderada: dor desconfortável, mas suportável (analgésicos, se usados, foram eficazes em aliviar a dor).

• Dor severa: difícil de suportar (analgésicos tiveram pouco ou nenhum efeito em aliviar a dor).

As pontuações de dor VAS foram comparadas usando ANOVA de uma via com teste post hoc de Tukey. Um valor de p < 0,05 foi necessário para significância estatística.

Resultados

Os resultados estão mostrados na Tabela 1. Para as pontuações de dor VAS, uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os dois grupos (p=0,031). A técnica de instrumentação MIMERACI apresentou resultados significativamente melhores. Ao avaliar pacientes com dor moderada ou severa, a incidência e a intensidade dos sintomas foram significativamente menores com a técnica MIMERACI. No geral, houve apenas 3 pacientes com crises, mas nenhum tratado com a Técnica MIMERACI.

Discussão

É uma experiência bastante comum durante cursos práticos de instrumentação endodôntica em dentes extraídos, que os participantes visualizem a criação do “verme endodôntico”, uma massa tubular de detritos do canal produzida principalmente por detritos impulsionados através do forame apical por instrumentação forçada, irrigação inadequada e falta de recapitulação. Na prática clínica, esse verme de detritos inclui bactérias, lascas de dentina, irrigantes e polpa inflamada ou morta, que quando empurrados para os tecidos periapicais podem provocar dor pós-operatória.

Esse verme é mais provável de ocorrer quando o movimento de reciprocidade é utilizado, porque as flautas são projetadas para remover detritos apenas em uma direção. Portanto, enquanto o ângulo de corte remove detritos coronariamente, o ângulo de liberação tende a empurrar detritos apicalmente. No entanto, a tendência de empurrar detritos apicalmente também depende de muitos outros fatores: técnica de arquivo único, dimensões do instrumento, ponta de corte e diferentes ângulos de reciprocidade. Em estudos anteriores, técnicas de arquivo único reciprocantes (Reciproc e WaveOne) mostraram produzir uma resposta inflamatória e dor mais significativa quando comparadas a uma técnica de instrumentação rotativa de níquel-titânio crown down. As técnicas WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Suíça) e Reciproc (VDW, Munique, Alemanha) utilizam um arquivo único bastante rígido, de aumento de afunilamento (geralmente 07/08 de afunilamento, tamanho 25) com 16 mm de parte ativa. Como os instrumentos são utilizados sem qualquer alargamento coronal preliminar, a progressão até o ápice muitas vezes resulta em um maior engajamento das flautas e, consequentemente, mais detritos ficam aprisionados, exigindo mais torque ou pressão aplicada para alcançar o comprimento de trabalho. Isso pode ser minimizado por uma ponta de corte, que diminui o torque operatório necessário, mas a ponta de corte produz mais detritos apicais. Em muitos casos, para alcançar o comprimento de trabalho, esses instrumentos reciprocantes são utilizados com força direcionada apicalmente, o que faz um pistão eficaz para propulsar detritos de um forame apical patente.

A técnica TF Adaptive foi proposta para maximizar as vantagens da reciprocidade, enquanto minimiza as desvantagens, incluindo a extrusão apical de detritos, utilizando um movimento único e patenteado, que foi desenvolvido para canalizar mais detritos coronariamente. Além disso, a TFA utiliza instrumentos mais flexíveis com uma ponta piloto não cortante e uma parte de trabalho mais curta, e uma sequência que é projetada para tornar a progressão até o comprimento de trabalho menos estressante. Em um estudo anterior, a técnica de instrumentação TFA foi considerada para provocar dor pós-operatória semelhante quando comparada à rotação contínua. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre as duas técnicas tanto para a incidência quanto para a intensidade da dor pós-operatória. Por outro lado, ambas as técnicas foram consideradas para produzir menos dor pós-operatória quando comparadas à técnica Reciproc.

Além de todas essas melhorias que se devem às inovações dos produtos, os clínicos também podem contribuir para a redução da dor pós-operatória. Esse objetivo pode ser alcançado utilizando clinicamente os instrumentos com uma técnica operatória que tende a minimizar a produção de detritos e melhorar a remoção de detritos. A técnica MIMERACI é projetada para alcançar ambos os objetivos, começando pela minimização do engajamento dos arquivos e, consequentemente, da produção de detritos. Retirar frequentemente o arquivo do canal após um engajamento tão pequeno mantém a maior parte dos detritos aprisionados dentro das flautas. Limpar as flautas fora do canal utilizando uma esponja ou um dispositivo de sucção torna a remoção de detritos mais previsível e eficaz. Irrigar com tanta frequência ajuda tanto na dissolução quanto na remoção de detritos deixados dentro dos canais, devido ao aumento do volume e da eficácia da solução irrigante renovada. A inserção manual também é importante porque ajuda os clínicos a sentir o engajamento da lâmina de uma maneira mais fácil e segura. Isso também ajuda a controlar o avanço mínimo (1mm) dentro do canal, permitindo um engajamento previsível que minimiza o estresse mecânico. Isso também poderia ser alcançado com a inserção de um arquivo rotativo, mas a velocidade reduziria o feedback tátil, o controle e aumentaria a tendência do instrumento a enroscar.

Os resultados do presente estudo rejeitaram a hipótese nula e mostraram que a técnica MIMERACI reduziu significativamente a dor pós-operatória, provavelmente devido a uma combinação de muitos fatores: melhor remoção mecânica de detritos, irrigação mais eficiente durante a instrumentação e menor produção de detritos. Todos esses fatores poderiam reduzir o risco de extrusão apical dos detritos, mas também o risco de empurrar e compactar detritos lateralmente, tornando assim a desinfecção e desbridamento do canal mais eficazes. Esses achados clínicos preliminares positivos também devem ser correlacionados com estudos in vitro adicionais visando mostrar em dentes extraídos menos extrusão de detritos ou menos restos de detritos dentro do espaço do canal.

Autores: G. Gambarini, D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

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