Filosofia e escrita do T-Control para braquetes autoligados passivos

O baixo atrito dos braquetes autoligados passivos, que tende a zero com o uso de arcos ortodônticos finos, proporciona o movimento mais fisiológico dos dentes.^1,2 O baixo atrito pode levar à perda de controle do torque,^1,3-5 assim, isso aumenta a complexidade da correção de rotações e torque durante a fase final do tratamento.^4,5 Uma das razões para essas dificuldades é a menor largura e o maior slot, permitindo um jogo mais pronunciado do arco na ranhura, especialmente na versão passiva dos braquetes.^1,5-8 Com a ranhura dos braquetes .022", a perda de torque será de 7.8-23.9 graus para o arco .019"x.025" e de 2.9-8.4 graus para o arco de tamanho .021"x.025".^5,8

Para intensificar a expressão do torque ao trabalhar com braquetes autoligados passivos, desenvolvemos uma prescrição bidimensional com slots variáveis e torque e angulação personalizados para as seções anterior, lateral e distal. A filosofia T-Control foi desenvolvida simultaneamente para melhorar a eficiência biomecânica dos braquetes autoligados passivos, bem como para alcançar resultados de planejamento de tratamento individualizado para várias patologias de oclusão. Esta filosofia de tratamento inclui sete passos importantes:

1. Diagnóstico

2. Prescrição modificada de braquetes

3. Limitadores

4. Desconexão dos arcos dentários

5. Elásticos

6. Sequência de arcos

7. Suporte esquelético

Neste artigo, a filosofia T-Control é demonstrada através de um caso clínico de Classe III.

Figura 1. Paciente de 15 anos com patologia esquelética de Classe III e inclinação do plano oclusal antes do tratamento.

Diagnóstico

Paciente de 15 anos com anomalia esquelética de Classe III e perfil côncavo (Figura 1). Anteriormente, ela passou por tratamento ortodôntico utilizando aparelhos funcionais. No exame clínico, foram identificados: assimetria facial, fraqueza no fechamento dos lábios, assimetria no sorriso, linha média inferior deslocada para a esquerda. Oclusão dentária de Classe III de ambos os lados, mordida aberta na região frontal e lateral, mordida cruzada na região frontal e lateral, inclinação do plano oclusal.

No ortopantomograma com os dentes em oclusão, visualizam-se os terceiros molares não irrompidos. A análise cefalométrica confirmou a assimetria do esqueleto facial e o deslocamento da linha média inferior, bem como a anomalia do plano oclusal, característica da mordida aberta lateral e anterior (Tabela 1).

Também foi evidente uma significativa prognatia da maxila e uma superfície oclusal assimétrica na direção vertical.

Os objetivos do tratamento incluem a correção da classe III, remodelação dento-alveolar com alinhamento dos dentes, correção da linha média e da mordida aberta bilateral, alcançando um resultado estético e funcional por meio da correção da inclinação e intrusão dos molares da mandíbula.

As opções de tratamento incluíram: tratamento ortodôntico com cirurgia ortognática, ortodontia compensatória não cirúrgica com extração dos primeiros pré-molares da mandíbula ou uma abordagem menos tradicional, envolvendo a distalização dos dentes da mandíbula com suporte esquelético em mini-placas ou mini-parafusos. Recomendamos o tratamento ortodôntico compensatório utilizando a filosofia T-Control com braquetes autoligáveis passivos.

A extração de dentes é um problema sério ao usar braquetes autoligáveis passivos; a decisão deve considerar não apenas o grau de apinhamento, mas também o perfil facial, o ângulo nasolabial, o tônus muscular, os corredores bucais e o fechamento dos lábios. No caso apresentado aqui, apenas os terceiros molares da maxila e da mandíbula foram extraídos, uma vez que o paciente apresentava uma anomalia de mordida de classe III, relacionada ao aumento do tamanho da maxila na direção vertical e ao encurtamento na direção sagital.^9-11

Prescrição Modificada

A prescrição T-Control é uma prescrição básica MBT individualizada e modificada (Figura 2).^12-16 Utilizamos bráquetes metálicos autoligados passivos. Na prescrição T-Control, os bráquetes dos incisivos têm tamanho de slot .018x.028, enquanto os bráquetes dos caninos, pré-molares e tubos bucais são .022x.028, com valores específicos de torque e angulação para cada segmento do arco.

No nosso caso de tratamento de Classe III, na primeira consulta, os bráquetes foram fixados na arcada dentária superior a 0,5 mm nos incisivos centrais e laterais, e foi instalada uma arco .014 de uma liga de cobre, níquel e titânio (Figura 3). Após 4 semanas, na segunda consulta, os bráquetes foram fixados na arcada dentária inferior a 0,5 mm nos incisivos centrais e laterais (Figura 4).

Figura 2. A. Os valores de torque maxilares e mandibulares são baseados em medições retiradas da prescrição MBT. B. Exemplo de prescrição de proteção do arco do sorriso com personalização destacada. C. Prescrição T-Control com dimensões de ranhuras, largura dos bráquetes, angulação, torque, valor in-out.

Limitadores

Os limitadores podem ser feitos de metal na forma de tubos de seção circular ou retangular/quadrada ou feitos de material compósito de fluidez. Os limitadores são utilizados para direcionar os movimentos ortodônticos dos dentes, bem como para aumentar o conforto do paciente após a instalação do arco, desde que os bráquetes autoligados passivos tenham atrito extremamente baixo.^2,17 Neste caso clínico, limitadores metálicos foram instalados mesialmente aos segundos molares superiores esquerdo e direito para estimular a protrusão do arco dentário superior, conhecido como "efeito ômega".

No início, os arcos estavam posicionados dentro dos limitadores de forma passiva (com um espaço de cerca de 1 mm), mas depois os limitadores foram apertados firmemente para trabalhar em conjunto com o arco. No arco inferior, os limitadores foram instalados nos lados distais do primeiro pré-molar direito e do segundo pré-molar esquerdo durante a segunda consulta. Eles ajudaram a controlar a inclinação bucal durante o alinhamento inicial dos dentes na região anterior.

Figura 3. Bráquetes autoligados passivos T-Control com arco fino de baixa força .014 de uma liga de cobre, níquel e titânio, instalados na primeira visita.

Desarticulação dos arcos dentários

Os dispositivos para desarticulação dos arcos dentários são feitos de cimentos estelionômeros, compósitos ou outros materiais. Eles ajudam a reposicionar a mandíbula na relação central por meio da desarticulação dos arcos dentários. Eles também ajudam a corrigir a inclinação do plano oclusal. Podem ser fixados em diferentes lados, incluindo as superfícies oclusais dos dentes posteriores, superfícies palatinas dos caninos e incisivos maxilares (superfícies de mordida) ou superfícies linguais dos dentes da mandíbula.

No caso clínico apresentado, foram instaladas capas de compósito para desarticulação dos arcos dentários no segundo molar superior direito e no primeiro e segundo molares superiores esquerdos. A mordida foi posicionada mais alta do lado esquerdo (lado de deslocamento da mandíbula).¹⁸

Elásticos

Os elásticos intermaxilares podem ser utilizados nas primeiras etapas do tratamento em conjunto com braquetes autoligáveis passivos para direcionar e controlar o movimento dos dentes.^18,19 Com arcos ortodônticos finos, devem ser utilizados elásticos mais fracos. Devido ao baixo atrito, o movimento dos dentes será mais eficaz do que com o uso de braquetes tradicionais com ligaduras.^2,3,7 No caso clínico apresentado, a partir da segunda consulta, elásticos leves de Classe III (5/16", 60-80 gr) foram aplicados do primeiro molar superior direito para o primeiro pré-molar inferior direito e do primeiro molar superior esquerdo para o primeiro pré-molar inferior esquerdo, com uso de pelo menos 16 horas por dia.

A força e a duração do uso devem aumentar com o aumento da espessura do arco. A biomecânica principal da correção da Classe III começou no momento da instalação do arco .014 x .025 de uma liga de cobre, níquel e titânio. Neste caso, recomendamos o uso de elásticos intermaxilares de Classe III de força média (3/16", 150-200 gr) durante todo o dia (Figura 5). Uma mola de abertura foi instalada entre o canino inferior direito e o pré-molar para neutralizar a força do elástico no canino e intensificar a distalização do molar inferior, controlando sua inclinação.^20,21 Para corrigir cada 15 graus de inclinação, é necessário um aumento na extensão do arco dental em média de 10 mm.^20,22,23 Além disso, os terceiros molares inferiores foram removidos antes do tratamento para evitar qualquer obstáculo que pudesse dificultar o movimento da seção distal.^17,23 Do lado esquerdo, foram utilizados apenas elásticos de Classe III.^22,23

Figura 4. Após 4 semanas do início do tratamento.

Sequência de arcos

Nesta técnica, foram utilizados arcos leves de uma liga de cobre, níquel e titânio de tamanhos universais.²⁰ Para alcançar uma remodelação transversal fisiológica desde o início do tratamento, o arco para a arcada dentária superior foi aplicado na arcada dentária inferior. A sequência usual de arcos: .013" ou .014" (dependendo do grau de apinhamento), .016", .014"x.025" e .017"x.025", em seguida, arcos de aço ou TMA .017"x.025" e/ou .016"x.022" de aço ou TMA para a fase final. Os arcos finais são sempre personalizados de acordo com o contorno WALA do paciente.^20,21

No caso clínico em questão, as facetas de compósito para desocluir a mordida foram removidas após 24 semanas, durante a instalação dos arcos de liga de cobre, níquel e titânio de tamanho .017"x.025".^19,24,25 Mais 8 semanas depois, foram instalados os arcos finais de aço .017"x.025".

Figura 5. A. Após 20 semanas de tratamento com a biomecânica T-Control para o tratamento de Classe III utilizando elásticos intermaxilares de força média para Classe III. A mola de nitinol expansiva, posicionada entre o canino inferior direito e o primeiro pré-molar, se opõe à força do elástico e melhora a distalização do molar inferior esquerdo, controlando sua inclinação. B. Após 14 meses de tratamento.

Suporte esquelético

Diferentes tipos de suporte esquelético utilizando mini-parafusos podem ser usados para complementar, se necessário.^26,27 Na situação clínica descrita, o suporte esquelético não foi utilizado.

Resultados do tratamento

Após 18 meses de tratamento, a paciente apresentou melhora na oclusão, mastigação, dicção e função de deglutição (Figura 6). A estética facial e do sorriso melhorou significativamente. A análise cefalométrica (Tabela 1) e a tomografia confirmam a correção da assimetria e do plano oclusal.

Figura 6. A. Paciente após 18 meses de tratamento. B. Sobreposição de tomogramas antes e depois do tratamento.

Conclusão

Embora a concepção bidimensional já tenha sido proposta anteriormente,^28-32 incluindo para uso com braquetes autoligados ativos,³³ nossa abordagem parece ser a primeira para braquetes autoligados passivos. O uso de dois tamanhos de slots proporciona vantagens biomecânicas, incluindo deslizamento livre dos grupos posteriores de dentes durante o fechamento de espaços e minimização das forças de atrito durante a retração. Essa abordagem diferencial permite o uso de um arco ortodôntico mais largo com diâmetro de .017", mantendo assim .04" de espaço livre nos slots .022" nos braquetes de caninos e pré-molares. Como resultado, durante a retração do canino, a retração anterior e a protrusão posterior, aplica-se a mecânica de deslizamento livre, enquanto o torque do grupo frontal permanece constante.^29,32 A filosofia T-Control permite o uso de uma prescrição individual enquanto a sequência de arcos ortodônticos proporciona uma melhoria na expressão do torque e da angulação.³⁴

O tratamento ortodontia compensatória é uma alternativa aceitável à cirurgia ortognática para corrigir as relações oclusais em casos de leves discrepâncias médio-faciais.³⁵ O paciente ideal para o tratamento compensatório é aquele que ainda apresenta crescimento e leve apinhamento com espaço para a extração de dentes, o que permite realizar com sucesso a mascaramento ortodontico.^34,35 Mudanças verticais no plano oclusal têm consequências relacionadas ao crescimento que alteram a posição da mandíbula, o que em alguns casos aumenta a estabilidade do tratamento compensatório.^36-38

A mordida cruzada esquelética de classe III, caracterizada por uma discrepância ântero-posterior entre os tamanhos das bases devido a subdesenvolvimento da maxila, aumento da mandíbula ou ambos juntos geralmente requer cirurgia ortognática,^39,40 embora o suporte esquelético atualmente ofereça uma alternativa para um tratamento ortodontico previsível.³⁵ Para pacientes que recusam a cirurgia devido a seus riscos e custos,⁴⁰ se eles estiverem relativamente satisfeitos com sua aparência e não tiverem disfunção da ATM que exija intervenção cirúrgica, pode ser escolhida a compensação dentofacial sem a correção completa e ideal das anomalias esqueléticas.

Como regra geral, ao tratar qualquer classe III deve-se evitar a extração de dentes, uma vez que essa má oclusão é corrigida por meio da rotação da mandíbula para trás e, portanto, promovendo o aumento vertical. Como a morfologia dos tecidos moles não sempre corresponde à morfologia dos tecidos duros, a avaliação da estética facial tornou-se um componente importante do diagnóstico.³⁸ Se os problemas esqueléticos do paciente não afetam o rosto, pode haver tratamento compensatório. No entanto, para não ser induzido a erro por uma mordida cruzada posterior, resultante de pseudoprognatismo,^30,40 deve-se realizar uma análise preliminar dos modelos de mandíbula, comparados em relação à classe I de ambos os lados. Isso proporciona uma representação mais precisa da estrutura da maxila e da mordida cruzada nas regiões posteriores. Se os modelos mostram um overjet negativo ou uma sobreposição de incisivos reversa, há uma necessidade certa de expansão da maxila.^38,41

A colaboração do paciente é a chave para o tratamento com o uso de elásticos intermaxilares. No caso descrito aqui, a paciente foi informada sobre as vantagens do uso de elásticos de Classe III, e sua excelente adesão contribuiu significativamente para o sucesso do tratamento.^21,34,38,41

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