Sinusite odontogênica. Clínica, diagnóstico diferencial

O tamanho do seio maxilar ao nascer é de menos de 10 mm em qualquer direção. Aos 12-14 anos, o fundo do seio está localizado ao nível do fundo da cavidade nasal. O término do crescimento do seio corresponde ao momento da erupção de todos os dentes permanentes. O seio maxilar comunica-se com a cavidade nasal através de uma abertura no meato nasal médio.

Os princípios de tratamento de pacientes com doenças do seio maxilar são abordados no curso online Patologias do seio maxilar: o papel do otorrinolaringologista e do dentista.

Características da estrutura anatômica

O seio maxilar é o maior de todos os seios paranasais. Sua configuração lembra uma pirâmide de quatro faces:

• a base da órbita – é a parede superior,
• a base do processo alveolar – é a parede inferior,
• a superfície lateral do nariz – é a parede medial,
• o processo zigomático da mandíbula a partir de seu tubérculo – é a parede lateral,
• o processo alveolar e o corpo da mandíbula formam a parede anterior, também atuando como paredes das fossas pterigopalatinas e infratemporais.

Figura 1. Seios paranasais.

O volume do seio em um adulto é em média igual a 15 cm3. A mucosa do seio maxilar é uma continuação da mucosa nasal, que se estende do nariz através de aberturas naturais. É revestida por epitélio ciliado pseudoestratificado com uma base de tecido conjuntivo frouxo, que é abundantemente vascularizada.

Classificação dos sinusites

Quanto à sua origem, os sinusites podem ser divididos nos seguintes tipos:

• rinogênicos;
• odontogênicos;
• traumáticos;
• hematogênicos.

Sinusite odontogênica

A inflamação odontogênica é um processo inflamatório que ocorre na cavidade maxilar devido à penetração de toxinas ou infecções de um foco odontogênico.

Identificam-se as seguintes causas de inflamação e fontes de infecção da cavidade maxilar:

• focos de inflamação na região dos ápices dos primeiros molares e segundos pré-molares superiores, raramente outros dentes molares;
• doenças periodontais;
• osteomielites da mandíbula;
• empurrar mecanicamente o material em decomposição do canal para a cavidade;
• cistos periapicais;
• empurrar fragmentos de instrumentos endodônticos;
• manipulações descuidadas após a extração do dente ao raspar granulomas durante a revisão do alvéolo.

O processo patológico, que existe por um longo período no periodonto ou nos tecidos periapicais dos dentes superiores, cujas raízes estão próximas ao fundo da cavidade, não contribui imediatamente para o desenvolvimento da sinusite, embora a infecção da cavidade ocorra, sem dúvida, como resultado do contato ou disseminação da infecção pelos capilares linfáticos. As frequentes exacerbações do processo patológico em focos periapicais adjacentes à cavidade provocam alterações na mucosa, preparando-a para o desenvolvimento da inflamação.

Figura 2. Perfuração do seio maxilar.

Macroscopicamente, observa-se inchaço, edema e espessamento da mucosa do seio. Alterações microscópicas: infiltração polinuclear abundante, descamação do epitélio, que à medida que progride causa a formação de erosões.

Sinusites odontogênicas. Classificação

Todas as sinusites odontogênicas podem ser divididas em formas agudas, que por sua vez se dividem em:

• catarral,
• serosa,
• hemorrágica,
• fibroso-purulenta.

Também formas crônicas:

• hiperplásica parietal,
• polipóide.

O tipo de reação inflamatória depende da natureza do exsudato. Se a causa da inflamação são bactérias, e a sinusite odontogênica geralmente tem uma natureza bacteriana, o processo ocorre com a formação de pus. Na natureza viral, a inflamação é catarral, serosa ou hemorrágica.

Quadro clínico da sinusite odontogênica aguda

No início, a doença é acompanhada por uma sensação de tensão e pressão na área do seio inflamado, o nariz está entupido de um lado. Os pacientes se queixam de dor e peso na área da maxila afetada, que aumenta ao inclinar a cabeça para baixo, piora do olfato, aparecimento de muco da narina do lado da inflamação.

Figura 3. Sinais radiológicos de sinusite.

A intensidade da dor aumenta com o desenvolvimento de fenômenos inflamatórios. A irradiação da dor é observada nos olhos, têmpora, testa e dentes superiores. Do lado afetado, há secreção de muco da cavidade nasal, e o processo se intensifica ao inclinar a cabeça, com perda do olfato.

O estado geral do paciente sofre:

• aumento da temperatura,
• dor de cabeça,
• fadiga,
• fraqueza,
• insônia.

A inspeção externa determina o inchaço da pálpebra inferior e da bochecha, a palpação da fossa Canina é dolorosa. Na boca, há uma fonte odontogênica que provocou o desenvolvimento da inflamação do seio maxilar. A percussão dos dentes superiores (molares) do lado da inflamação causa dor. Localmente, observa-se hiperemia e edema da mucosa (principalmente da concha nasal inferior), no meato nasal médio – secreções purulentas. Para confirmar a presença de pus, recomenda-se realizar a punção e aspiração do conteúdo com uma seringa. No exame radiológico, observa-se um escurecimento do seio maxilar de intensidade variável.

Sinusite odontogênica crônica

A causa frequente do desenvolvimento é o resultado de um processo agudo não tratado, no entanto, a doença pode ser primariamente crônica sem manifestações agudas anteriores, devido ao infiltrado do seio a partir do foco odontogênico pela perfuração do fundo do seio durante a extração dos dentes superiores.

Figura 4. Forma polipóide.

As alterações da mucosa são determinadas pelo grau de lesão e pela natureza do processo patológico. Pode-se observar edema e espessamento de algumas áreas da mucosa da superfície inferior da cavidade, ou podem se formar granulomas ou protrusões da mucosa, com uma base larga, o que é característico da forma polipóide. Observa-se secreção purulenta ou com mistura de muco.

Microscopicamente predominam sinais de reações produtivas. A camada epitelial espessa-se acentuadamente. Na superfície do epitélio formam-se erosões, às vezes até úlceras.

Sintomas típicos:

• secreção purulenta de um lado do nariz,
• as secreções são frequentemente fétidas,
• dificuldade na respiração nasal,
• dor de cabeça predominantemente unilateral,
• peso na cabeça,
• irradiação da dor ao longo das ramificações do nervo trigêmeo.

Sinais radiológicos:

1. Diminuição da transparência do seio, com o acúmulo de pus a imagem torna-se mais intensa e homogênea.
2. “Véu” parietal, bem como sombras de diferentes tamanhos são determinadas na forma polipóide.

A radiografia contrastada possui alta informatividade, permitindo esclarecer o diagnóstico, determinar a localização e a extensão do foco patológico.

Sinusite odontogênica. Diagnóstico diferencial

Sinais distintivos da sinusite odontogênica em relação à rinogênica:

• inflamação unilateral, em processo rinogênico – bilateral;
• lesão da mucosa apenas na área do fundo (no caso de inflamação rinogênica, todo o epitélio é afetado);
• dor dentária precede a doença, existe um foco odontogênico.

Figura 5. Área de pesquisa em caso de suspeita de sinusite.

Diferenciações em relação à sinusite alérgica:

• ausência de fonte odontogênica em inflamação alérgica;
• curso mais prolongado da sinusite alérgica com remissões e exacerbações;
• inflamação de origem alérgica se espalha para a mucosa do nariz e outros seios.

Diferenciação com periodontite:

• ausência de congestão nasal, sensação de peso;
• ausência de secreções nasais;
• dente destruído por cárie na cavidade bucal;
• alterações radiológicas nos seios ausentes, mas presentes na área do ápice do dente.

Com neuralgia:

• dor em cólica, espontânea,
• tendência à periodicidade das crises;
• zonas "gatilho";
• não há secreções nasais, olfato não está alterado;
• sinais radiológicos de inflamação ausentes;
• temperatura não aumenta.

Diferenciação da sinusite odontogênica crônica

Diferenças em relação a cistos periapicais:

• protrusão e deformação do processo alveolar da mandíbula ou da cavidade canina;
• contorno em forma de cúpula da borda de alteração de transparência na radiografia.

Sinais distintivos da sinusite odontogênica na forma crônica em relação a um tumor maligno:

• dor em neoplasia é mais persistente, aumenta constantemente;
• as secreções nasais têm mistura de sangue;
• terapia anti-inflamatória não é eficaz;
• característico deslocamento do globo ocular, deformação do seio;
• crescimentos tumorais são determinados na cavidade após a extração do dente, no nariz.

Tratamento

O tratamento consiste na eliminação do foco de inflamação odontogênica, estabelecendo drenagem do seio por várias semanas. O seio é irrigado com soluções de antissépticos.

O tratamento cirúrgico é indicado na presença de crescimento hiperpástico parietal da mucosa do seio, na forma polipóide, ineficácia do tratamento conservador, crescimento de cistos no seio ou empurrando corpos estranhos para dentro dele.

A classificação, etiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da sinusite maxilar estão detalhados no webinar Tratamento de patologias da cavidade maxilar para um levantamento de seio bem-sucedido.