Dificuldade na erupção dos dentes

Para começar, vamos considerar o que é um dente retido. É um dente completamente desenvolvido e formado, que está localizado não no arco dentário, mas na espessura do tecido ósseo da mandíbula, não tendo irrompido no tempo esperado. Frequentemente, os dentes retidos são dentes supranumerários. Ao contrário da retenção, a semi-retenção é uma condição na qual o dente irrompeu na mandíbula, mas ainda está localizado sob o capuz mucoso.

As diferenças entre um dente impactado e um dente no osso são apresentadas no webinar Impactação de dentes: causas do desenvolvimento, premissas anatômicas, ferramentas e técnicas cirúrgicas.

É comum distinguir a retenção parcial, se o processo de erupção do dente parou, e apenas uma pequena parte da coroa conseguiu emergir do alvéolo. Existe também o conceito de erupção dificultada, que ocorre fora do tempo adequado, devido a certas premissas anatômicas (características topográficas) ou etiologia não esclarecida.

Princípios de Classificação

A retenção por tipo é subdividida em:

• dentes do siso,
• caninos superiores,
• pré-molares inferiores,
• segundos molares inferiores em adolescentes.

Identificam-se as seguintes variedades de distopia de dentes retidos:

• mesioangular;
• horizontal;
• vertical;
• bucal.
• lingual;
• distoangular;
• invertida (posição invertida);
• inusitada.

Tipos de retenção dependendo da área de contato com os dentes adjacentes:

• a coroa está adjacente à coroa;
• a coroa está adjacente ao colo;
• a coroa está adjacente à raiz.

Figura 1. Dificuldade na erupção dos dentes do siso.

Etiologia da dificuldade na erupção

As causas da dificuldade na erupção são diversas, mas todas podem ser agrupadas nas seguintes categorias principais:

• atraso no crescimento e desenvolvimento do tecido ósseo das mandíbulas;
• imaturidade, subdesenvolvimento das fibras musculares e estruturas do sistema dentomaxilar;
• erupção tardia dos dentes permanentes;
• características da formação dos folículos dentários no período embrionário;
• processo atípico de reabsorção das raízes dos dentes decíduos;
• características e hábitos alimentares (ausência de alimentos duros, predominância de produtos ricos em carboidratos);
• troca não fisiológica e intempestiva dos dentes de leite.

Manifestações clínicas e princípios de diagnóstico

A dificuldade na erupção pode ocorrer quase assintomaticamente, sem sintomas clínicos de inflamação. Frequentemente, tais dentes são descobertos acidentalmente durante exames radiológicos. Nesse curso, radiologicamente será observado:

• presença no tecido ósseo da mandíbula de um dente retido, que está localizado na espessura do osso;
• pela imagem, é possível avaliar sua relação com os dentes adjacentes;
• ao redor do dente retido, podem ser observadas alterações na massa óssea.

Figura 2. Alterações inflamatórias na área do dente retido.

O surgimento difícil pode ser acompanhado por fenômenos inflamatórios, então é importante avaliar a combinação de fatores:

• presença de cúspides que já erupcionaram, seu número;
• posição do dente;
• intensidade dos sintomas de inflamação;
• presença de pus sob o "capuz" mucoso;
• alterações nos tecidos circundantes (gengiva adjacente, sulco alveololingual, dobra de transição, triângulo retromolar), sensações de dor nessa área, presença de infiltrados;
• com a adição de contratura da musculatura mastigatória, determina-se o grau de sua intensidade;
• dificuldade e dor ao engolir;
• radiologicamente avaliam: presença de um dente não erupcionado, sua localização no osso, relação com os dentes adjacentes, distúrbios ósseos ao redor do dente não erupcionado.

Complicações

Dentes retidos podem permanecer na mandíbula por um longo período sem causar desconforto ao paciente, mas podem causar uma série de complicações, entre as quais podemos destacar:

• neuralgia, que se desenvolve devido à compressão dos terminais nervosos n. Trigemini ou como resultado de complicações de cárie no próprio dente não irrompido;
• pode formar-se um cisto folicular;
• processos inflamatórios nos tecidos circundantes (flegmões, abscessos, osteomielite);
• deformação das mandíbulas, que é acompanhada pela formação de uma mordida patológica.

Tratamento

Os princípios do tratamento de dentes retidos dependem do curso da doença, se a retenção não é acompanhada por fenômenos inflamatórios, nesse caso, na ausência de queixas de distúrbios cosméticos ou funcionais, não é necessário realizar procedimentos cirúrgicos. Recomenda-se ao paciente observação dinâmica.

Se a retenção é acompanhada por fenômenos inflamatórios, e o paciente é diagnosticado com retenção incompleta, pericoronarite na ausência de significativas alterações radiológicas próximas ao dente retido, então é indicada a excisão cirúrgica do "capuz" mucoso.

Figura 3. Desenvolvimento de pericoronarite.

Procedimento cirúrgico. A mucosa sobre a superfície oclusal do dente não irrompido é excisada, e a borda distal é liberada para prevenir recorrência.

Se clinicamente for determinada pericoronarite em fundo de retenção incompleta com significativos sinais radiológicos de patologia próxima ao dente retido, nesse caso, além da excisão do "capuz" mucoso, é indicada a extirpação cirúrgica do dente semi-retido com subsequente revisão da ferida.

Em caso de retenção completa, acompanhada de significativos fenômenos inflamatórios, que são confirmados durante o exame clínico e radiológico, é necessária a realização de uma cirurgia para a remoção completa do dente retido por método aberto.

Opções de cirurgia para dentes retidos

1. Extirpação fechada com fórceps de dente semi-retido, mais frequentemente realizada na retenção de caninos superiores, dentes de siso inferiores e superiores com excisão simultânea do "capuz" mucoso, se presente.
2. Extirpação fechada com elevador de dente semi-retido, mais frequentemente realizada na retenção de terceiros molares inferiores com excisão do "capuz" mucoso ou, se presente.
3. Extirpação aberta de dente retido inteiro sem divisão em partes.
4. Extirpação aberta de dente não irrompido com divisão em fragmentos (odontectomia).

Extração fechada com pinça de um dente semi-retido (para caninos superiores, todos os dentes do siso) envolve uma fase preparatória, aderência ao protocolo e cuidados pós-operatórios do paciente, não há diferenças da técnica convencional de extração fechada de dente. É importante apenas considerar algumas características: a significativa distância do campo operatório, visibilidade insatisfatória, nuances morfológicas do processo alveolar, proximidade no topo com o seio maxilar, abaixo com o ângulo e ramo da mandíbula, frequentes traumatismos nos cantos da boca, dificuldades relacionadas com a aplicação da pinça ao longo do eixo do dente.

Extração fechada com elevador de um dente do siso inferior semi-retido. A técnica de remoção é semelhante à realizada com pinças. É importante avaliar a estabilidade e integridade dos segundos molares, para que possam ser usados como suporte durante a operação.

A extração aberta de um dente retido inteiro sem divisão em partes é realizada de acordo com o protocolo de remoção complexa, que inclui a formação de um retalho mucoperiosteal, osteotomia e osteoectomia de um fragmento da placa cortical externa na área do dente retido, que é extraído através da janela formada no processo alveolar.

Figura 4. Remoção aberta de um dente retido.

A exérese aberta de um dente não irrompido com divisão em fragmentos (odontectomia) é realizada se não for possível extrair o dente inteiro ou se houver alto risco de desenvolvimento de complicações:

• fratura óssea na área do corpo ou ângulo da mandíbula devido à remoção de um fragmento ósseo significativo;
• lesão das fibras do nervo alveolar inferior;
• perfuração do seio maxilar;
• empurrão do dente removido para os tecidos moles;
• dano aos dentes adjacentes.

São destacadas as seguintes técnicas de odontectomia:

1. Divisão apenas da coroa do dente removido.
2. Divisão, além da coroa, também da raiz.

Complicações

As complicações podem estar diretamente relacionadas à presença de um dente não irrompido, ou podem se desenvolver como resultado de sua remoção no período pós-operatório.

Complicações associadas à presença de um dente não irrompido no osso:

• pericoronarite,
• cárie ou suas complicações no próprio dente retido ou na superfície de contato do segundo molar,
• periodontite,
• periostite,
• abscesso,
• flegmão,
• reabsorção das raízes dos dentes adjacentes como resultado da compressão pelo dente retido,
• cistos foliculares,
• neoplasias (ameloblastoma), sua formação está relacionada à formação inadequada do órgão do esmalte (ocorre raramente).

Figura 5. Reabsorção do dente adjacente.

Possíveis complicações pós-operatórias:

• danos ao nervo,
• fratura da mandíbula inferior,
• perfuração do assoalho do seio maxilar,
• empurrão do dente para os tecidos moles,
• lesão traumática dos dentes adjacentes,
• cura prolongada e dor da ferida pós-operatória,
• osteomielite alveolar, alveolite,
• abscesso, celulite.

Protocolos detalhados para a extração de dentes do siso na mandíbula superior e inferior estão disponíveis no curso online Extração Complexa de Dentes 8.