Erros de tratamento endodôntico na fase de abertura da cavidade do dente

Endodontia é uma área da odontologia onde o médico precisa de um trabalho de precisão, a maioria das manipulações é realizada em condições inacessíveis à vista, exigindo do especialista conhecimento, habilidades manuais e sensações táteis.

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Erros e complicações ocorrem em qualquer estágio do tratamento endodôntico. As causas são diversas, mas as mais comuns podem ser destacadas:

• baixa qualificação do especialista;
• desrespeito às técnicas de trabalho;
• falta de equipamento técnico e instrumentação;
• pequeno sortimento de medicamentos e materiais.

Figura 1. Criação de acesso para tratamento endodôntico.

Neste artigo, vamos considerar os erros que são mais frequentemente cometidos na fase inicial e preparatória do tratamento endodôntico.

Erros cometidos durante a preparação da cavidade cariosa

Todos os erros desta fase estão relacionados a duas causas principais:

• a dentina infectada e amolecida não foi completamente removida, restos foram deixados nas paredes da cavidade;
• danos excessivos aos tecidos saudáveis durante a preparação.

No caso de remoção incompleta da dentina infectada e amolecida durante os procedimentos endodônticos, pode ocorrer infecção do canal radicular e, subsequentemente, do periodonto do dente. Até mesmo a visualização da cavidade é dificultada, o que leva à impossibilidade de detectar os orifícios dos canais, aumentando o risco de perder um canal adicional.

Como evitar esse erro

Após a conclusão da preparação, é necessário secar a cavidade cariosa e avaliar cuidadosamente a qualidade da preparação.

Figura 2. Fratura do dente devido ao excesso de preparação.

Correção do erro: no caso de preservação de dentina amolecida nas paredes da cavidade, é necessário continuar a necroectomia.

A excisão ativa de tecidos intactos durante a criação do acesso endodôntico levará ao enfraquecimento e fratura da parede do dente. Esse erro é causado pelo desconhecimento da estrutura anatômica da cavidade do dente ou pela escolha inadequada da ponta neste estágio.

Prevenção

É importante realizar uma preparação estritamente justificada, conhecer e seguir as variantes clássicas de acesso aos orifícios dos canais, mas não esquecer as características individuais da configuração da coroa do dente, sobre os ângulos dos dentes. A etapa de necroectomia é realizada com um micromotor, o controle visual é necessário.

Correção de erro: paredes afinadas são cobertas com materiais compostos imediatamente após a detecção, ou após o tratamento endodôntico, o paciente é aconselhado a receber tratamento ortopédico.

Erros característicos do método biológico de tratamento de pulpites

Irritação térmica ou mecânica da polpa. Ocorre durante a preparação sem resfriamento, usando um micromotor não centrado. Isso leva a pulpites crônicas ou periodontites.

Prevenção: estudo da topografia dos dentes, aderência estrita à técnica de preparação.

Correção de erro: tratamento endodôntico tradicional com extirpação da polpa.

Abrindo a cavidade do dente. Relacionado ao desejo do médico de remover cuidadosamente os tecidos amolecidos do fundo da cavidade cariosa. Isso leva a trauma e infecção da cavidade do dente.

Prevenção: estudo da topografia dos dentes, cumprimento rigoroso do protocolo de assepsia e antissepsia.

Correção do erro: uso de um curativo terapêutico, se isso não ajudar, é necessário realizar a extirpação da polpa.

Erros que ocorrem durante o preparo da cavidade dentária

Todos os erros desta fase podem ser divididos nos seguintes grupos:

1. Remoção excessiva de tecido ao criar acesso endodôntico.
2. Abertura limitada ao "corno" da polpa.
3. Perfuração da parede do dente.
4. Remoção incompleta do arco da câmara pulpar, preservação de bordas pendentes.
5. Alteração da configuração das paredes da câmara pulpar e do fundo da cavidade dentária.
6. Abertura do fundo.
7. Perfuração ao nível do colo da raiz do dente.

Remoção excessiva de tecido ao criar acesso endodôntico

Ocorre devido ao esforço do dentista para criar a melhor visibilidade da cavidade para facilitar a localização dos orifícios dos canais, causando a abertura excessiva da cavidade do dente, levando eventualmente ao enfraquecimento da coroa do dente, podendo contribuir para a formação de um degrau acima do orifício do canal.

Figura 3. Remoção de todas as paredes pendentes.

Como prevenir: durante a dissecção, é importante garantir que as paredes da cavidade façam uma transição suave para as paredes da câmara pulpar.

Correção do erro: restauração das paredes enfraquecidas da coroa.

A abertura é limitada pelo "corno" da polpa

Durante a trepanação da coroa remanescente, a perfuração do arco da cavidade, a abertura do "corno" da polpa, muitas vezes é confundida com a abertura do orifício do canal. Este erro é típico de médicos inexperientes e está relacionado com a cautela e desconhecimento da topografia da câmara pulpar, dificuldades em distinguir o fundo da câmara pulpar do fundo da cavidade cariosa. Como consequência deste erro, surgirão dificuldades no acesso aos canais, a cavidade do dente não será limpa de massas necróticas, aumentando a carga sobre o instrumental endodôntico. Isso complicará significativamente a localização dos orifícios dos canais, e ainda mais a sua obturação, que não poderá ser realizada com qualidade. Este erro é considerado o mais grave nesta fase do tratamento.

Como evitar: exposição adequada da cavidade cariosa, estudo das características topográficas da câmara pulpar, controle radiológico de todas as etapas.

Tratamento: remover completamente o teto da cavidade do dente, garantir acesso adequado aos canais.

Perfuração da parede do dente

Devido ao desconhecimento dos nuances topográficos da cavidade do dente, exposição excessiva das aberturas dos canais. Fatores que podem levar a essa complicação:

• estreitamento lateral da coroa;
• paredes desgastadas na área cervical do dente;
• fundo da cavidade do dente localizado relativamente profundo;
• visão limitada.

A prevenção envolve preparação cuidadosa, e em caso de complicação, recorre-se à restauração do defeito com material de obturação.

Remoção incompleta do teto da câmara pulpar, preservação de bordas pendentes

Este erro é o resultado de preparação insuficiente da cavidade do dente. Tratamento endodôntico de qualidade é impossível, o acesso aos canais é dificultado; sob as bordas pendentes permanecem massas necróticas; o instrumental endodôntico está sujeito a maior carga.

Figura 4. Desenvolvimento de complicações devido a erros no tratamento endodôntico.

Prevenção

Seguir as recomendações para a criação de um orifício de trepanação:

• para dentes laterais – do lado da superfície oclusal;
• para incisivos e caninos – da superfície oral.

Excisão de bordas pendentes, formação de cavidade de classe I. O controle é realizado visualmente e por meio de sondagem

Prevenção: seguir estritamente as regras para criar acesso endodôntico.

Violação da configuração das paredes da câmara pulpar e do fundo da cavidade do dente

Devido ao desconhecimento da topografia da câmara pulpar ou ao preparo descuidado na área da cavidade do dente. Acompanha-se de perfurações das paredes da câmara pulpar, complicando a detecção das aberturas dos canais. Uma complicação típica é a excisão do "domo" saliente na área do fundo da cavidade do dente.

Medidas de precaução: seguir estritamente o protocolo de tratamento. A cavidade do dente é preparada usando um micromotor. É fundamental ter uma noção clara da topografia da câmara pulpar.

Eliminação das consequências: busca cuidadosa das aberturas, tratamento mecânico e medicamentoso dos canais, controle radiológico obrigatório.

Abertura do fundo da cavidade do dente

Devido ao excesso de força ao preparar o fundo da câmara pulpar, muitas vezes isso ocorre porque o fundo da cavidade do dente é confundido com o fundo da cavidade cariosa. Fatores que podem levar a esse erro:

• a altura da coroa está reduzida devido ao desgaste significativo da superfície oclusal,
• depósito aumentado de dentina substituta, o que resulta em alteração do volume e configuração da cavidade do dente.

Este erro prejudica significativamente o prognóstico do tratamento; acarreta custos materiais e temporais adicionais; em alguns casos, é necessário remover o dente. A possível perfuração é indicada por sangramento significativo na área do fundo da câmara pulpar. A confirmação da presença de perfuração é auxiliada pelo controle radiológico com a introdução de um arquivo.

Figura 5. Características da topografia da cavidade do dente.

Medidas de precaução: preparação cuidadosa, conhecimento da localização da cavidade do dente.

Tratamento: fechamento da perfuração, para isso são utilizados materiais:

• MTA (agregado trióxido mineral);
• ProRoot (Dentsply);
• Trioxidante (VladMiVa).

Perfuração no nível do colo da raiz do dente

Ocorre ao trabalhar com incisivos e caninos, frequentemente devido à inclinação do dente. Piora o prognóstico do tratamento endodôntico.

Prevenção: compreensão precisa das variações de localização da cavidade do dente, preparação cuidadosa.

Tratamento: fechamento da perfuração com cimento de ionômero de vidro.

Sobre a prevenção de defeitos iatrogênicos no webinar Resolvendo erros endodônticos: prática previsível com MTA.