Membranas separadoras na prática da periodontologia cirúrgica

No arsenal de especialistas em periodontologia cirúrgica, hoje existem várias dezenas de diferentes técnicas cirúrgicas, a maioria das quais tem apenas pequenas diferenças entre si. Para alcançar um resultado eficaz no tratamento, é suficiente dominar pelo menos algumas delas, que se mostraram muito bem no processo de aplicação clínica, e os resultados a longo prazo são bastante garantidos, o que é muito valioso para cirurgiões periodontistas que estão apenas começando sua prática.

Sobre as vantagens do uso de membranas para regeneração tecidual direcionada no webinar Regeneração Cirúrgica de Tecidos Periodontais em Defeitos Intraósseos e Defeitos na Área de Furcação Regeneração Cirúrgica de Tecidos Periodontais em Defeitos Intraósseos e Defeitos na Área de Furcação.

A eficácia das intervenções cirúrgicas é determinada pelas indicações para seu uso, que dependem da forma da doença, profundidade da lesão, condição da margem gengival, distúrbios na área de furcação, reabsorção da crista alveolar, grau de exposição da raiz e saúde somática geral do paciente.

Regeneração direcionada usando uma membrana separadora

Este procedimento é realizado na área de vários dentes, pois uma intervenção mais extensa pode provocar uma piora na circulação sanguínea.

Técnica da operação

Anestesia da área operatória.

Em seguida, o papila interdental é incisado e são feitos cortes verticais de pequena extensão, após o que se procede à elevação do retalho mucoperiósteo.

A próxima etapa é a limpeza das superfícies dos dentes de depósitos subgengivais, que pode ser feita de diferentes maneiras: quimicamente e mecanicamente. O método químico envolve a aplicação de uma solução de ácido cítrico a 18% durante um minuto ou de hipoclorito de sódio a 0,1%.

O efeito dessa aplicação nas superfícies radiculares é suficiente para a remoção completa de toxinas microbianas e conglomerados proteicos que se depositam ali durante a formação de bolsas periodontais ou em caso de recessão gengival. Quanto à recessão gengival, se ela ocorreu há relativamente muito tempo, os túbulos dentinários nessa área estarão densamente obstruídos por depósitos proteicos e minerais, e a superfície radicular parecerá lisa e polida. Se a superfície radicular for deixada lisa, não se pode contar com uma conexão confiável com a superfície radicular do retalho mucoperiósteo, e algum tempo após a operação, começará a recessão da gengiva.

Figura 1. Recessão gengival.

Sob a influência do ácido cítrico, os orifícios dos túbulos dentinários se abrem. No futuro, processos de regeneração serão iniciados neles graças à formação de "pregos" de cimento, bem como à exposição de fibras de colágeno. Um efeito semelhante, mas não tão pronunciado, é observado com a ação do cloridrato de tetraciclina, que é disponibilizado na forma de pó umedecido, aplicado na área afetada por alguns minutos. Absorvendo-se nas estruturas de colágeno e tecido dentário, o medicamento exerce um efeito antimicrobiano local.

Para o tratamento da superfície radicular, também se utiliza fibronectina, que melhora a fixação do retalho por adesão, estimula a proliferação e o crescimento de fibroblastos, garantindo a preservação do retalho formado. Este solução é aplicada na forma de aplicações, mas apenas após a ação prévia do ácido cítrico ou tetraciclina. É importante considerar a fraca capacidade de desmineralização deste medicamento. Em seguida, realiza-se a análise do defeito, sua configuração e tamanho, e com base nesses parâmetros, seleciona-se uma membrana. Esta última deve cobrir a área do defeito por alguns milímetros em todo o perímetro.

Figura 2. Descolamento do retalho mucoperiósteo.

Existe também uma técnica de osteotomia da placa cortical na área que está diretamente sob a membrana. Neste caso, a fixação da membrana ocorre por meio de um material especial na área do colo do dente, sem atingir o nível do novo anexo gengival pretendido (dois milímetros acima da junção cemento-esmalte).

Em seguida, o retalho é recolocado e fixado nos espaços interdentais com suturas. Dois meses após a aplicação da membrana não reabsorvível, a anestesia é reaplicada e a gengiva é incisada nos espaços interdentais na área dos cortes anteriores. O retalho mucoperiósteo é ligeiramente deslocado, as suturas que fixam a membrana são cortadas. A membrana é removida com um movimento brusco, em seguida, o retalho é movido e recolocado no lugar, fixado com suturas de catgut.

Membranas feitas de nitinol possuem a capacidade de integrar-se com os tecidos circundantes, o que elimina a necessidade de repetidas intervenções cirúrgicas para a remoção da membrana. A técnica de uso do implante de tecido de nitinol não requer o uso de dispositivos e materiais especiais, sendo este um fator fundamental para a recomendação deste protocolo para otimizar os mecanismos de regeneração reparadora do tecido ósseo em cirurgia periodontal em diferentes casos clínicos.

Figura 3. Aplicação de suturas.

O uso combinado de enxertos ósseos e membranas de colágeno em mais de 90% das situações clínicas leva à formação de estruturas de tecido conjuntivo, bem como promove o preenchimento de defeitos ósseos em mais de metade.

Enxertos Ósseos

De acordo com a classificação de Bernard, os enxertos ósseos são divididos nas seguintes classes:

• osteocondutivos;
• osteoindutivos.

Os enxertos osteocondutivos fornecem a criação de uma estrutura que lembra uma matriz, na qual se formam novos elementos ósseos. Entre os representantes desta classe destacam-se os desidratados ou congelados:

• composições cerâmicas de hidroxiapatita;
• alotransplantes ósseos.

Os enxertos osteoindutivos facilitam a liberação de fatores que estimulam os processos de regeneração, sem formar qualquer tipo de estrutura semelhante a uma matriz. Os representantes deste grupo são alotransplantes ósseos decalcificados e desmineralizados.

Figura 4. Aplicação de enxerto ósseo.

Fibrina Rica em Plaquetas

Atualmente, a direção mais promissora é aumentar a eficácia a longo prazo da regeneração por meio do uso de agentes que ativam a regeneração do ligamento periodontal e do osso. Entre esses medicamentos, o fator de crescimento plaquetário FRP é de maior interesse, que é uma massa plaquetária contendo uma grande quantidade de fibrina.

Os fatores de crescimento são peptídeos naturais, semelhantes a hormônios, mas sua ação é exclusivamente local; eles não são encontrados na forma livre no sangue. Os fatores de crescimento são responsáveis pela regulação do crescimento celular, controlam a execução das funções celulares, possuem a capacidade de evoluir e se transformar em células de tecido conjuntivo, ligamentos, ossos, epitélio.

Figura 5. Obtenção de plaquetas com alto teor de fibrina.

Para obter uma massa plaquetária com alto teor de fibrina, utiliza-se a centrífuga PRP, também é necessário um conjunto de tubos especiais. Imediatamente antes da intervenção cirúrgica, é realizada a coleta de sangue nos tubos, em seguida, o sangue é submetido a um ciclo de centrifugação durante 12 minutos a uma velocidade de 2600 rotações por minuto. Como resultado da centrifugação, as seguintes frações são formadas nos tubos:

• nos camadas mais baixas sedimentam os eritrócitos;
• na camada superior permanece o plasma, que contém uma quantidade mínima de plaquetas;
• no meio encontra-se o coágulo, onde a maior parte das plaquetas é determinada, ele é cuidadosamente extraído com uma pinça e transferido para uma superfície estéril.

A vantagem desta técnica é que o sangue não é exposto a anticoagulantes, nem a vibrações fortes, que são condições cruciais para obter plaquetas com um alto conteúdo de fibrina na saída. O sangue não sofre outras manipulações, portanto, não há impedimentos para seu uso. A introdução desses fatores em uma área delimitada por uma membrana junto com transplantes ósseos causa uma significativa estimulação da regeneração.

Após a realização da intervenção cirúrgica, os pacientes são colocados em acompanhamento ambulatorial, que inclui observação geral e controle do status local:

• estado da mucosa na área da margem gengival;
• controle do índice periodontal;
• preservação ou eliminação de bolsas periodontais;
• presença de mobilidade dentária;
• realização de radiografia de controle;
• avaliação da resistência dos capilares;
• realização de reoparodontografia e osteometria;
• avaliação da proteção não específica geral e local.

Todas essas atividades permitem fazer uma previsão e descobrir a dinâmica do processo. O critério mais importante é o estado dos tecidos periodontais.

Sobre os princípios biológicos da regeneração óssea guiada no webinar Membranas reabsorvíveis na regeneração óssea guiada.