Tratamento de um paciente com doença periodontal progressiva

O agravamento do prognóstico para a arcada dentária com múltiplas doenças periodontais representa um problema sério tanto para o dentista quanto para o paciente. Para o paciente, enfrentar a realidade de transição de uma arcada dentária natural e sem esperança para uma prótese removível, provavelmente, é a maior mudança na cavidade oral que ele ou ela jamais experimentará.

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Problemas psicológicos e problemas funcionais devido à perda de dentes e a necessidade de adaptação a um novo sistema mastigatório são agravados por problemas adicionais, como a deterioração do paladar e da temperatura. É extremamente importante que o médico tratante conduza uma discussão cuidadosa e franca com o paciente, explicando as diferenças e expectativas relacionadas à mastigação de dentes naturais e próteses dentárias. Além disso, uma compreensão completa das diferenças entre próteses que se apoiam nos tecidos e próteses dentárias sobre implantes ajudará os pacientes a fazer uma escolha consciente para o seu futuro. O próximo caso demonstra uma maneira de planejar o tratamento usando diferentes abordagens para tratar um paciente com doenças periodontais progressivas.

Enquanto a redução do risco geral e a melhoria do prognóstico sempre devem orientar as decisões sobre tratamento, a ortodontia e a odontologia restauradora podem fornecer meios para retardar a perda gradual de dentes envolvidos periodontalmente e garantir resultados intermediários aceitáveis.

Revisão do Caso Clínico

História do paciente e queixa principal

Uma mulher de 54 anos apresentou uma queixa de que não conseguia se alimentar adequadamente. Ela adicionou que se sentia envergonhada de seus dentes superiores, porque eles haviam se movido e girado, e também estava preocupada com a falta de um dente frontal na mandíbula inferior.

Trabalhando como funcionária em uma loja de produtos locais, ela tinha uma renda limitada. Ao longo de sua vida, ela teve visitas irregulares ao dentista, geralmente motivadas por dor e frequentemente resultando em extrações dentárias.

A paciente esteve em consulta há um ano para tratar o dente 2.1. O dente foi tratado endodonticamente e coberto com uma coroa. Naquela época, a paciente foi informada sobre doenças periodontais e um plano de tratamento abrangente para vários dentes foi recomendado.

A paciente era somaticamente saudável sem quaisquer contraindicações médicas para cuidados dentários, portanto, seu risco médico foi considerado baixo e o prognóstico foi bom.

Diagnóstico, avaliação de risco e prognóstico

Periodonto: durante o exame, foi detectado um sangramento intenso ao sondar. A profundidade de sondagem variava de 5 mm a 8 mm ao redor dos dentes 1.2-2.2 e 4.6. Perda óssea radiográfica superior a 4 mm, com defeitos ósseos internos na área dos dentes 1.2-2.2, 4.4 e 4.6. Os dentes 1.2-2.2 apresentavam mobilidade de grau 3, enquanto os dentes 1.3, 4.2, 4.4, 4.6 apresentavam mobilidade de grau 1. Na área dos dentes 1.3-1.1, 2.3, 3.5, 3.3, 3.1, 4.4, 4.6 foi observada uma recessão gengival de mais de 2 mm.

Risco: alto
prognóstico: desesperador para os dentes 1.2-2.2 e 4.6.

Biomecanicamente: após o exame clínico, foram encontradas duas restaurações de amálgama aceitáveis. A restauração do dente 4.4 tinha uma pequena margem sobreposta, enquanto o dente 4.6 tinha uma extensa restauração de amálgama que comprometia a integridade estrutural do dente. Não havia sinais de cárie ativa.

Risco: moderado
previsão: desfavorável

Funcionalmente: o paciente apresentava exaustão mínima. Traumatismo oclusal secundário foi observado nos dentes nº 3.1, 4.2 e 4.4. O exame clínico revelou a presença de um clique unilateral à direita ao abrir a boca. Devido à falta de dentes laterais, o paciente desenvolveu uma desordem oclusal com perda de altura.

Diagnóstico inicial — disfunção oclusal.

Risco: moderado
previsão: desfavorável

Dentofacialmente: em repouso, os dentes 1.2, 1.1 estavam posicionados labialmente em comparação com os dentes adjacentes.

Foi observado que o lábio superior tem uma dinâmica de mobilidade média, enquanto o lábio inferior demonstra alta dinâmica.

Risco: de médio a alto

Objetivos do tratamento

Após conversar com a paciente sobre o alto risco de patologia periodontal, sendo atencioso e compreensivo com seus problemas financeiros, estéticos e funcionais, o médico e a paciente juntos desenvolveram objetivos de tratamento. Para a mandíbula inferior, o objetivo foi estabilizar a condição periodontal e criar condições favoráveis para futuras próteses. Na mandíbula superior, o objetivo era eliminar a situação periodontal desesperadora, removendo todos os dentes remanescentes e permitindo que o osso e os tecidos cicatrizassem, assim criando um ambiente saudável e estável para a colocação de implantes. O plano de prótese envolvia a colocação de implantes seguida de prótese maxilar superior.

Plano de tratamento

Ao informar o paciente, foi desenvolvido o seguinte plano de tratamento, que deve ser realizado em etapas.

1. Remover todos os dentes superiores restantes e fabricar uma prótese completa com carga imediata.
2. Remover o dente 4.6 e iniciar o tratamento ortodôntico na arcada inferior.
3. Colocação de quatro implantes na mandíbula superior e um implante na inferior.
4. Colocar o abutment e a coroa no implante fixado no dente 4.5.
5. Criar uma estrutura composta para preencher temporariamente o espaço do dente ausente 3.2.

Etapas do tratamento

Etapa 1: extrações, prótese imediata e ortodontia

Na primeira etapa do tratamento, todos os dentes na mandíbula superior foram removidos, e foi fabricada uma prótese dentária completa, o que reduziu o risco periodontal para o paciente na mandíbula superior. Este procedimento foi acompanhado de todos os registros necessários para garantir um resultado bem-sucedido. Além disso, o dente 4.6 foi removido, o que reduziu o risco biomecânico do paciente de moderado para baixo.

O tratamento ortodôntico limitado na mandíbula inferior começou simultaneamente com a extração na mandíbula superior. O objetivo do tratamento ortodôntico limitado era fechar os espaços entre os dentes inferiores e estabilizar preliminarmente a condição do periodonto, reduzindo a carga vertical no periodonto.

O tratamento ortodôntico também proporcionou um alinhamento ótimo dos dentes na mandíbula inferior. Isso foi intencionalmente planejado para preparar e fazer a transição gradual para implantes devido ao risco periodontal e ao mau prognóstico. A transição, quando necessária, pode consistir em uma prótese fixa implantada com coroa ou ponte, ou em uma prótese removível sobre implantes. A decisão dependerá dos desejos e das possibilidades financeiras do paciente.

Etapa 2: Planejamento e colocação do implante

Após um período de espera de 4 meses usando uma prótese, foi realizado um escaneamento da mandíbula superior para determinar a localização ótima para quatro implantes na mandíbula superior. O plano era colocar os implantes na área dos caninos e dos segundos pré-molares.

Os marcos anatômicos, especialmente na mandíbula superior, geralmente não permitem a paralelidade dos implantes. No entanto, o molde usado neste caso (Locator ™, ZEST Anchors, www.zestanchors.com), mostra alguma divergência esperada, embora alcançar a máxima paralelidade possível entre os implantes durante a colocação ainda seja o ideal.

Quanto maior a paralelidade entre os implantes, mais fácil se torna a aplicação da prótese dentária, e menor é o desgaste das almofadas de retenção plásticas que se ajustam aos fixadores Locator. É evidente que a redução do desgaste das almofadas levará a uma maior durabilidade e menor necessidade de substituição da prótese.

Assim que o planejamento foi concluído, quatro implantes foram colocados na mandíbula superior, e um implante na camada óssea foi colocado na posição do dente 4.5.

Etapa 3: Conclusão do tratamento ortodôntico

Após a conclusão do tratamento ortodôntico, um fio lingual foi colocado nos dentes anteriores inferiores. Este fio cumpriu três propósitos: (1) preveniu a recidiva após o tratamento ortodôntico; (2) atuou como uma contenção periodontal para os dentes afetados por periodontite, e (3) forneceu fixação para a estrutura composta que substituiu o dente 3.2.

Assim que o fio foi colocado, a estrutura composta direta foi fixada aos dentes 3.3 e 3.1 e ao fio lingual como uma solução estética temporária, enquanto o paciente não estava pronto para continuar o tratamento subsequente.

Etapa 4: Prótese final

Prótese final. Na última fase do tratamento, foi colocada uma prótese fixada nos implantes maxilares, bem como um abutment de implante e uma coroa metalocerâmica no dente 4.5.

A altura foi melhorada como resultado da ortodontia local. A eficácia do sistema mastigatório da paciente melhorou antes da restauração da continuidade das fileiras dentárias com a prótese sobre implantes.

Discussão

Para a paciente, estavam disponíveis duas opções de longo prazo: (1) obter uma prótese fixa tipo ponte suportada por implantes na área dos dentes 3.1 e 4.2 ou (2) escolher uma prótese removível retida por implantes. Ambas as opções eram significativamente melhores do que uma prótese parcial ou total removível convencional. Se ela optasse por fazer uma prótese tipo ponte sobre quatro implantes, poderia evitar a prótese removível. Esse plano de tratamento futuro pode ser implementado em etapas, o que é extremamente importante para um paciente com orçamento limitado.

Uma consideração adicional foi a alta dinâmica do lábio inferior, onde durante um sorriso máximo ele mostrava todos os dentes anteriores inferiores e os tecidos da gengiva. Isso revelou um alto risco estético com um prognóstico justo e desfavorável para a restauração da mandíbula inferior.

Transição para prótese removível

A transição de uma dentição natural para uma prótese removível é bastante traumática para a maioria dos pacientes. Isso pode ser amenizado através de uma discussão franca e uma consideração cuidadosa das opções e expectativas. Quando possível, é melhor recomendar aos pacientes que restaurem suas próteses dentárias quebradas com próteses sobre implantes, pois elas não interferem nas funções diárias, como comer, falar e sorrir. Evitando a remoção de todos os dentes remanescentes de uma vez durante o tratamento, pode-se aliviar a condição dos pacientes. Raramente acontece de a dentição estar em uma condição tão grave que requer a remoção de todos os dentes remanescentes de uma vez. Escolhendo dentes que podem ser mantidos por vários anos adicionais, com maior colaboração e monitoramento periodontal, pode-se organizar e fornecer um plano de tratamento ótimo para o futuro.

Para pacientes que enfrentam dificuldades financeiras severas, estão em um orçamento limitado e não podem pagar pelo plano de tratamento ideal imediatamente, essa solução atende às necessidades urgentes e proporciona estabilidade até que opções alternativas de longo prazo sejam encontradas.

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