Pulpite crônica

Пульпит crônico – é uma inflamação crônica da polpa dentária. Pode ser tanto um resultado de uma inflamação aguda (pulpite aguda) quanto se desenvolver independentemente. O que determina se a inflamação será inicialmente aguda ou crônica depende de muitos fatores. Isso inclui a própria imunidade, capaz ou não de uma reação intensa em resposta ao irritante. E as propriedades desse irritante: sua intensidade e tempo de exposição.

Mais informações atualizadas sobre este tema no webinar Pulpite e periodontite apical de dentes permanentes com raízes não formadas.

As causas do pulpite crônico podem ser várias:

• cárie (a mais comum). Sabe-se que a polpa responde até mesmo a uma cavidade cariosa superficial. Mas essas mudanças só podem ser detectadas em nível microscópico. E se a cavidade for profunda – os microrganismos, juntamente com suas toxinas, são capazes de penetrar através dos túbulos dentinários e do fluido dentinário na câmara pulpar. E, eventualmente, causar inflamação da polpa.

• doenças do periodonto marginal. No caso dessas doenças, a fixação dentogengival é destruída. Como resultado, os microorganismos da placa bacteriana têm a oportunidade de se estabelecer na raiz do dente. E daí, através dos canais laterais ou do orifício apical, chegam diretamente à polpa.

• trauma. Aguda – para pulpite agudo, crônica – para pulpite crônico. A trauma crônica do dente ocorre mais frequentemente devido à sua sobrecarga. Isso pode acontecer por causa de uma mordida incorreta, uma obturação elevada, ou um aparelho ortodôntico. Na polpa, em resposta a tal impacto, podem surgir várias alterações patológicas, incluindo inflamação crônica.

• fatores iatrogênicos. Não é segredo que diferentes etapas do tratamento odontológico podem provocar tal reação da polpa. Durante a preparação – isso inclui superaquecimento, vibrações, abertura acidental da câmara pulpar. Durante a obturação com compostos modernos – violação do regime de condicionamento ácido, técnica adesiva, efeito da luz da lâmpada de polimerização. A realização de higiene profissional, por exemplo, usando ultrassom de alta frequência, também pode ser a causa da inflamação da polpa dentária.

• causas idiopáticas (incertas). Quando não há uma causa local visível para o desenvolvimento da pulpitis.

Clínica de pulpitis crônica

A inflamação crônica da polpa difere da aguda pelo surgimento de uma terceira fase da inflamação – a proliferação. Graças a esta fase, a inflamação é limitada e sua intensidade diminui. Por isso, há características próprias na clínica de pulpitis crônica:

• o processo é muito longo, podendo durar de algumas semanas a vários anos;
• a dor em resposta a estímulos irritantes é fraca e não muito diferente daquela em casos de cárie profunda. E se a cavidade – a causa da pulpitis – estiver localizada em um lugar de difícil acesso (por exemplo, na superfície aproximada), então o paciente pode não ser incomodado por nada. Diferentes fatores provocam a dor, dependendo da forma da pulpitis crônica.

Formas Crônicas de Pulpite

Existem várias formas crônicas de pulpite. E, como frequentemente acontece, os nomes variam em diferentes classificações. As classificações mais usadas para a pulpite crônica são a CID-10 e a de E.M. Gofung.

Pulpites crônicos segundo Gofung:

Pulpite crônica:

• simples;
• hipertrófica;
• gangrenosa.

Pulpites crônicos segundo a CID-10:

1. K04. Doenças da polpa e dos tecidos periapicais.
2. K04.0. Pulpite.
3. K04.03. Pulpite crônica.
4. K04.04. Pulpite crônica ulcerativa.
5. K04.05. Pulpite crônica hiperplásica.
6. K04.1. Necrose da polpa.

Esses nomes são simplesmente correlacionados, exceto pela pulpite crônica ulcerativa (CID-10), que não tem um equivalente em Gofung.

Também é possível encontrar tal denominação para a pulpitis crônica (simples) como "pulpitis fibrosa crônica" (por analogia com a periodontite fibrosa crônica). Este nome apareceu inicialmente na classificação da KMU (Universidade Médica de Kiev) e ainda é usado na literatura.

Para descrever mais convenientemente cada forma de pulpitis crônica, pode-se usar o seguinte esquema:

Resultados dos métodos principais de pesquisa:

1. Entrevista
2. Exame
3. Sondagem
4. Percussão
5. Palpação

Resultados dos métodos adicionais de pesquisa:

1. Eletroodontodiagnóstico (EOD)
2. Raio-X

Pulpitis Fibrosa Crônica

Pulpitis fibrosa crônica, também conhecida como pulpitis crônica simples:

Entrevista

Na entrevista, descobre-se que o que incomoda nosso paciente é a dor de dente. Sua descrição:

• ocorre em resposta a irritantes – temperatura (muito fria ou quente, mudança brusca de temperatura externa), químicos (doces), mecânicos (de alimentos, palitos de dente);
• dolorosa, persiste por um longo tempo após o término da causa da dor.

De acordo com esses sintomas, pode-se realizar outro exame – o teste térmico. A reação a ele em casos de pulpite crônica simples será positiva.

Mas! Pode não haver dor alguma, então fala-se de um curso assintomático da pulpite.

Nosso paciente também pode relatar que o dente doía anteriormente. A causa da dor pode ter sido cárie, cuja complicação foi a inflamação da polpa. Ou uma pulpite aguda que se transformou em forma crônica.

Exame

Claro, a aparência externa do paciente não causa preocupações. Apenas o dente afetado chama a atenção, especificamente uma profunda cavidade cariosa nele (se a pulpite é uma complicação da cárie), que também pode estar sob uma obturação. A cavidade do dente, na maioria das vezes, não está exposta. No entanto, se for aberta durante o preparo, a polpa inflamada sangra e dói.

Sondagem

O fundo da cavidade cariosa é doloroso em um ponto – projeção da parte mais próxima da polpa. Diferença da cárie profunda: lá, todo o fundo é sensível, todo o seu dentina peripulpar.

1. A percussão é indolor.
2. A palpação da dobra de transição na área do ápice da raiz do dente também é indolor.

Não há razões para a dor durante a percussão e palpação: a inflamação ocorre apenas na cavidade do dente. E os tecidos circundantes não estão envolvidos (por enquanto).

1. EOD – 40-60 microamperes. Mas pode dar um resultado falso, indicadores normais (2-6 µA).
2. Raio-X – cavidade cariosa, se foi ela que causou a inflamação da polpa. Não há alterações nos tecidos periapicais. Mas, com uma reatividade aumentada do corpo, pode haver, por exemplo, uma expansão do espaço periodontal.

Pulpite ulcerativo crônico

O pulpite ulcerativo crônico é muito semelhante ao pulpite crônico simples. As queixas comuns, os resultados de exames adicionais, percussão e palpação serão os mesmos. No entanto, existem diferenças (durante o exame e sondagem):

Em contraste com o pulpite crônico simples

• há uma comunicação com a cavidade do dente;
• a polpa no local da comunicação tem uma aparência característica: superfície ulcerada, que pode estar coberta por uma camada de placa necrótica;
• a reação à sondagem é dolorosa ou levemente dolorosa, a polpa sangra.

Pulpite hipertrófico crônico

O pulpite hipertrófico crônico, também conhecido como pulpite hiperplásico crônico (CID), geralmente se desenvolve se a coroa do dente estiver fortemente destruída + a margem cervical do dente é uma das paredes da cavidade cariosa. Isso cria condições para o crescimento da polpa inflamada e hipertrofiada para dentro. A idade jovem também é uma condição importante, mas não primária. O fato é que a probabilidade de tal crescimento ativo dos elementos da polpa é maior quanto maior a reatividade do organismo.

Pesquisa

Aos sintomas de dor latejante, como no caso de pulpite crônica simples, adicionam-se ainda alguns:

• crescimento de "carne selvagem" no dente ou em seu lugar;
• sua sangria, dor, especialmente ao comer, quando é traumatizada pelos dentes antagonistas e pela comida.

Exame

Vemos uma cavidade cariosa, preenchida em maior ou menor grau por tecido mole. A cor e consistência podem variar. Isso depende do grau de maturação do tecido. O tecido jovem será brilhantemente rosa, até vermelho, macio, semelhante ao granuloso. O tecido mais maduro, chamado de "polip de polpa", é semelhante a um tumor, pálido-rosa, denso.

Sondagem

Também varia, pela mesma razão. O tecido imaturo sangra facilmente, é doloroso. A sondagem de tecido formado não leva a sangramento, é levemente doloroso.

Percussão, palpação indolores.

1. EOD – 20-40 μA.
2. Raio-X – sem alterações.

Outra característica distintiva deste pulpite crônico é o teste térmico negativo: o dente não reage a estímulos de temperatura.

Pulpite crônico gangrenoso

Pulpite crônico gangrenoso (necrose da polpa) – é a morte das células da polpa. A causa desse resultado pode ser inflamação ou trauma.

Entrevista

Nosso paciente está incomodado com dores persistentes causadas por diversos irritantes. Ele está exausto, pois após a remoção da exposição a esses irritantes, a dor não passa ou passa lentamente. A dor é especialmente pronunciada em resposta ao calor. Dói tanto do chá quente quanto da mudança brusca de temperatura (por exemplo, entrar em seu apartamento aquecido vindo de uma rua gelada). Ele pode se lembrar de que no passado a dor era mais intensa. Alguns "sortudos" podem não ser incomodados pela dor. Ou pode haver uma reclamação diferente - um odor desagradável vindo da boca.

Os pacientes também podem estar preocupados com a mudança de cor do dente. Isso é especialmente relevante se o dente afetado estiver localizado na parte frontal. O esmalte do dente com necrose pulpar torna-se cinza. Esta reclamação pode até ser a única, se a morte da polpa ocorreu como resultado de um trauma. Perguntar sobre isso durante a consulta certamente não é desnecessário.

Exame

A olho nu, pode-se ver tanto a cor cinza do esmalte do dente quanto a profunda cavidade cariosa e uma grande comunicação com a cavidade do dente. A polpa está suja, escura, em forma de pasta, com um odor fétido. Na parte da coroa, ela pode ter se desintegrado completamente.

No caso de pulpitis devido a trauma, o dente parece intacto, apenas a cor mais escura do esmalte o denuncia. Nesse caso, a polpa parece um cordão seco, e não uma massa amorfa. Isso ocorre porque a causa de sua morte não são os microrganismos e suas toxinas, mas sim a interrupção da circulação sanguínea.

Sondagem

A polpa necrosa, e com ela morrem também as terminações nervosas. Apenas nas áreas distantes da polpa (sua entrada ou nos canais radiculares) ainda há dor e sangramento.

Essa característica da sondagem ajuda a distinguir a necrose da polpa de outras condições semelhantes. Por exemplo:

• a polpa tem uma aparência semelhante na pulpitis crônica ulcerativa. No entanto, sua sensibilidade ainda é preservada na parte coronária;
• completamente diferente é a periodontite apical crônica. Nesse dente, não resta nada da polpa, e qualquer instrumento endodôntico não causará nenhuma sensação desagradável.

1. Percurssão – já pode ser dolorosa, até o periodontite é apenas uma questão de tempo.
2. Palpação da dobra de transição – ainda indolor.
3. EOD – até 90 µA (quase completa decomposição da polpa).
4. Raio-X: possível expansão do espaço periodontal, destruição óssea na área do ápice, se a infecção já atingiu os tecidos periapicais adjacentes além da polpa.

Exacerbação de pulpitis crônica

A clínica de exacerbação de pulpitis crônica é a mesma que no estado agudo, pulpitis aguda. A exceção é a informação que o paciente pode fornecer. Sobre o fato de que o dente tem incomodado há muito tempo, já doeu antes como dói agora. Ou relatar algum fator que pode ter provocado a exacerbação do processo crônico (hipotermia ou uma obturação fotopolimerizável em um dente onde a inflamação da polpa não foi suspeitada).

Sobre os princípios de analgesia no tratamento da polpa dentária no webinar Controle do componente de dor na polpa dentária.