Endemicidade da mancha do esmalte. Fluorose

Fluorose ou manchas endêmicas do esmalte representa uma patologia sistêmica do desenvolvimento dos tecidos dentários, que ocorre devido ao excesso de ingestão de compostos de flúor no corpo, acompanhada por manchas no esmalte, que aparecem em todos os dentes de diferentes intensidades. Esta patologia é predominantemente característica para a mordida permanente. O uso do termo "manchas" é devido às manifestações clínicas típicas da lesão - manchas e pontinhos na superfície do esmalte.

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Etiologia da fluorose

A causa da fluorose foi descoberta pela primeira vez em 1931 pelo cientista americano Henry Trendley Dean. Atualmente, está cientificamente comprovado que o uso regular ou a ingestão única de curta duração de compostos contendo flúor em altas concentrações durante o desenvolvimento dos dentes tem um impacto irreversível na maturação do esmalte.

Figura 1. Opacidade do esmalte.

A água potável é a principal fonte de flúor para o corpo humano. Além da água potável, compostos de flúor são encontrados na atmosfera, em alguns alimentos (fígado, carne de carneiro, peixe marinho, ovos de galinha). Os alimentos listados acima por si só não podem causar fluorose, mas a água local que contém mais de 1 mg/l de íons de flúor é uma fonte adicional e poderosa de fluoretos.

De acordo com estudos realizados, se a água potável contém 1,0 mg/l de compostos de flúor, a prevalência de fluorose entre a população local é de cerca de 10-15%. Se a concentração de íons de flúor aumenta em mais 0,5 mg/l, a prevalência de fluorose dobra.

Os focos de fluorose são mais frequentemente encontrados ao pé das montanhas. Nas regiões onde a água potável contém uma quantidade mínima de compostos de flúor, bebidas e alimentos ricos em flúor tornaram-se amplamente populares, uma vez que o flúor é um microelemento essencial para a prevenção do desenvolvimento de cáries dentárias.

Figura 2. Coloração dos dentes.

A fluorose é frequentemente causada pela ingestão excessiva de íons de flúor, principalmente por crianças que engolem pasta de dente enriquecida com flúor, soluções fluoradas, especialmente perigoso durante a formação dos dentes (desde os 3 meses de desenvolvimento intrauterino até a idade de oito anos da criança).

Isso foi a causa de, em 1994, a OMS recomendar a redução dos limites permitidos de fluoretação artificial da água potável. Assim, nas regiões sul, a concentração máxima de flúor na água é de 0,5 mg/L, e nas regiões norte — 1,0 mg/L.

Patogênese da fluorose

Atualmente, a patogênese dessa doença ainda é pouco estudada. O início do processo de formação dos dentes envolve a colocação e o desenvolvimento subsequente dos germes dentários. Durante o processo de histogênese, ocorre a formação e diferenciação dos tecidos dentários. Os ameloblastos são responsáveis pela formação do esmalte, eles produzem uma rede tridimensional de proteína ligadora de cálcio, na qual os íons de cálcio são incorporados. Em seguida, inicia-se a formação estritamente orientada de cristais, sendo que, normalmente, três quartos dos apatitas são hidroxiapatitas.

O fluorapatita é formado como resultado do fato de que os íons hidroxila e os íons de flúor possuem raios iônicos idênticos, têm a mesma carga e também uma idêntica taxa de hidratação. Além disso, o flúor tem uma alta afinidade pela proteína matriz da matriz, integrando-se facilmente à estrutura do esmalte do germe.

Existe a opinião de que a modificação na ultraestrutura do esmalte durante a fluorose é observada contra o pano de fundo do excesso de penetração de compostos de flúor no corpo durante o desenvolvimento ativo dos tecidos dentários, como resultado do mau funcionamento dos ameloblastos e da formação de uma quantidade excessiva de fluorapatita.

Figura 3. Restauração estética em caso de fluorose.

As principais alterações morfológicas são determinadas nas estruturas superficiais do esmalte. Mesmo em casos de uma leve patologia, ao examinar um fragmento periférico do esmalte com um microscópio óptico, a fluorose aparece como uma estreita faixa calcária intermitente. Se a imagem for ampliada centenas de vezes, a microestrutura do esmalte dessa faixa calcária é enfaticamente destacada. Como resultado da resorção iniciada da substância interprismática e dos próprios prismas de esmalte, estes últimos perdem os contatos densos entre si. As fileiras de prismas de esmalte modificados são encontradas em diferentes níveis dentro do corte, o que faz com que o esmalte adquira uma estrutura típica que lembra um padrão moiré.

Durante a pesquisa de cortes de dentes em casos graves de fluorose, usando um microscópio eletrônico, é possível detectar fragmentos de destruição completa do esmalte, que se alternam com focos de estrutura amorfa, onde cristais de hidroxiapatita de vários tamanhos e formas são preservados, incluindo cristais com estrutura normal. Ao investigar o fundo de pequenas manchas (erosões), uma granulosidade grosseira é determinada. A espessura da substância principal da dentina é densa, uma zona claramente definida de hipercalcificação entre os túbulos dentinários é identificada. É característico um aumento na microdureza da dentina de cerca de 15%. As medidas diagnósticas incluem métodos principais e adicionais (incluindo avaliação de índice e coloração).

Manifestações Clínicas

Durante o exame clínico, são identificadas múltiplas manchas estáveis ou listras em várias superfícies de todos os dentes, os elementos afetados são caracterizados pela falta de limites claros, simetria de disposição, predominantemente perto da borda cortante e da superfície de mastigação. Dentro da mancha ou faixa, o esmalte perde transparência, torna-se opaco, a cor da lesão varia de amarelo a marrom, com a coloração mais intensa observada no centro da lesão. Em casos mais graves da doença, erosões pontuais são identificadas, que podem se fundir em áreas maiores. Uma combinação de erosões com manchas de diferentes fragmentos de esmalte é observada. Alterações na estrutura do esmalte são estabelecidas no esmalte, que muda sua cor para branco ou amarelo-marrom.

Se realizar a sondagem da área afetada, as erosões semelhantes a giz têm bordas minadas, e o fundo é áspero, mas denso, tingido de marrom ou amarelo pálido.

Para a fluorose, não é característica a alteração da sensibilidade da dentina, esse indicador está dentro dos limites normais. Ao tentar realizar a coloração, os focos permanecem inalterados, não são afetados pelos corantes.

Figura 4. A água potável – principal fonte de flúor.

É comum distinguir as seguintes formas clínicas de manchas endêmicas:

• listrada,
• manchada,
• semelhante a giz pontilhado,
• erosiva,
• destrutiva.

A intensidade e a severidade do fluorose estão diretamente proporcionais à concentração e quantidade de compostos de flúor que entram no corpo, bem como à duração dessa exposição.

Para avaliar o grau de severidade do dano ao esmalte no fluorose e a área de propagação do processo patológico, é utilizado o índice de Dean, que foi apresentado em 1942.

É importante realizar um diagnóstico diferencial do fluorose com as seguintes doenças:

• hipoplasia do esmalte,
• cárie inicial,
• amelogênese imperfeita hereditária.

Formas individuais de fluorose são problemáticas para diferenciar da não-endêmica pontilhada do esmalte, nessa situação é necessário verificar o conteúdo de íons de flúor na água potável local. Se pacientes de fora estão sendo examinados, é essencial coletar dados anamnésicos cuidadosamente.

Princípios da terapia

Na fluorose, o tratamento é exclusivamente sintomático, já que o dano aos dentes ocorre durante o período de desenvolvimento. O conjunto de medidas terapêuticas é determinado pelo grau do processo patológico, e a terapia inclui técnicas de correção de distúrbios de coloração e terapia de remineralização.

Princípios de prevenção

A base dos princípios de prevenção da fluorose é a eliminação da ingestão excessiva de compostos de flúor no corpo humano. O papel principal na prevenção de focos de manchas endêmicas pertence à substituição da água potável local ou à sua defluoretação (central ou individual).

Por fim, é importante notar que as medidas de prevenção de cáries com o uso de fontes adicionais de fluoretos (água mineral, comprimidos, soluções) devem ser realizadas exclusivamente sob recomendação e sob controle direto do médico.

Figura 5. Terapia de Remineralização.

Anteriormente, foram propostos métodos para prevenir a fluorose, que incluíam a ingestão de vitaminas e suplementos de cálcio, mas não há evidências convincentes da eficácia dessas medidas. Em alguns países, praticava-se a transferência de crianças durante as férias de áreas com fluorose endêmica, consumo de alimentos importados, mas esses métodos mostraram pouca eficácia, no entanto, vale ressaltar que eles ajudaram a reduzir a gravidade das lesões.

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