Tecnologia CAD/CAM para restauração de dentes da mandíbula inferior

Este caso demonstra como a tecnologia CAD/CAM foi utilizada para restaurar a função adequada e melhorar a estética dos dentes da mandíbula inferior. O plano inicial de tratamento consistia na instalação de implantes substituindo os molares inferiores direitos. No entanto, foi alterado devido à falta de espaço. O sistema de design computadorizado foi usado para a criação digital e fabricação de coroas de disilicato de lítio suportadas por implante/abutment e abutments híbridos de coroas de disilicato de lítio em uma única visita.

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O diagnóstico pré-operatório e a estratégia de planejamento ajudaram a alcançar um resultado previsível em uma única visita de uma paciente que viajou centenas de quilômetros em busca de ajuda. Antes de sua visita e tratamento, o estudo de seus registros odontológicos revelou a presença de um espaço interoclusal mínimo, portanto, foi desenvolvido o seguinte plano de tratamento: dois abutments/coroas híbridas suportadas por implantes com fixação por parafuso. Durante a digitalização, tornou-se evidente que um plano de tratamento alternativo, mais abrangente, era necessário para garantir o resultado em uma única visita. Uma equipe de três dentistas, que trabalhavam no planejamento do tratamento, outro dentista responsável pelo suporte digital do processo, e um especialista em odontologia da Patterson, responsável pelo design digital e suporte laboratorial, trabalharam juntos. A altura da mordida foi aumentada, criando o espaço necessário para a restauração do dente 22.

Revisão do caso clínico

Uma paciente de 59 anos viajou 500 quilômetros para consultar um dentista e receber o tratamento necessário. Em 2012, foi restaurada sua arcada dentária superior. A paciente foi equipada com uma prótese temporária nos implantes nº 30 e 31 (5.0 NobelReplace Select ™, Nobel Biocare, nobelbiocare.com). Considerando que a paciente morava longe, decidiu-se utilizar a digitalização e usinagem para criar restaurações nos implantes nº 30 e 31 em uma única visita.

Radiografias (figura 2) e e-mails de seu dentista habitual causaram preocupação pela falta de espaço interoclusal adequado para as restaurações definitivas. Devido ao espaço limitado, estavam planejados abutments/coroas híbridas com fixação por parafuso.

Diagnóstico

História da doença

Paciente — uma mulher somaticamente saudável de 59 anos, que em 2011 foi submetida a uma cirurgia de emergência para substituição da articulação do quadril. Ela toma regularmente levotiroxina sódica e estradiol. Tem uma doença sistêmica leve sem limitação funcional (hipotireoidismo).

Condição da cavidade oral

A paciente estava satisfeita com a condição de sua cavidade oral, tratando-se com um especialista nos últimos 4 anos. Observou-se uma pequena recessão gengival, e um histórico familiar de periodontia ruim. A paciente frequentemente tinha comida presa entre os dentes e houve incidentes de fratura dental. Ela notou que seus dentes frontais se tornaram mais curtos e se desgastaram significativamente nos últimos 5 anos. Ela frequentemente usava goma de mascar e usou uma placa noturna mais de 6 anos atrás, porque seu dentista considerava que ela tinha bruxismo. Ela estava satisfeita com seu sorriso após a restauração dos dentes superiores em 2012 e estava apenas preocupada com a tonalidade escura dos dentes inferiores e das coroas. No entanto, corrigir essa imperfeição não era sua prioridade imediata.

Diagnóstico, Avaliação de Risco e Prognóstico

Periodonto: foi observada uma reabsorção horizontal geral de menos de 3 mm, exceto nos dentes nº 14 e 15, onde alcançou 5 mm.

Risco: médio

Prognóstico: geralmente favorável

Biomecânica:

Exceto pelos dentes nº 23-26, todos os outros dentes foram tratados anteriormente. A perda de dentes, exceto pelos terceiros molares e primeiros pré-molares, foi causada por razões biomecânicas. A arcada superior foi restaurada em 2012. As restaurações dos dentes nº 18, 22 e 29 estavam defeituosas, e dos dentes nº 25 e 27 — questionáveis. Erosão do dente nº 24.

Risco: alto

Prognóstico: Ruim para os dentes nº 14, 15, 18, 22, 27 e 29. Favorável para os dentes nº 23-26.

Funcionalmente: segundo a paciente, os dentes inferiores frontais desgastaram-se nos últimos 5 anos, mas uma fotografia de 2008 mostrou mudanças mínimas. Acreditava-se que a perda de tecido nos dentes nº 23-27 foi causada por erosão e desgaste fisiológico. A restauração temporária nos implantes nº 30 e 31 era fina; informações sobre o design original e os limites da restauração estão ausentes. A paciente não relatou dificuldades ao mastigar e não tinha disfunção da articulação temporomandibular. Movimentos da ATM em plena capacidade, testes funcionais negativos.

Risco: baixo

Prognóstico: geralmente favorável

Plano de tratamento

O plano de tratamento consistiu em remover as restaurações temporárias nos implantes nº 30 e 31, e então modelar e fabricar duas restaurações. Se necessário, a altura da mordida será alterada.

Se for necessário alterar a altura da mordida, serão necessárias coroas de porcelana fresadas e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) para os implantes nº 18-20 e dentes nº 22 e 29, fabricadas usando tecnologia CAD/CAM. Para um fluxo de trabalho eficiente, os implantes nº 18-20 serão restaurados primeiro, pois completar essas restaurações levará menos tempo do que para as coroas híbridas com abutments nos implantes nº 30 e 31 com fixação por parafuso.

Sequência de tratamento

Etapa 1

O tratamento começou com a realização de fotografias pré-operatórias e exame clínico. Após a remoção da estrutura temporária inferior direita e a colocação de ScanPosts (Dentsply Sirona, sironausa.com) e ScanBodies (Dentsply Sirona), uma imagem digital de ambos os arcos dentários foi obtida e o registro da mordida foi realizado. Com o uso do design automatizado CEREC™ (Dentsply Sirona), a falta de espaço foi compensada. Foram modeladas coroas de suporte híbridas com a altura atual da mordida. Decidiu-se aumentar a área aumentando a altura da mordida, utilizando um plano de tratamento revisado. Em seguida, a construção preliminar foi parafusada de volta nos implantes nº 30 e 31 para evitar danos aos tecidos durante o tratamento.

Etapa 2

Segunda etapa na criação de coroas cimentadas com abutments em implantes para os dentes nº 18-20. As coroas existentes foram removidas, e os tecidos foram afastados com fio de retração para melhor acesso. O CEREC Omnicam (Dentsply Sirona) foi utilizado para obter imagens digitais dos quadrantes superiores e inferiores esquerdos e para registrar a oclusão.

As coroas foram fabricadas utilizando o bloco CEREC e coroas e.max, usinadas com o CEREC MC XL (Dentsply Sirona) em uma fresadora com Tecnologia CAD/CAM. As coroas usinadas foram testadas em estado não cristalizado; os contatos e a oclusão foram verificados e ajustados conforme necessário. As coroas receberam o relevo superficial necessário para corresponder às restaurações existentes, seguido pela aplicação de uma camada contínua de esmalte e cristalização no forno Programat (Ivoclar Vivadent). A sinterização de 15 minutos permite obter a correta tonalidade e aumenta significativamente a resistência à flexão da restauração para 400 MPa, o que é mais de 2,5 vezes superior em comparação com outras cerâmicas.

Após 5 minutos de resfriamento, as coroas são limpas com vapor; são ajustadas, avaliadas quanto à função e estética e cimentadas nos implantes existentes usando Premier® Implant Cement ™ (Premier, premusa.com), permitindo a reutilização. Do lado esquerdo, foi estabelecida uma oclusão correta e estável na altura correta da mordida.

Etapa 3

A Etapa 3 envolveu coroas híbridas de suporte sobre os implantes nº 30 e 31 com fixação por parafuso e uma coroa e.max no dente nº 29. A restauração temporária nos implantes nº 30 e 31 foi removida, e uma impressão foi feita para obter restaurações finais de alta qualidade. Dois ScanPosts foram inseridos nos implantes. Um ScanBody correspondente foi posicionado sobre o ScanPost.

De forma semelhante ao lado esquerdo, foram obtidas imagens digitais dos quadrantes superior e inferior direito e realizada a registro da oclusão. As restaurações E.max para os dentes nº 29-31 foram fabricadas usando a tecnologia CAD/CAM.

A oclusão foi verificada para confirmar contatos bilaterais, simultâneos e completos.

Etapa 4

A etapa final foi a substituição da coroa defeituosa no dente nº 22.

Foi realizada a avaliação final da oclusão. A oclusão estável foi confirmada usando papel de articulação fino. O paciente estava sentado em um ângulo de 45 graus. Pequenos ajustes foram feitos, e a cerâmica foi polida. Após o término do efeito do anestésico, a paciente sentiu que podia morder e mastigar adequadamente. A paciente está satisfeita com os resultados do tratamento tanto funcional quanto esteticamente.

Resultado funcional e estético

Em qualquer fase do trabalho, o dentista deve estar preparado para alterar o plano de tratamento a fim de evitar a decepção do paciente. Combinando princípios racionais de diagnóstico e planejamento de tratamento com tecnologia automatizada de produção, pode ser desenvolvido um fluxo de trabalho sistemático que garanta um resultado previsível e bem-sucedido. Neste caso, o resultado superou as expectativas tanto do paciente quanto do médico. Em uma única visita, as relações oclusais foram restauradas. Um resultado funcional e estético foi alcançado. O tratamento total levou cerca de 6 horas. Desde o tratamento, passaram-se 19 meses, e o resultado é estável.

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